FORMULIR PESERTA

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU TK

DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN ROKAN HILIR
TAHUN 2014
DATA PRIBADI
1 No .KTP / NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Tempat/Tanggal Lahir :
4 Jenis Kelamin : L / P
5 NPWP :
6 Alamat Rumah :
7 Nomor Hp :
8 Email :
DATA INSTANSI INDUK
1 Nama Instansi Sekolah Induk :
2 Status :
3 NSS :
4 NPSN :
5 Jumlah Rombel :
6 Jumlah Murid / Kelas :
7 jumlah Guru :
8 Alamat :
9 Kecamatan :
DATA PENGEMBANGAN PROFESI / KARIR
1 NUPTK :
2 Status Pegawai :
3 Status guru :
4 NIP :
5 TMT PMS :
6 Gol / Ruang : TMT Gol.
7 Masa Kerja : Tahun Bulan (Sesuai yang tertera pada SK pangkat/KGB terakhir )
8 Gaji Pokok : RP
9 Status INPASSING guru Bukan PNS :
10 No.SK INPASSING/Tgl SK INPASSING : Sudah / BELUM, GOL
11 Ijaza Akhir / Jurusan :
12 Tahun Lulus / Lembaga Pendidikan :
13 Jabatan :
14 A. Mata Pelajaran Yang di Ampu/ Beban Kerja Instensi Induk
a……………………………… : Jam , SK beban tugas Nomor:
b……………………………. : jam
A.Mata pelajaran yang di ampu / beban kerja Instensi Lain
a……………………………………….. : jam , SK bebesn tugas Nomor:
b……………………………………… jam
15 Tugas Tambahan :
16 Jenis Pengawas :
17 Beban Kerja Pengawas : Sekolah Binaan , SK Beban tugas Nomor:
DATA SERTIFIKASI PENDIDIK
1 Nomor Peserta :
2 NRG :
3 Bidang Studi Sertifikasi :
4 Peruruan Tinggi Penyelenggara :
5 No. Sertifikat / Tanggal Sertifikat :
DATA BANK
1 Nama di Rekening :
2 No.Rekening :
3 Nama Bank :
4 Cabang Bank :

Bahwa data tersebut di atas adalah benar ,Da jika data yang saya berikan ini tidak benar,maka
saya bersedia menerima sanksi / efek negatif,sesuai dengan peraturan yang berlaku

Mengetahui Bagansiapiapi 2014

Kepala saya yang bertanda tangan

materai
6,000