LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “B” DENGAN DIABETES MELLITUS

DIRUANG IGD RSUD PATUT PATUH PATJU

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn. B
Umur : 54 Tahun
Alamat : DSN Egok (Gerung)
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 03/10/2019
Tgl Pengkajian : Kamis, 03/10/2019
Penanggung Jawab : Tn.N Alamat : DSN Egok (Gerung)
No. Register : 726327
Dx. Medis : DM tipe II + abses pedis
B. KELUHAN UTAMA
1. Saat MRS : Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan
2. Saat pengkajian :
P : Klien mengatakan penyebab nyerinya yaitu bengkaknya kaki
kanan akibat tertusuk duri
Q : Klien mengatakan nyeri yang di rasakan seperti di tusuk-
tusuk
R : Klien mengatakan nyeri yang di rasakan di kaki kanan
S : klien mengatakan nyeri yang dirasakan tergolong nyeri
sedang dengan skala nyeri 6 dari skala 0-10
T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan sepanjang waktu

C. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Klien mengatakan mengeluh nyeri pada kaki kanannya dikarenakan
sudah tertusuk duri saat disawah yang mengakibatkan bengkak ± 1
minggu yang lalu, setelahnya mengalami demam dan kaki terasa
panas sehingga mengganggu tidur
D. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)
Klien mengatakan lingkungan rumahnya selalu dijaga kebersihanya
dan terdapat tempat pembuangan sampah yang pada umumnya dimiliki
oleh semua rumah dilingkungannya dan memiliki saluran got tapi
terbuka.
E. PEMERIKSAAN FISIK
 AIRWAY : suara napas vesikuler
 BREATHING : Klien bernafas reguler, RR: 22x/mnt
 CIRCULATION : Nadi 98 x/menit, akral hangat, suhu 37,50C,
TD : 130/90 mmHg
 DISABILITY : Ekstremitas bawah bengkak akibat tertusuk
duri
 EXPOSURE : GCS E: 4; V: 5; M: 6 (Compos mentis)
 FULL Vital Sign & Five Intervention
- Nadi : 98 x / menit
- TD : 130/90 mmHg
- Suhu : 37,50C
- RR : 22 x / menit
- Pulse Oximetri : 99 % (Normal 96-100%)
- Monitor Denyut Jantung :98 x/menit (Normal 60-100 x/menit)
- Indwelling Kateter : tidak terpasang DC
- Pemeriksaan Lab : WBC 15.84 10^3/uL (normal 3.80–
10.60)
 GIVE A COMFORT
Yang sehubungan dengan kenyamanan dan keamanan klien
Tindakannya itu dengan memberikan infus dan terapi.
 HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMEMT
- History
- head To toe
 Kepala:
 Inpeksi : bentuk kepala bulat, rambut tampak uban,
penyebaran rambut merata, tidak ada lesi/luka, tampak
bersih, tidak ada ketombe.
 Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri
tekan.
 Leher
 Infeksi: tidak ada lesi atau/luka
 Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan.
  Dada (Thorax)
 Infeksi: tampak simetris, terlihat menggunakan otot
bantu pernafasan, pergerakan dinding dada tampak
simetris.
 Palpasi: taktil fremitus kiri dan kanan teraba sama
 Perkusi: paru-paru sonor, jantung pekak
 Auskultasi: tidak terdengar suara mengi/ wheezing,
suara jantung S1 S2 tunggal dan tidak ada suara
tambahan(Ronchi).
 Abdomen
 Infeksi: tampak buncit, tidak ada lesi
 Auskultasi : bising usus 8 x/menit (Normal 5–30
x/menit)
 Perkusi : pada kuadran I terdengar pekak, pada kuadran
II terdengar timpani, pada kuadran III terdengar
timpani, pada kuadran IV terdengar timpani.
 Alat kelamin
Tidak terpasang DC
 Ekstremitas:
 atas: tidak ada lesi/ luka, pergerakan normal
 bawah: ada lesi/ luka, pergerakan abnormal

5 5

4 5
4
 INFEKSI (Back Bone)
Tidak Terdapat krepitasi, kifosis (-), lordosis(-),
skoliosis (-), deformitas (-)

F. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Klien mengatakan sebelumnya memang memiliki riwayat penyakit DM

G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan bahwa salah satu orang tuanya mempunyai riwanyat
DM
 Genogram

Keterangan
: laki- laki meninggal : garis pernikahan
: perempuan meninggal : tinggal serumah

: laki- laki : garis keturunan

: perempuan

: klien

Klien mengatakan dia adalah anak ke dua dari dua

bersaudara, dan isterinya adalah anak tunggal, mereka
memiliki empat orang anak 2 laki-laki dan 1 perempuan, dan
tinggal bersama

