PEMERINTAH PROPINSI RIAU

YAYASAN PERGURUAN PEMBANGUNAN BAGAN BATU

SMA S PEMBANGUNAN
TERAKREDITASI A
SK. No. 747/BAN-SM/SK/2019 Tanggal 09 September 2019

Jl. Imam Bonjol Bagan Batu, Kec. Bagan Sinembah, Kab. Rokan Hilir, Riau, Telp. 0765-551201, Kode Pos: 28992

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI MURID

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orangtua / Wali Murid : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Nama Murid (nama lengkap) : ................................................................................................

NIS : ................................................................................................

Kelas : ................................................................................................

Sekolah : ................................................................................................

Sesuai dengan ketentuan Pemerintah, SKB 4 Menteri (Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Kesehatan,
Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri RI Tahun 2020), daerah yang berstatus Zona Hijau pada masa
Pandemi covid-19 dan mendapat izin dari Pemerintah Daerah dalam hal ini adalah Bupati Rokan Hilir,
lembaga/satuan Pendidikan di Kabupaten Rokan Hilir khususnya di wilayah Kecamatan bagan sinembah
dibolehkan untuk melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Tahun Pelajaran 2020/2021. Hal tersebut
sesuai dengan arahan Tim Gugus Tugas Percepatan Penanggulangan covid-19 Pusat dengan memperhatikan dan
mematuhi Protokol Kesehatan di era New Normal ini.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami dari pihak lembaga pendidikan juga perlu mendapatkan pernyataan
dari orangtua/wali murid, apakah Bapak/Ibu orangtua/wali murid mengizinkan/tidak mengizinkan
anaknya/peserta didik yang bersekolah di Sma S Pembangunan tersebut untuk melaksanakan Pembelajaran Tatap
Muka terhitung mulai tanggal 18 januari 2021.

Lingkarilah pilihan di bawah ini:

1. Mengizinkan
2. Tidak Mengizinkan

Jika saya memilih nomor 1 (mengizinkan), dan andai terjadi sesuatu yang tidak diingini dalam pelaksanaan PTM
yang berhubungan dengan covid-19, saya tidak akan mempersalahkan dan menuntut pihak
sekolah/lembaga/satuan pendidikan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bagan Batu, ........., ........................ 2021

Kepala Sekolah Orangtua / Wali Murid

Materai
6000

__________________________ _________________________