1. Nama : Tn.

Saeni

Umur : 55 Tahun (31-12-1955)

No. RM : 180414

KU : BAB berdarah

S = dialami sejak 1 hari yang lalu, BAB berdarah warna merah segar. Keluhan disertai keluar benjolan
dari lubang anus dan tidak dapat didorong kembali. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-). Demam (+)
selama 10 hari, disertai batuk >3 bulan, berlendir warna putih. Riwayat batuk darah (-). Riwayat sesak
(-). BAK (+) lancar. Riwayat keluhan sama (-) riwayat penyakit lainnya (-), riwayat operasi (-). Riwayat
pengobatan sekarang (-).

O= Keadaan umum lemah/sakit sedang/composmentis

TD : 110/80 mmHg

N: 108x/i

P: 24x/i

S: 38oc

Konjungtiva : anemis (-), ikterik (-)

Thorax : BP vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan epigastrium (-), Massa (-),
asites (-)

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Rectal Toucher : terlihat massa lunak tidak nyeri, tidak dapat didorong masuk, mukosa licin, sfingter
mencekik, ampulla kosong.

RDT SARS Cov-19 : Nonreaktif

A= Hemoroid Interna Grade IV + Pneumonia

P=

- IVFD NaCl 20 tetes/menit

- Asam traneksamat 1 amp/8 jam/IV
- Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
 - Moxifloxacin 400 mg/24 jam/drips
- Ambroxol 3x30 mg
- Sistenol 3x1 mg
- Dexamethasone 3x0,5 mg
- Foto thorax AP

2. Nama : Ny. Nurmalisa

Umur : 20 Tahun (01-04-2000)

No. RM : 180581

KU : nyeri kepala

S = dialami sejak ± 3 jam yg lalu post kll terjatuh dari sepeda motor dan kepala terbentur aspal.
Keluhan disertai pusing, mual (+), muntah (+) frekuensi 4x berisi air dan makanan. BAK lancar, BAB
Biasa. Riwayat pingsan (-), Riwayat Pengobatan: (-).

O= Keadaan umum lemah/sakit sedang/composmentis GCS E4M6V5

TD : 110/70 mmHg

N: 77x/i

P: 24x/i

S: 36,7oc

Konjungtiva : anemis (-), ikterik (-)

Thorax : BP vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan epigastrium (-),

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Status lokalis : tampak luka lecet pada regio buccal ukuran 2 cmx2cm, perdarahan (-)

A= Traumatic Brain Injury GCS 15 + Vulnus Excoriatum + Vomitting pro evaluasi

P=
 - Head up 20-30o
- IVFD NaCl 20 tetes/menit
- Ondansetron 1 amp/8 jam/IV
- Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Ketorolac 30 mg/8 jam/IV

3. Nama : Tn. Ahmad Rusyaidi

Umur : 53 Tahun

No. RM : 131350

KU : kesadaran menurun

S = dialami sejak 3 jam yang lalu. Awalnya pasien mengeluha mual dan muntah tiap akan makan.
Keluhan disertai nyeri ulu hati dialami sejak 1 minggu terakhir. Demam (-), riwayat demam (-), batuk (-),
sesak (-), BAK lancar, BAB biasa. Pasien riwayat dirawat di RSUD dengan DM tipe 2 + gangguan ginjal +
stroke. RIwayat DM tipe 2 sejak lama, tidak berobat teratur.

O= KU lemah/sakit berat/ GCS 10 (E4M3V3)

TD : 70/40 mmHg

N: 60x/i

P: 24x/i

S: 37,1oC

SpO2 : 98%

Konjungtiva : anemis (+/+), ikterik (-/-)

Thorax : BP vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal.