H. Pola Pemenuhan ADL:

 Kebutuhan Nutrisi
 Sebeum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x
sehari dengan porsi satu piring penuh dengan lauk, sayur-
sayuran dan minum 7-8 gelas 250 ml air dalam sehari
 Saat sakit : Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari
dengan porsi satu piring penuh dengan lauk, sayur-sayuran
dan minum 7-8 gelas 250 ml air dalam sehari

 Pola Eliminasi
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2 kali
dalam sehari dan BAK 4-5 x per hari warna kekuningan dan bau
khas urine.
  Saat sakit : Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2 kali
dalam sehari dan BAK 4-5 x per hari warna kekuningan dan bau
khas urine.
 Pola Istirahat tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur
mudah tidur, tidur siang mulai jam 13.30 WITA – 15.00 WITA
dan tidur malam jam 22.00 – 05.00 WITA, klien mengatakan
saat bangun tidur merasa segar dan bertenaga lagi.
 Saat sakit : Klien mengatakan sulit memulai tidur, karena
tidak nyaman dengan kaki terasa panas dan merasa lemas klien
tidur hanya 4-5 jam dan sering terbangun.
 Pola Aktivitas
 Sebelum sakit : Klien mengatakan saat dirumah klien hanya
bekerja ke sawah, klien mengatakan untuk beraktivitas
seperti berpindah, mandi, BAB dan BAK dilakukanya secara
mandiri.
 Saat sakit : klien mengatakan aktivitas terganggu semenjak
kaki bengkak, sehingga membuat susah berjalan dan lebih
banyak duduk atau tidur di dalam rumah

 Pola Kebersihan
 Sebelum sakit : Klien mengatakan saat di rumah klien mandi
2x/hari dan selalu menjaga kebersihannya.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat di rumah klien mandi
2x/hari dan selalu menjaga kebersihannya.
I. PEMERISAAN LABORATORIUM / RADIOLOGI
 Laboratorium tanggal 03/10/2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

WBC 15.84 10^3/uL 3.80 - 10.60

Lym# 1.78 x10^3/uL 1.00 – 3.70
Mon# 1.06 x10^3/uL 0.00 – 0.70
Eos# 0.13 x10^3/uL 0.00 – 0.40
Bas# 0.05 x10^3/uL 0.00 – 0.10
Neu# 12.82 x10^3/uL 1.50 – 7.00
Lym% 11.2 % 25.0 – 40.0
Mon% 6.7 % 2.0 – 8.0
Eos% 0.8 % 2.0 - 4.0
Bas% 0.3 % 0.0 - 1.0
Neu% 81.0 % 50.0 – 70.0

RBC 4.20 10^6/uL 4.40 – 5.90

HGB 12.5 g/dL 13.2 – 17.3
HCT 35.4 % 40,0 - 52,0
MCV 84.3 fL 80,0 - 100.0
MCH 29.8 Pg 26,0 - 34,0
MCHC 35.3 g/dl 32,0 - 36,0
RDW-SD 34.4 fL 37,0 - 54,0
RDW-CV 11.5 % 11,5 - 14,5

PLT 235 x10^3/uL 150 - 440

MPV 9.4 fL 7.2 - 11,1
PCT 0.22 % 0.17 – 0.35
PDW 10.4 fL 9.0 - 17.0
P-LCR 20.6 % 13.0 – 43.0

 Terapi Medis
 Infus RL 20 tpm
 Infus metronidazole
 Injeksi Ceftriaxone
 Injeksi ranitidine
 Injeksi ketorolake
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS: DM Hipertermi
 klien mengatakan
merasa demam System imun

DO: DO : Kaki terluka oleh

 K/U lemah duri
 Badan terasa
hangat proses inflamasi
tidak berjalan
TTV:
 Nadi : 98x/ menit
 TD: 130/90 mmHg Infeksi
 Suhu : 37,50C
 RR : 22x/menit
hipertermi

DS: DM NYERI
 Klien mengatakan
nyeri pada kaki System imun
akibat tertusuk duri
P : klien mengatakan Kaki terluka oleh
penyebab nyerinya duri
karena tertusuk duri
dan kakinya membekak
proses inflamasi
Q : Klien mengatakan
tidak berjalan
nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk
R : Klien mengatakan
nyeri yang dirasakan Infeksi
terasa di kaki
sebelah kanan
S : Klien mengatakan Hipertermi
nyeri yang dirasakan
nyeri sedang dengan
skalanya 6 dari skala
(0-10) Kaki mengalami
T : Klien mengatakan pembengkakan
nyeri yang dirasakan
setiap waktu
Nyeri

