B.

ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
a. IDENTITAS
Nama/Initial : Ny.M
Umur : 61 Tahun
Alamat : Cakranegara, mataram NTB
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal MRS : 26 Maret 2019
Tgl Pengkajian : 26 Maret 2019
Penanggung Jawab : Tn. F
No. Register : 207878
Dx. Medis : DHF
b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS :
Keluarga mengatakan pasien demam tinggi dan keringat dingin
terutama pada malam hari selama 7 hari
saat DIKAJI :
keluarga mengatakan pasien masih demam dan berkeringa dingin
dan keringan banyak TD : 90/70 mmhg, S : 38,8’c, RR : 19x/m,
N : 100x/m serta nyeri kepala dan lemas
 P : klien mengatakan nyeri kepala karena tekanan darah
rendah
 Q : klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk benda tumpul
 R : klien mengatakan nyeri yang dirasakan di kepala
 S : klien mengatakan skala nyeri yang diarasakan 6
(0-10) atau sekala nyeri sedang
 T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang
timbul
c. RIWAYAT PENYAKIT
Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawata karena
hupertensi
d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)
Tidak ada
e. PEMERIKSAAN FISIK
 B1 (BREATING) : gerakan dada simetris, tipe pernafasan
normal,tidak ada suara napas tambahan, fungsi nafas
spontan, ekspansi dada maksimal, akral hangat, RR :
19x/m, N : 100x/m
 B2 (BLOOD) : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah
vasokonstriksi, dan CRT <2 detik, Terpasang IV line dan
telah diberikan cairan RL 3 botol, TD: 90/70 mmHg, S :
38,8’c,RR:19x/menit, N : 100X/menit, akralnya hangat.
 B3 (BRAIN) : Kesadaran komposmentis, dan kesadaran
eyes (4), verbal (5), motoric (6) total : 15
 B4 (BLADDER) : Produksi urin menurun atau normal.
warna urine kuning tanpa ada darah, tidak terpasang DC.
 B5 (BOWEL) : Jarang BAB, kalau BAB hanya sedikit
dengan warna kuning campur hijau, perut lunak,Kulit tidak
pucat, tidak ada cyanosis, banyak keringat,suhu kulit
meningkat,kemerahan dan jam makan terakhir pukul 10.30
wita
 B6 (BONE) :kelemahan, tidak ada kelainan kongenital,
banyak keringat, suhu kulit meningkat, permukaan kulit
baik, tekstur baik, rambut tipis dan bersih, tidak botak,
perubahan warna  kulit ada, warna rambut  hitam dan
putih, odema tidak ada, kekuatan otot 5/5 tidak ada
fraktur, dislokasi maupun kelainan tulang.

f. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat karena
tekanan darah tinggi
 g. GENOGRAM

Keterangan :

: perempuan Pasien merupakan anak ke-5 dari 8

bersaudara, pasien tinggal
: Laki-laki
bersama suami, anak pertamanya,
× : meninggal dan cucu-cucunya.

: klien/pasien

: garis keturunan

: garis pekawinan

: tinggal serumah
h. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1) Pemeriksaan Darah (Hematologi Lengkap)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

1. Haemoglobine 1. 16.3 g/dL 12.3-15.3
2. eritrosit 2. 5.59 10’6/uL 4.10-5.90
3. hematokrit 3. 42.3% 35.0-47.0
4. MCV 4. 75.7 fL 80.o-96.0
5. MCH 5. 29.2 pg 26.0-32
6. MCHC  6. 38.5 g/dL 32.0-36.0
KIMIA DARAH
1. SGPT 87 U/L 10-28
2. SGOT 123 U/L 9-36
3. Glukosa 127 mg/dL 80-120
sewaktu

Hasil foto pemeriksaan :

 2) Terapi medis :
 RL 20 tpm
 Ranitidin 1AL/IV
 Ondansentron 1AL/IV

II. ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Faktor presipitasi Nyeri akut

P : klien mengatakan
nyeri kepala karen Nyeri kepala
tekanan darah rendah
Q : klien mengatakan Gelisah
nyeri yang dirasakan
seperti dipukul benda Nadi meningkat
tumpul
R : klien mengatakan Nyeri Akut
nyeri berada pada
daerah kepala
S : klien mengatakan
skala nyeri yang
dirasakan 6 (0-10)
skala nyeri sedang
T : klien mengatakan
nyeri yang dirasakan
hilang timbul
DO :
 Klien tampak
gelisah
 Klien tampak lemas
 Nadi meningkat
 Nafsu makan
 berkurang
TTV :
 TD : 90/70 Mmhg
 S : 38.8’C
 RR: 19x/m
 N : 100x/m
DS: Suhu badan tinggi Hipertermi
 Keluarga mengatakan
pasien masih demam Demam