Ekstremitas : akral hangat, edema pretibial (+/+)

Laboratorium
- RBC : 3,01 juta

- Hb : 4,9

- WBC : 8.000

- PLT : 187.000

- GDS : 112 mg/dl

- Ureum : 160

- Creatinin : 4,47

A= Kesadaran menurun ec. Ensefalopati Uremikum

P=

- IVFD NaCl 0,9% 250 cc habis dalam 20 menit, maintenance NaCl 0,9% 20 tetes/menit
- Kidmin 1 bag/24 jam/drips
- Edukasi rujuk untuk Hemodialisa

4. Nama : Ny. Salma

Umur : 49 Tahun (1-1-1971)

No. RM : 180618

KU : nyeri ulu hati

S = dialami sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai muntah berisi darah sejak 1 hari yang lalu. Demam (-)
batuk (-), sesak (-). BAK (+) lancar. BAB biasa. Riwayat BAB warna hitam 1 minggu yang lalu. Riwayat
keluhan sama (-) riwayat penyakit lainnya (-), riwayat operasi (-). Riwayat pengobatan sekarang (-).
Pasien mengeluh sering nyeri punggung dan mengonsumsi obat yang dibeli di warung.

O= Keadaan umum lemah/sakit sedang/composmentis

TD : 160/90 mmHg

N: 90x/i
P: 20x/i

S: 37,8oc

Konjungtiva : anemis (+/+), ikterik (-/-)

Thorax : BP vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan epigastrium (+), Massa (-),
asites (-)

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Laboratorium

- RBC : 4,5 juta

- Hb : 7,8

- WBC : 6.500

- PLT : 157.000

A= GIT Bleeding ec. Gastropati NSAID

P=

- IVFD NaCl 20 tetes/menit

- Asam traneksamat 1 amp/8 jam/IV
- Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
- Ondansetron 1 amp/8 jam/IV
- Captopril 25 mg/12 jam/oral
- Transfuse PRC 2 bag

5. Nama : Ny. Hapasia

Umur : 75 Tahun (31-12-1945)

No. RM : 134606

KU : BAB hitam
S = dialami sejak 1 hari yang lalu. Keluhan disertai nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu. Demam (-), batuk
(-), sesak (-). Mual (-), Muntah (-). BAK (+) lancar. BAB biasa. Pasien riwayat Hipertensi dan Diabetes
Mellitus sejak lama namun tidak berobat teratur.

O= Keadaan umum lemah/sakit sedang/composmentis

TD : 140/80 mmHg

N: 88x/i

P: 24x/i

S: 36,4oC

Konjungtiva : anemis (+/+), ikterik (-/-)

Thorax : BP vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan epigastrium (+), Massa (-),
asites (-)

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Laboratorium

- RBC : 3,5 juta

- Hb : 5,2

- WBC : 7.500

- PLT : 168.000

A= Melena + HT grade 1 + DM Tipe 2

P=

- IVFD NaCl 20 tetes/menit

- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
- Amlodipine 10 mg, 0-0-1
- Novorapid 6-6-6
- Levemir 0-0-6
 - Transfuse PRC 2 bag

6. Nama : Ramli

Umur : 40 tahun

No. RM : 180703

S=

KU: sesak
AT: Dialami sejak ± 1 minggu yang lalu memberat 1 hari terakhir, dirasakan hilang timbul. Keluhan
disertai batuk kurang lebih 5 minggu terakhir disertai lender. Riwayat batuk disertai darah disangkal.
Demam (-) riwayat demam (+) disertai keringat di malam hari. Mual (-), Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) BAK
lancar, BAB Biasa. Riwayat penurunan berat badan (+), riwayat DM (-), riwayat HT (-). Pasien telah
mengonsumsi OAT dari puskesmas selama 1 hari.

O=

KU: lemah/sakit sedang/composmentis

TD : 130/90 mmHg

N: 117/i

P: 30/i

S: 36,7oC

SpO2: 80%

Konjungtiva : anemis (+/+), ikterik (-/-)

Thorax : perkusi redup pada paru kanan setinggi ICS V. BP vesikuler. BP menurun terutama pada paru
kanan. Ronkhi +/+, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : Datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal.

