INTRUMEN PEMANTAUAN

KEPALA SEKOLAH

Oleh
................................................

1
 INSTRUMEN PEMANTAUAN KEGIATAN PENGEMBANGAN
DIRI
(1)
BIDANG : …..............…………………………

JENIS KEGIATAN : …………………………………… Sekolah : ..................

Nama Guru /
Pembina : ……………………………………
Semester : …………………………………… Kecamatan : ……………
Pelaksanaan Tanggal: ………………………………… Kab/Kota : ……………
Nilai
N
Aspek Yang Diobservasi A B C D
o
90-100 76-89 60-75 <60
1 ADMINISTRASI
1.1 Program kegiatan
1.2 Jadwal kegiatan
1.3 Daftar hadir peserta
1.4 Buku catatan hasil/ perkembangan
2 TEKNIK DAN PELAKSANAAN
2.1 Secara Individual
2.2 Secara Kelompok/beregu
2.3 Secara klasikal
2.4 Antusias siswa dlm kegiatan
3 HASIL PRESTASI LOMBA
3.1 Tingkat Gugus
3.2 Tingkat Wilayah kepengawasan
3.3 Tingkat Kecamatan
3.4 Tingkat Kotamadya
3.5 Tingkat Provinsi
3.6 Tingkat Nasional
3.7 Tingkat Internasional
Jumlah Nilai
Nilai Rata – Rata
Klasifikasi Kinerja

Catatan :
Nilai D mengikuti lomba tetapi tidak mendapat juara
Nilai C mendapat kejuaraan tigkat gugus dan wilayah.
Nilai B mendapat jkejuaraan tingkat Kecamatan dan Kota
Nilai A mendapat Kejuaraan tingkat Propinsi ke atas.

Keterangan :
A. Kesimpulan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
B. Saran-Saran :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

INSTRUMEN SUPERVISI PERPUSTAKAAN SEKOLAH

2
 (2)
Nama Pustakawan : ………………………………………………………
Semester : ………………………………………………………
Pelaksanaan Tanggal : ………………………………………………………
Nilai
N
Aspek Yang Diobservasi A B C D
o
90-100 76-89 60-75 <60
1 Administrasi
1.1 Program kegiatan
1.2 Memiliki petugas/pengelola
1.3 Memiliki jadwal kunjung
1.4 Tata Tertib perpustakaan
1.5 Buku Tamu
1.6 Buku Induk perpustakaan
1.7 Daftar Anggota/ Kartu anggota
1.8 Daftar peminjam buku
1.9 Kartu peminjam buku
1.10Buku penghapusan
1.11Berita acara serah terima buku
1.12Buku perkembangan minat baca
2 Sarana Prasarana
2.1 Meja kursi baca / karpet
2.2 Rak lemari buku
2.3 Katalog
2.4 Papan Tulis
2.5 Papan Pengumuman
3 Buku Teks Wajib Sekolah
3.1 Daftar penerimaan buku
3.2 Daftar pendistribusian buku wajib
3.3 Berita acara serah terima buku
4 Aktivitas Siswa
4.1 Minat baca siswa
4.2 Mampu membuat sinapsis
Jumlah Nilai
Nilai Rata – Rata
Klasifikasi Kinerja
Rumus NA = Jumlah Nilai Perolehan
Jlh Aspek Yg dinilai

Keterangan :
A. Kesimpulan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
B. Saran-Saran :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

INSTRUMEN PEMANTAUAN LABORATORIUM

(3)

3
 Jenis Laboratorium : ……………………………………………………..
Nama Petugas / Guru : ……………………………………………………..
Semester : ……………………………………………………..
Pelaksanaan Tanggal : ……………………………………………………..