 Keluarga pasien
mengatakan pasien Akral hangat

berkeringat dingin
dan banyak Berkeringat dingin

mengeluarkan
keringat
DO: Hipertermi

 Suhu badan pasien

tinggi
 Pasien tampak lemas
 Akral hangat
TTV :
 TD : 90/70 Mmhg
 S : 38.8’C
 RR: 19x/m
 N : 100x/m

DS: Suhu badan tinggi Kekurangan

 Keluarga mengatakan volume cairan
pasien berkeringat Demam
lebih sampai baju
basah Akral hangat

 Klien mengatakan
pasien masih demam Berkeringat dingin

DO :
 Klien tampak lemas
Brkeringat berlebih
 Mukosa bibir kering
 Mata cekung
Mukosa bibir kering,
 Akral hangat mata cekung
 Baju tampak basah
 Pasien berkeringat Kekurangan volume cairan
berlebih
TTV :
 TD : 90/70 Mmhg
 S : 38.8’C
 RR: 19x/m
 N : 100x/m
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. DIAGNOSA KEPERAWATAN Paraf

Dx
26 Maret 2019 1. Nyeri akut b.d cidera biologis
Pukul 14.30
Wita

26 Maret 2019 2. Hipertermi b.d proses infeksi

Pukul 14.30 virus dangue
Wita

26 Maret 2019 3. Kekurangan volume cairan b.d

Pukul 14.30 pindahnya cairan intravaskuler
Wita ke ektravaskuler
IV. INTERVENSI

TANGGAL NO.D TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL

X KRITERIA
EVALUASI
26 Maret 1 Setelah 1) Kolaborasi 1) Untuk
2019 dilakukan pemberian obat mengurangi
tindakan analgetik nyeri atau
keperawatan 1x8 2) Lakukan untuk
jam diharapkan pengkajian nyeri proses
nyeri berkurang termasuk lokasi, penyembuha
dengan KH : karakteristik, n
 Mampu durasi, 2) Untuk
mengontrol frekuensi,dan mengetahui
nyeri (tahu kualitas tingkat
penyebab 3) Pantau TTV nyeri
nyeri) 4) Ajarkan tekhnik 3) Untuk

 Mampu relaksasi nafas mengetahui

mengenali dalam perkembang

nyeri (skala, an pasien

intensitas, 4) Untuk

frekuensi, mengalihka

dan tanda n

nyeri) perhatian
pasien
 Menyatakan
dari rasa
rasa nyaman
nyeri
setelah nyeri
berkurang
 TTV dalam
batas normal
26 Maret 2 Setelah 1) Monitor suhu 1) Untuk
2019 dilakukan tubuh tiap 2 jam mengetahui
tindakan 2) Monitor TD, Nadi tingkat
keperawatan 1x8 dan RR perkembang
jam diharapkan 3) Kolaborasi an pasien
suhu tubuh dalam pemberian cairan 2) Untuk
batas normal intravena mengetahui
dengan KH: tingkat
 Suhu tubuh perkembang
dalam rentang an pasien
normal 3) Untuk

 Nadi dan RR membantu

dalam rentang memnuhi

normal cairan
yang
 Tidak ada
hilang
perubahan
akibat
warna kulit
demam
dan tidak ada
pusing

26 Maret 3 Setelah 1) Beri klien 1) Untuk

2019 dilakukan nutrisi sedikit memberikan
tindakan 1x8 jam tapi sering tenaga
diharapkan 2) Monitor vital pada
cairan dapat sign pasien dan
terpenuhi dengan 3) Kolaborasi memenuhi
KH: pemberian cairan asupan
 Mempertahanka IV nutrisi
nurine output 2) Untuk
sesuai dengan mengetahui
usia dan BB perkembang

 TTV dalam an pasien

batas normal 3) Untuk

memnuhi
 Tidak ada
cairan
tanda-tanda
pasien
dehidrasi,
elastis
turgor kulit
baik,
membrane
mukosa
lembab, tidak
ada rasa haus
yang berlebih