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

A= Dispneu ec Suspek Efusi Pleura + TB Paru on Treatment

P=

- IVFD RL 14 tetes/menit
- Meropenem 1 gram/8 jam/IV
- Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
- Dexamethasone 5 mg/8 jam/IV
- OAT lanjut
- Foto Thorax
- Periksa DR, elektrolit

7. Nama : Bora

Umur : 89 Tahun

No. RM : 180705

S=

KU: luka pada daerah punggung

AT: Dialami sejak ± 2 minggu terakhir. Awalnya luka berupa bisul kemudian pecah dan membesar
disertai nanah. Nyeri (+). Demam (-) riwayat demam (+) sejak 10 hari yang lalu, Mual (-), Muntah (-) BAK
lancar, BAB Biasa. Riwayat Pengobatan (-)

O=

KU : lemah/ sakit sedang/GCS E4M6V5

TD : 100/60 mmhg

N: 80x/i

P: 18x/i

S: 36,5oc

Konjungtiva : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thorax : BP vesikuler. Ronkhi -/-, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : Datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal.

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Status lokalis regio truncus posterior : tampak ulkus P : 5 cm, l : 4 cm, kedalaman : 0.5 cm, pus (+), darah
(-), nyeri (+)

GDS : 123 mg/dl

A= Ulkus region truncus posterior

P=

- rawat luka

- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

- Amikacin 500 mg/12 jam/IV

- Cetapain 1 gram/8 jam/drips

- Rencana debridement luka

8. Nama : Jamil

Umur : 16 Tahun

No. RM : 180704

S=

KU: luka robek pada kepala

AT: Dialami sejak ± 20 menit yg lalu SMRS, post kecelakaan lalu lintas, kepala terbentur aspal. Nyeri
kepala (+). Riwayat pingsan (-). Demam (-).,Mual (-), Muntah (-) BAK lancar, BAB Biasa. Riwayat
Pengobatan: (-)

O=

KU baik/GCS E4M6V5

TD : 110/70 mmhg

N: 90x/i
P: 20x/i

S: 36,6oc

Pupil : bulat, isokor, d : 1.5 mm D et S, RCL/RCTL +/+

Skull regio parietal dextra: deformitas (-), nyeri tekan (+), tampak luka terbuka dengan kedua ujung
tumpul, tepi luka tidak beraturan, p : 2 cm, l : 0.5 cm, kedalaman : 0.5 cm, dasar otot, bersih. Edem
sekitar luka (+).

A= Vulnus laseratum regio Parietal

P=

- Hecting luka

- Asam mafenamat 3x500 tab

- Amoxicillin 3 x 500 tab

- Dexametason 3 x 0.5 mg

9. Nama : Annisa Nurfadilla

Umur : 18 Tahun

No. RM : 174996

S=

KU: sesak

AT: Dialami sejak ± 30 menit yang lalu dialami secara tiba-tiba. Demam (-) riwayat demam (-) Batuk (-)
nyeri dada (-) Mual (-), Muntah (-) BAK lancar, BAB Biasa. Pasien mengaku susah untuk memulai tidur di
malam hari. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+). Riwayat Pengobatan (-). Pasien sering
mengalami keluhan yang sama terutama jika sedang ujian sekolah.

O=

KU : baik/ sakit sedang/GCS E4M6V5

TD : 110/70 mmhg

N: 84x/i

P: 28x/i

S: 36,5oc

Konjungtiva : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thorax : BP vesikuler. Ronkhi -/-, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : Datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal.

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

EKG : sinus ritme, HR 80 bpm, normoaxis, complex QRS normal.