DO:
  Mobilisasi dibantu
keluarga
 Kaki kanan bengkak
 Pasien tampak
gelisah/cemas
 Pasien menjauhi
rangsang nyeri
 Skala nyeri 6

DS: DM Gangguan pola

tidur
 Klien mengatakan System imun
susah memulai
tidur karena kaki Kaki terluka oleh
terasa panas duri
 Sering terbangun

DO: proses inflamasi

 Pasien tampak tidak berjalan
lemas
 Pasien cemas
 Tidur 4-5 jam Infeksi
TTV
 Nadi : 98x/ menit
 TD: 130/90 mmHg Hipertermi

 Suhu : 37,50C
 RR : 22x/meni Kaki mengalami
pembengkakan
-  

Nyeri

Gangguan pola tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

2. Nyeri Akut berhubungan dengan infeksi pada kaki
3. Gangguan Pola tidur berhubungan dengan infeksi pada kaki
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan/Kriteria
Tanggal No.Dx Intervensi Rasional
Evaluasi
Kamis I Setelah diberikan 1. Manajemen hipertermia 1. Untuk membuat suhu badan
03 -10 tindakan keperawatan Observasi menjadi normal 36.5oC-37.5 oC
selama 1x 6 jam
-2019  Monitor suhu tubuh
diharapkan
Terapeutik
1.
 Sediakan lingkungan
yang dingin
 Longgarkan atau
lepaskan pakaian
 Berikan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

2. Edukasi pengukuran suhu 2. Mengetahui tindakan yang

 Identifikasi kesiapan diberikan dan dipahami
dan kemampuan
menerima informasi
  Berikan kesempatan
bertanya
 Dokumentasikan hasil
pengukuran suhu
 Jelaskan prosedur
pengukuran suhu tubuh
 Anjurkan terus
memegang bahu dan
menahan dada saat
pengukuran aksila
3. Manajemen cairan
3. Mengetahui perkembangan
 Monitor status
pasien
hidrasi
 Berikan asupan
cairan, sesuai
kebutuhan
 Berikan cairan
intravena, jika perlu

Kamis II Setelah dilakukan 1. Manajemen nyeri 1. Membantu dalam menentukan

03 -10 tindakan keperawatan
 Identifikasi skala nyeri kebutuhan manajemen nyeri
selama 1 x 6 jam
-2019  Identifikasi lokasi, 2. Membantu menentukan skala
diharapkan
karakteristik, durasi , nyeri yang dirasakan klien
3. Dengan terjalinnya
 1. frekuensi, kualitas, komunikasi yang baik membantu
intensitas nyeri klien terbuka degan
 Kontrol lingkungan yang masalahnya
memperberat nyeri 4. Membantu klien mengetahui

 Berikan Teknik faktor yang mempegaruhi

nonfarmakologis untuk nyerinya

mengurangi rasa nyeri 5. Lingkungan yang tenang

membantu membuat klien nyaman
 Fasilitasi istirahat dan
sehingga membantu menurunkan
tidur
nyeri
2. Edukasi Manajemen nyeri
6. Membantu klien menangani
3. Edukasi Teknik napas
nyeri secara mandiri
4. Latihan pernapasan
7. Analgetik dapat membantu
5. Pemantauan nyeri
menurunkan nyeri
6. Pemberian obat

Kamis III Setelah dilakukan 1. Dukung tidur

03 -10 tindakan keperawatan 2. Manajemen nyeri
selama 1x 6 jam
-2019 3. Manajemen lingkungan
diharapkan pola nafas
pasien efektif 4. Teknik relaksasi
dengan 5. Pengaturan posisi
Kriteria hasil:

1.Menunjukan jalan
napas yang paten
(klien tidak merasa
 tercekik,irama
nafas,frengkuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafasabnorma)
2.Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal
(TD,nadi,pernafasan
)
3.Tidak menggunakan
otot bantu
pernapasana
 IMPLEMENTASI

No.Dx Tanggal/jam Implementasi Paraf

I Kamis 03 1. Monitor suhu tubuh
-10 -2019 2. Sediakan lingkungan yang dingin
23.30 wita 3. Anjurkan pasien tirah baring
4. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
5. Edukasi pengukuran suhu

II Kamis 03 1. Manajemen nyeri

-10 -2019 2. Edukasi teknik napas
23.30 wita 3. Pemberian obat

III Kamis 03 1. Manajemen nyeri

-10 -2019 2. Manajemen lingkungan
3. Dukung tidur
23.30 wita
 EVALUASI

Tanggal/ja No.Dx
Evaluasi TTD
m
Jumat 04 I S :
-10 -2019  pasien mengatakan merasa mendingan
DO: O :
00.30 wita
 KU lemah