V. IMPLEMENTASI
NO TANGGAL/ IMPLEMENTASI PARAF
JAM
1. 26 Maret 1) melakukan pengkajian nyeri
2019 termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,dan kualitas
2) memantau TTV
3) Kolaborasi pemberian obat
analgetik
4) Mengajarkan tekhnik relaksasi
napas dalam

2. 26 Maret 1) Monitor suhu tubuh tiap 2 jam

2019 2) Monitor TD, Nadi dan RR
3) Kolaborasi pemberian cairan
intravena

3 26 Maret 1) Beri klien nutrisi sedikit tapi

2019 sering
2) Monitor vital sign
3) Kolaborasi pemberian cairan IV

VI. EVALUASI

TANGGAL/ NO EVALUASI TTD

 JAM
26 Maret 1 S:
2019 P : klien mengatakan nyeri kepala
karen tekanan darah rendah
Q : klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti dipukul benda
tumpul
R : klien mengatakan nyeri berada
pada daerah kepala
S : klien mengatakan skala nyeri
yang dirasakan 5 (0-10) skala nyeri
sedang
T : klien mengatakan nyeri yang
dirasakan hilang timbul
O :
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak lemas
 Nadi meningkat
 Nafsu makan berkurang
TTV :
 TD : 110/80 Mmhg
 S : 38.5’C
 RR: 19x/m
N : 88x/m
A :
Masalah teratasi sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan dari 1-4

16 Maret 2 S:
2019  Keluarga mengatakan pasien masih
demam
 Keluarga pasien mengatakan pasien
 berkeringat dingin dan banyak
mengeluarkan keringat
O:
 Suhu badan pasien tinggi
 Pasien tampak lemas
 Akral hangat
TTV :
 TD : 110/80 Mmhg
 S : 38.8’C
 RR: 19x/m
 N : 88x/m
A :
Masalah teratasi sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan 1-3

26 Maret 3 S:
2019  Keluarga mengatakan pasien
berkeringat lebih sampai baju
basah
 Klien mengatakan pasien masih
 demam
O :
 Klien tampak lemas
 Mukosa bibir kering
 Mata cekung
 Akral hangat
 Baju tampak basah
 Pasien berkeringat berlebih
TTV :
 TD : 110/80 Mmhg
 S : 38.8’C
 RR: 19x/m
 N : 88x/m
A :
Masalah teratasi sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan dari 1-3
 BAB III

LAPORAN KASUS

A. REPORTASE TRIAGE
Nama : Ny.M
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Keadaan Saat MRS (First Triage)
Klien mengatakan demam sangat tinggi selama 7 hari terutama pada
malam hari dan berkeringat dingin.

Airway
Jalan Napas : Patent
Breathing
Fungsi Napas : Spontan
Ekspansi Dada : Maksimal
Pergerakan Dada : Simetris
Respirasi Rate : 19x/menit
Circulation
Nadi : Tidak Normal :100x/menit (Takikardi)
TD : (90/70 mmHg)
Akral : Hangat

KATEGORI : URGENT

KESIMPULAN : P2

Petugas TRIAGE

Observer 1……………………………………………… ………………………….

Observer 2……………………………………………… ………………………….

C.DISCHARGE PLANNING

Nama : Ny.M

Umur : 61 tahun
Alamat : Cakranegara, Mataram NTB
Tanggal MRS : 26 Maret 2019
Tgl Pengkajian : 26 Maret 2019
No.Registrasi : 207878
Dx.Medis : DHF
Subyektif :
 keluarga mengatakan pasien masih demam, serta nyeri kepala
 P: klien mengatakan nyeri kepala karena tekanan darah rendah
 Q : klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk
benda tumpul
 R : klien mengatakan nyeri yang dirasakan di kepala
 S : klien mengatakan skala nyeri yang diarasakan 5 (0-10)
atau sekala nyeri sedang
 T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul

Obyektif : Pasien lemas, akral hangat, berkeringat dingin,

mukosa bibir kering, mata cekung, keringat berlebih, berkeringat
dingin, suhu badan tinggi, TD : 110/80 mmhg, S : 38,5’c, RR : 19x/m, N
: 88x/m

Planning :

1. Minum yang cukup, diselingi minum sari-sari buah, dan ukur jumlah
cairan yang keluar dan yang diminum

2. Upayakan untuk makan dan istirahat yang cukup

3. Untuk perlindungan gunakanlah obat anti nyamuk

Keterangan : Pindah Ruangan Ttd

Nama Petugas