A= Gangguan cemas

P=

- Alprazolam 1x0,5 mg

10. Nama : Tn. Nasir

Umur : 66 tahun

No. RM : 180800

BB : 70 kg

S=

KU: Lemah separuh badan sebelah kanan

AT: Dialami sejak ± 3 jam yg lalu, bersifat mendadak saat pasien sedang bekerja. Keluhan disertai bicara
pelo. Demam (-), riwayat demam (-). Nyeri kepala (-), Batuk (-), Sesak (-), NUH (-) Mual (-), Muntah (+)
frekuensi 3x. BAK lancar, BAB Biasa. Riwayat Keluhan yang sama (-), Riwayat HT (+) tidak berobat
teratur, DM (-), riwayat stroke (-), penyakit jantung (-), operasi (-). Riwayat Pengobatan sekarang (-)

O=
TD : 150/90 mmhg

N: 96x/i

P: 20x/i

S: 37,0oc

Conjunctiva: Anemis -/-, ikterik -/-

Thorax : BN vesikuler, Rh -/- wh -/-

Abdomen: datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) normal, Nyeri tekan (-)

Status neurologis

- GCS E4M6V5
- FKL : Afasia (-)
- Nn. Cranialis : Parese N. VII + NXII dextra tipe sentral
- Motorik Extremitas atas 1/5 ekstremitas bawah 1/5
- Sensorik normal/normal

SKOR HASANUDDIN : 15

A= Hemiparese Dextra e.c suspek NHS

P=

- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

- Piracetam 3 gram/24 jam/IV

- Neurobion 1 amp/24 jam/IV

- Omperazole 40 mg/12 jam/IV

11. Nama : By. Ny. Fatika Putri

Umur : 1 hari

No. RM : 180488

BB : 1300 gr

S=
KU: bayi berat lahir sangat rendah

AT: bayi laki-laki lahir tanggal 26-07-2020 pukul 04.30 wita, lahir normal pervaginam UK berdasarkan
HPHT, 30 minggu, langsung menangis(+), merintih (+), sianosis (+), mekonium(-). Riwayat lahir di
puskesmas ditolong oleh bidan. Riwayat IMD (-). Riwayat injeksi vit K(+), Hb0 (-) pemberian salep mata
oxytetracyclin(+).

O=

KU: bayi lahir kurang bulan

BBL: 1300gr

BB : 1300 gr

PB : 43 cm

JK : perempuan

Rr : 54 x/menit

N: 156 x/menit

S : 35 c

Kepala: caput succedenum (-), sianosis (-)

Thorax : bronkovesikuler, Rh-/-, wh-/-. Retraksi subcostae(-) substernal (+) suprasternal (-)

Abdomen : distensi (-), peristaltik normal. tali pusat bersih.

Ekstremitas: sianosis (+)

A= BBLSR + hipotermi

P=

- Rawat inkubator (pertahankan suhu 36,5-37,5)

- IVFD Dextrose 10% 8 md/menit

- Cefotaxime 65 mg/12 jam/IV

- Tunda vaksinasi Hep. B 0

12. Nama : M. Aqmal

Umur : 17 tahun

No. RM : 180495

S=

KU: luka robek pada daerah dahi

AT: dialami sejak 1 jam yang lalu setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 1 jam yang lalu. Nyeri kepala
(-), pusing (+), riwayat pingsan (-), mual (+), muntah (+) frekuensi 4 kali. Pasien juga mengeluhkan
bengkak pada mata kiri, nyeri (+). Riwayat HT (-), DM(-)

O=

KU: sakit sedang/composmentis/GCS 15

TD : 110/60 mmHg

N: 90x/i

P: 22/i

S: 36,6oc

Konjungtiva : anemis (-), ikterik (-)

Thorax : BP vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : Datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal.

