Anda di halaman 1dari 2

REKAM MEDIS PASIEN

FAMILY DENTAL CARE


PRAKTEK DOKTER GIGI DAN SPESIALIS
JL. S .Parman No. 99, Kelurahan tanah Patah, Kec. Ratu Agung, Kota Bengkulu.
WA : 0823-7364-4361

No. BPJS/KIS/ASKES : ……………………………………….


Nama : ……………………………………….
Umur : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : …………………………………….…
No. HP : ……………………………………….

Tanggal Anamnesa Diagnose Therapy Keterangan

Anda mungkin juga menyukai