TTV
 TD:120/90 mmHg
 N: 98x menit
 RR:22x menit
 S: 36,5 c
A :
 Masalah teratasi

P P : intervensi Dihentikan
II S :
P : Klien mengatakan penyebab nyerinya yaitu
bengkaknya kaki kanan akibat tertusuk duri
sedikit berkurang
Q : Klien mengatakan nyeri yang di rasakan seperti
di tusuk-tusuk
R : Klien mengatakan nyeri yang di rasakan di
kaki kanan
S : klien mengatakan nyeri yang dirasakan
 tergolong nyeri sedang dengan skala nyeri 4 dari
skala 0-10
T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan
sepanjang waktu

O:
 Pasien terlihat lebih tenang
 Terpasang infuse
TTV
 TD:120/90 mmHg
 N: 98x menit
 RR:22x menit
 S: 36,5 c

A: Masalah teratasi sebagian

P: pindah ruangan lanjutkan intervensi

III S:

 Pasien mengatakan masih sulit tidur

O:
 KU lemah
TTV
 TD:120/90 mmHg
 N: 98x menit
 RR:22x menit
 S: 36,5 c
A:
 masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Manajemen nyeri
 Manajemen lingkungan
 Dukung tidur
 DISCHARGE PLANNING

□ Nama/Initial : “Tn.B”
□ Umur : 54 tahun
□ Alamat : DSN. Egok
□ Tanggal MRS : 03/10/2019
□ Tgl Pengkajian : 03/10/20199
□ No. Registrasi : 726327
□ Dx. Medis : DM tipe II + Abses Pedis

Subyektif :
P : Klien mengatakan penyebab nyerinya yaitu bengkaknya kaki
kanan akibat tertusuk duri sedikit berkurang
Q : Klien mengatakan nyeri yang di rasakan seperti di tusuk-
tusuk
R : Klien mengatakan nyeri yang di rasakan di kaki kanan
S : klien mengatakan nyeri yang dirasakan tergolong nyeri
sedang dengan skala nyeri 4 dari skala 0-10
T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan sepanjang
waktuatakan lemas dan mudah lelah

Obyektif :
 Keadaan umum lemah.
 Terpasang infuse RL 20 tpm
 TD:120/90 mmHg
 N: 98x menit
 RR:22x menit
 S: 36,5 c

Assesment :
 Masalah belum teratasi.
Planning :
 Lanjutkan intervensi.
Intervention :
 Manajemen nyeri
 Edukasi teknik napas
 Pemberian obat
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan nyeri di kaki sedikit ber kurang
O : Kondisi pasien tampak tenang, terpasang infuse, keadaan
umum lemah.
Keterangan : Pindah Ruangan / Rujuk / Meninggal dunia
Apabila Pindah Ruangan / Rujuk : Catatan Penting,
Meliputi : Tindakan yamg telah dilakukan, tindakan
yang belum dilakukan, Hal yang perlu diperhatikan,
& Kewaspadaan

Ttd,

_____________________________
Nama Petugas/Ka. Tim (Mahasiswa)
 REPORTASE TRIAGE

Nama : Tn” I”
Umur : 80 tahhun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Keadaan Saat MRS (First Triage): klien datang ke IGD pada tangggal
18 Juni 2019 dengan keluhan sesak napas, pasien mudah lelah saat
bergerak dan beraktivitas pasien sebelumnya memiliki riwayat
penyakit jantung

• Airway
Jalan Napas : Patent □ Ada sumbatan
Jenis: □ Lidah Jatuh Kebelakang
□ Sekret
□ Benda Asing
Suata Nafas: □ Gurling
Stridor
□ Snoring
• Breathing
Fungsi Nafas : Spontan Tidak Spontan
Ekspansi dada Maksimal Tidak Maksimal
Pergerakan Dada Simetris Tidak Simetris

Ronchi : - / +
Wheezing : - / +
Respirasi Rate : 16-28 x/mnt < 16x/mnt
> 28 x/mnt: 24 x/mnt

Apneu
Dispneu
Takipneu
Bradipneu
• Circulation
Nadi : □ Normal : 87 x/mnt Tidak Normal :
Takikardia

Bradikardia

TD : Normal :- mmHg Tidak Normal : 140/90 mmHg

Hipertensi
Hipotensi

Akral : Hangat Dingin

Perdarahan Ringan
Sedang
Berat

Keterangan Lain :
Fraktur :tidak ada

Kesadaran : composmettis (CM)

GCS : E : 4 V : 5 M : 6 =15

Lainnya : -
 KATEGORI :
EMERGENCY
URGENT
AMBULATORY
DIED

Kesimpulan : P1 / P2 / P3 / P0

Petugas TRIAGE
Observer : 1 Baiq manhidayanti
Observer : 2 Dwi wulandari