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Status lokalis : tampak luka robek regio frontal ukuran 3 cm, terjahit situasi 5jahitan, perdarahan (+)

A= Traumatic Brain Injuri GCS 15 + Vulnus laseratum region frontalis

P=
 - IVFD RL 20 tetes/menit
- Inj Omeprazole 40 mg/ 12 jam/IV
- Inj Ondansetron 1 amp/8 jam/IV
- Inj Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV
- Foto skull AP/Lateral
- Rencana Debridement luka

13. Nama : Abd. Hamid

Umur : 73 tahun

No. RM : 179101

S=

KU: lemas

AT: dialami sejak 4 hari yang lalu. Riwayat pemasangan sonde selama 2 minggu terakhir, namun
pasien melepaskan sonde sehingga sulit untuk makan dan minum. Pasien mengeluh mual (+), dan
muntah tiap akan makan. Demam (-), batuk (-), sesak (-). BAK lancar. BAB kesan biasa. Riwayat HT (-),
DM(-). Pasien riwayat pengobatan OAT fase awal selama 2 minggu. Riwayat penyakit jantung dan
berobat dengan aspilet 1x80mg, clopidogrel 1x75 mg, candesartan 1x1

O=

KU: sakit sedang/composmentis/GCS 15

TD : 120/90 mmHg

N: 100x/i

P: 20/i

S: 37oC

Konjungtiva : anemis (+/+), ikterik (-/-)

Thorax : BP vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : Datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal.

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

A= General Weakness + Anemia + TB Paru on treatment

P=

- IVFD RL 20 tetes/menit
- Inj Omeprazole 40 mg/ 12 jam/IV
- Inj Ondansetron 1 amp/8 jam/IV
- Moxifloxacin 400 mg/24 jam/drips 1 gr/12 jam/IV
- Pemasangan NGT
- OAT lanjut

14. Nama : Basri Sihaka

Umur : 58 tahun

No. RM : 170299

S=

KU: Nyeri dada

AT: Dialami sejak ± 1 jam yang lalu, secara tiba-tiba dan bersifat terus menerus. Nyeri seperti tertindih.
Nyeri menjalar sampai ke bahu. Memberat dengan aktifitas. Demam (-) riwayat demam (-) Batuk (-),
Sesak (-) Mual (+), Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) BAK lancar, BAB Biasa. Riwayat Keluhan yang sama (+),
riwayat DM (-), riwayat HT (+). Riwayat pemasangan cincin di jantung tahun 2019, Riwayat merokok (-).
Riwayat pengobatan dengan aspilet, clopidogrel dan ISDN

O=

KU: sakit sedang/composmentis/GCS 15

TD : 140/90 mmHg

N: 76/i

P: 22/i

S: 36,3oC
Konjungtiva : anemis (-), ikterik (-)

Thorax : BP vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : Datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal.

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

EKG : SR, HR 70 bpm, normoaxis, LVH, ST elevasi V1-V4

A= ACS (STEMI) + Hipertensi

P=

- IVFD RL 20 tetes/menit
- Loading aspilet 160 mg, clopidogrel 300 mg
- Furosemide 2 amp/12 jam/IV

15. Nama : Nurul Fitria Gayatri

Umur : 12 tahun

No. RM : 151611

S=

KU: kejang
AT: dialami sejak 30 menit SMRS, frekuensi 3x, durasi >1 menit. Awalnya kejang pada wajah kemudian
seluruh badan, setelah kejang anak tidak sadar. Riwayat nyeri kepala sebelum kejang (+). Demam (-),
batuk (-), sesak (-), mual (-), muntah (+) frekuensi 1x di rumah. BAK lancar, BAB kesan biasa.
Riwayat berobat di poli anak dengan epilepsy, berobat dengan asam valproate 2x1/2 cth, namun tidak
kontrol selama 1 tahun
O=

KU: lemah/ GCS 11 (E3M5V3)/gizi baik

TD : 100/60 mmHg

N: 108/i

P: 20/i

S: 37,2oC
SpO2: 99%

Kepala : kaku kuduk (-)

Konjungtiva : anemis (-), ikterik (-)

Thorax : BP vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : Datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal.

