DAFTAR UNTUK PENGISIAN FORMULIR 1721-A2

No.Urut Daftar
Gaji

Nama Pegawai :…………………………………………………………………………………………………..

NIP :…………………………………………………………………………………………………..
Nomor e-Fin :…………………………………………………………………………………………………..
Nomor KTP :……….…………………………………………………………………………………………..
NPWP Pegawai :…………………………………………………………………………………………………..
Dinas / Puskesmas :…………………………………………………………………………………………………..
Pangkat / Gol :…………………………………………………………………………………………………...
Jabatan :…………………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………………………..
Status :…………………………………………………………………………………………………..
Email Pajak : …………………………………………………………………………………………………..
Pasword Email Pajak :…………………………………………………………………………………………………..
Pasword Efilling :…………………………………………………………………………………………………..
Jumlah Gaji 13 :…………………………………………………………………………………………………..
Jumlah Gaji 14 :…………………………………………………………………………………………………..
No HP yang Aktif :………………………………………………………………………………………………… .

DAFTAR HARTA
Keterangan
N Tahun Tahun Harga
Jenis Harta NOP Tanah dan Bangunan
O Pembuatan Perolehan Perolehan
Dan No BPKB Kendaraan

DAFTAR KEWAJIBAN HUTANG

Alamat
N Nama Pemberi Tahun
Jenis Hutang Pemberi Jumlah
O Pinjaman Pinjaman
Pinjaman

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

N Tahun Hubungan
Nama Pekerjaan Keterangan
O No KTP Keluarga