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

A= Status Epileptikus

P=

- IVFD Kaen 3B 25 tetes/menit

- Dexamethason 10 mg/8 jam/IV
- Asam valproate 3x1 cth
- Diazepam rectal 10 mg, bila kejang

16. Nama : Masnah

Umur : 41 tahun

No. RM : 095171

S=

KU: BAB encer

AT: Dialami sejak ± 1 hari yang lalu, frekuensi >8x disertai lender (+) darah (-). Keluhan disertai nyeri
perut. Mual (+), Muntah (-), Nyeri ulu hati (-). Demam (-) riwayat demam (-) Batuk (-), Sesak (-)BAK
lancar. Riwayat Keluhan yang sama (-), riwayat DM (-), riwayat HT (-). Riwayat pengobatan (-)

O=

KU: lemah/composmentis/GCS 15

TD : 90/70 mmHg
N: 120/i

P: 20/i

S: 36,9oC

Konjungtiva : anemis (-), ikterik (-)

Thorax : BP vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : Datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan meningkat.

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

A= Gastroenteritis Akut + Syok Hipovolemik

P=

- Guyur NaCl 0,9% 250 cc habis dalam 15 menit

- Maintenance NaCl 0,9 % 20 tetes/menit
- Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV
- Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
- Ondansetron 4 mg/8 jam/IV
- Loperamide 1 tab/BAB

17. Nama : Tn. Jamil

Umur : 54 tahun

No. RM : 180912

S=

KU: lemas

AT: Dialami sejak ± 1 minggu yang lalu memberat 1 hari terakhir. Demam (-) batuk (-) Mual (+), Muntah
(+) Nyeri ulu hati (+) BAK lancar, BAB Biasa. Keluhan disertai luka pada kaki kanan sejak 2 minggu
terakhir. Riwayat DM (+) sejak lama, tidak berobat teratur
O=

KU: lemah/sakit sedang/composmentis

TD : 100/70 mmHg

N: 82/i

P: 20/i

S: 36,5oC

Konjungtiva : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thorax : BP vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : Datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal.

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Status lokalis : tampak ulkus pada regio pedis dextra, pus (+)

WBC : 24.440

RBC : 4,1 jt

Hb : 9,7

PLT : 393.000

GDS : 362 gr/dl

A= DM tipe 2 + Ulkus diabetik

P=

- IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit

- Moxifloxacin 400 mg/24 jam/drips

- Omeprazole 40 mg/12 jam/IV

- Ondansetron 4 mg/8 jam/IV

- Levemir 0-0-10

- Novorapid 10-10-10

18. Nama : Tn. Adil

Umur : 38 tahun

No. RM : 180913

S=

KU: bengkak pada scrotum sejak tadi pagi disertai rasa nyeri memberat sejak tadi sore. Demam (+), mual
(-), muntah (-). Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)

O=

KU: lemah/sakit sedang/composmentis

TD : 170/100 mmHg

N: 92/i

P: 20/i

S: 36,5oC

Status lokalis : tampak pembesaran scrotum, eritem (+), hangat (+), nyeri (+), phren sign (+)

WBC : 16.410

RBC : 6,9 jt

Hb : 14,7

PLT : 207.000

A= Orchitis
P=

- IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit

- Ceftriaxon 1 gram/12 jam/IV

- Omeprazole 40 mg/12 jam/IV

- Cetapain 1 gram/8 jam/IV

19. Nama : Ny. Femi Febriyanti

Umur : 32 tahun

No. RM : 169333

S=

KU: sesak

AT: Dialami sejak ± hari yang lalu memberat 1 jam terakhir, dirasakan tiba-tiba. Saat sesak pasien tidak
dapat melakukan aktivitas. Keluhan disertai batuk (+) berlendir warna putih sejak 1 minggu yang lalu.
Demam (-), Mual (-), Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) BAK lancar, BAB Biasa. Riwayat alergi debu. Riwayat
asma (+) sejak umur 10 tahun dan biasanya memakai obat semprot lewat mulut, namun obat habis.

O=

KU: lemah/sakit sedang/composmentis

TD : 110/70 mmHg

N: 82/i

P: 28/i

S: 36,5oC

Konjungtiva : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thorax : BP vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing +/+. BJ I/II murni regular.

Abdomen : Datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal.

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

A= Asma

P=

- Combivent 1 respul/inhalasi

- Ambroxol 3x30 mg

- Vit. C 1x1

20. Nama : Tn. Najamuddin

Umur : 68 tahun

No. RM : 147248

S = Sulit memulai BAK sejak tadi malam. Nyeri saat BAK (-), rasa berapasir saat BAK (-).Riwayat sering
BAK (+) 1 bulan yang lalu. Riwayat BAK sedikit – sedikit (+) sejak 1 bulan yang lalu. Riwayat BAK tidak
tuntas (+). Riwayat BAK warna merah (-). Demam (-), mual (-), muntah (-). BAB (+) normal. Riwayat
pengobatan (-), riwayat keluhan yang sama (-). Riwayat HT (+) berobat dengan amlodipin 5 mg namun
tidak teratur, DM(-), operasi (-).

O=

KU: sakit sedang/composmentis

TD : 140/100 mmHg

N: 84x/i

P: 22x/i

S: 36,7oc

Konjungtiva : anemis (-), ikterik (-)

Thorax : BP vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : Datar, ikut gerak napas, peristaltic (+) kesan normal.

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Rectal Toucher : mukosa licin, sfingter mencekik, ampulla kosong, massa (-), poll atas prostat tidak
teraba, massa pada prostat (-), mukosa prostat licin tidak berbenjol – benjol. Darah (-)

A= retensi urine ec. BPH

P=

- IVFD RL 20 tetes/menit
- Pasang kateter urine
- Inj Omeprazole 40 mg/ 12 jam/ iv
- Cetapain 1 gr/8 jam/drips
- Harnal ocas 3 x 1
- Konsul dr spesial bedah

21. Nama : M. Idrus

Umur : 64 tahun

No. RM : 170197

S=

KU: Nyeri dada

AT: Dialami sejak ± 1 jam yang lalu, secara tiba-tiba dan bersifat terus menerus. Nyeri seperti tertindih.
Nyeri menjalar sampai ke bahu. Memberat dengan aktifitas. Demam (-) riwayat demam (-) Batuk (-),
Sesak (-) Mual (+), Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) BAK lancar, BAB Biasa. Riwayat Keluhan yang sama (-),
riwayat DM (-), riwayat HT (+) tidak berobat teratur.

O=

KU: sakit sedang/composmentis/GCS 15

TD : 110/60 mmHg

N: 98/i

P: 22/i

S: 36,3oC
Konjungtiva : anemis (-), ikterik (-)

Thorax : BP vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : Datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal.

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

EKG : SR, HR 90 bpm, normoaxis, LVH, ST elevasi V1-V2

A= ACS (STEMI)

P=

- IVFD RL 20 tetes/menit
- Loading aspilet 160 mg, clopidogrel 300 mg
- Omeprazole 40 mg/12 jam/IV

22. Nama : Ny. Nurmah

Umur : 45 Tahun

No. RM : 180518

S=

KU: luka robek pada dahi

AT: Dialami sejak ± 20 menit yg lalu SMRS, post kecelakaan lalu lintas. Nyeri kepala (+). Riwayat pingsan
(-). Demam (-). Mual (-), Muntah (-) BAK lancar, BAB Biasa. Riwayat Pengobatan: (-)

O=

KU baik/GCS E4M6V5

TD : 120/80 mmhg

N: 90x/i

P: 20x/i
S: 36,6oc

Pupil : bulat, isokor, d : 1.5 mm D et S, RCL/RCTL +/+

Skull regio frontal dextra: deformitas (-), nyeri tekan (+), tampak luka terbuka dengan kedua ujung
tumpul, tepi luka tidak beraturan, p : 2 cm, l : 0.5 cm, kedalaman : 0.5 cm, dasar otot, bersih. Edem
sekitar luka (-).

A= Vulnus laseratum regio frontal

P=

- Hecting luka

- Asam mafenamat 3x500 tab

- Amoxicillin 3 x 500 tab

23. Nama : Ny. Niar

Umur : 47 Tahun (31-12-1955)

No. RM : 180578

KU : kuning seluruh badan

S = dialami sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai nyeri pada perut kanan atas sejak 2 minggu yang
laluMual (-), muntah (+) frekuensi 3 kali, nyeri ulu hati (-). Demam (+) selama 3 hari. Batuk (-), sesak (-).
BAK (+) lancar. Riwayat keluhan sama (+). Riwayat penyakit Hepatitis sejak 1 tahun yang lalu dan
berobat dengan Tenovofir

O= Keadaan umum lemah/sakit sedang/composmentis

TD : 140/70 mmHg

N: 80x/i

P: 20x/i

S: 38oc
Konjungtiva : anemis (-), ikterik (-)

Thorax : BP vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan epigastrium hipokondrium
kanan (+). Hepar teraba 4 jari di bawah arcus costae, konsistensi kenyal, permukaan rata. Lien tidak
teraba.

A= Hepatitis

P=

- IVFD NaCl 20 tetes/menit

- Cefotaxime 1 gram/12 jam/IV
- Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
- Dexamethasone 1 amp/8 jam/IV
- Periksa DR, SGOT, SGPT, Bilirubin total

24. Nama : An. Muh. Alfarizi

Umur : 12Tahun

No. RM : 180623

S=

KU: nyeri pada tangan kanan

AT: Dialami sejak ± 30 menit yg lalu SMRS, setelah jatuh dari sepeda. Pasien mengaku tangan kanan sulit
digerakkan karena nyeri dan bengkak. Nyeri kepala (-). Demam (-). Mual (-), Muntah (-) BAK lancar, BAB
Biasa. Riwayat Pengobatan: (-)

O=

KU baik/GCS E4M6V5

TD : 110/70 mmhg

N: 120x/i

P: 20x/i
S: 36,6oc

Sstatus lokalis

Regio antebrachii dextra: tampak deformitas (+) pada 1/3 distal, nyeri tekan (+), edem (+), ROM terbatas
karena nyeri

A= supek fraktur antebrachii 1/3 distal

P=

- IVFD NaC 0,9 % 15 tpm

- Cetapain 500 mg/8 jam/drips

- Omeprazole 20 mg/12 jam/IV

- Foto antebrachii dextra AP/lateral

25. Nama : Ny. Dayati

Umur : 58 Tahun

No. RM : 180914

KU : nyeri ulu hati

S = dialami sejak 3 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+) frekuensi 2 kali. Demam (+) selama 3 hari. Batuk
(-). Riwayat sesak (-). BAK (+) lancar. Riwayat keluhan sama (-) riwayat penyakit lainnya (-), riwayat
operasi (-). Riwayat pengobatan sekarang (-).

O= Keadaan umum lemah/sakit sedang/composmentis

TD : 110/80 mmHg

N: 98x/i

P: 20x/i

S: 38oc

Konjungtiva : anemis (-), ikterik (-)

Thorax : BP vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-. BJ I/II murni regular.

Abdomen : datar, ikut gerak napas, peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan
hipokondrium dextra (+)

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

A= suspek Cholecystitis

P=

- IVFD NaCl 20 tetes/menit

- Moxifloxacin 400 mg/24 jam/drips
- Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
- Ondansetron 4 mg/8 jam/IV
- Rencana USG Abdomen