Nilai
N
Aspek Yang Pemantauan A B C D
o
90-100 76-89 60-75 <60
1 Administrasi
1.1 Program kegiatan
1.3 Jadwal kegiatan praktikum
1.4 Tata tertib laboratorium
1.5 Dokumen hasil praktikum
1.6 Daftar inventaris bahan praktikum
1.7 Daftar inventaris perlengkapan
Alat/ barang
1.7 Buku pedoman praktik lab.
1.9 Lembar Kerja Ilmiah Siswa/LKIS
2 Proses Kegiatan
2.1 Persiapan Materi
2.2 Kelengkapan alat praktik
2.3 Teknik Pelaksanaan
2.3.1 Klasikal
2.3.2 Kelompok
2.3.3 Individual
2.4 Kegiatan Siswa dalam praktik
2.5 Prosentasi hasil demonstrasi
2.6 Menarik kesimpulan
2.7 Pemajangan hasil karya
Pengelolaan ruang Laboratorium
a. Kebersihan
b. Keindahan
c. Ketertiban
3 Sarana prasarana
3.1 Meja kursi praktik
3.2 Meja demonstrasi
3.3 Kelengkapan alat sesuai g labnya.
3.4 Lembar kerja sisawa
3.5 Papan pengumuman
3.6. Papan Pemajangan
Jumlah Nilai
Nilai Rata – Rata
Klasifikasi Kinerja

Keterangan :

A. Kesimpulan :

4
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

B. Saran-Saran :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

…………., ..............…
Yang Disupervisi Pelaksana Supervisi

____________________ ______________________
NIP. …………………………. NIP. ………………………

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN ULANGAN AKHIR SEMESTER ( UAS ) / ( UKK )
TAHUN PELAJARAN 20…… / 20……

5
 (4)
Nama Sekolah : …………………………. Wilayah Binaan :...................
Mata Pelajaran : …………………………. Kecamatan : ..................
Hari / tanggal : …………………..……… Kab./kota : ……………

N Kelas Jumlah
Peserta
o I II III IV V VI
1 Hadir
2 Tidak
hadir

Nilai
N
Komponen Kegiatan A B C D
o Ket
90-100 76-89 60-75 <60
1 PERSIAPAN
1. Surat Keputusan Kepala Sekolah
2. Susunan Panitia Pelaksana
3. Jadwal Pelaksanaan
4. Tata Tertib Peserta dan Pengawas
5. Ruang Panitia dan Pengawas
6. Kartu Peserta/ Legitimasi
7. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
8. Jadwal Pengawas Ruang
9. Denah Ruang
10 Kelengkapan Naskah:
a. Lembr Soal
b. Lembar Jawaban
c. Berita Acara.
d. daftar Nilai
e. Daftar Hadir
11. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
12. Format laporan
2 PELAKSANAAN
1. Kepala Madrasah di tempat
2. Jumlah Pengawas Tiap ruang (2)
3. Pengaturan tempat duduk siswa
4. Ketertiban peserta
5. Keamanan dan kebersihan seklh
6. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
7. Arsip Soal UAS/UKK
8. Daftar Hadir Peserta
9. Daftar Hadir Pengawas Ruang
3 PEMERIKSAAN
1. Jadwal Pemeriksaan
2. Daftar Nama Pemeriksa
3. Kunci Jawaban
4. Teknik Pemeriksaan
5. Tempat Pemeriksaan
6. Daftar Nilai

Jumlah Skor Perolehan

6
Nilai Akhir = Jumlah Skor Perolehan = …………
Jumlah Komponen

Kesimpulan :
…………....................……………………………………………………
…………....................……………………………………………………
…………....................……………………………………………………
…………....................……………………………………………………

Saran – saran :
…………....................……………………………………………………
…………....................……………………………………………………
…………....................……………………………………………………
…………....................……………………………………………………

…………, …………………………

Pelaksana ..............................

...................................................
NIP.

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL/UASBN/US
TAHUN PELAJARAN 20 / 20
(5)

Nama Sekolah : …………………… Hari/Tanggal: ……………………..

7
 Alamat :.................. ............ Jam Ke- :..................................
Kecamatan : ............................... Mata Pelajaran : ……………………..
Kab./Kota : ....................................

1. DATA SISWA
Jumlah Ket.
N Jumlah
Siswa Ruang UN
o
L P Jml
1 Terdaftar
2 Tidak Hadir
3 Hadir

2.HASIL PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

Nilai
Komponen yang diamati A B C D
Keter
90-100 76-89 60-75 <60
A PERSIAPAN
1. Petunjuk Pelaksanaan UASBN
2. Jadwal Pelaksanaan UASBN
3. Daftar Peserta ( Formt. C )
4. Nomor Peserta : a. Legitimasi
b. Di meja
c. Pintu
5. Denah Ruang
6. Tata Tertib Pengawas dan Peserta
7. Surat Keputusan Panitia
8. Ruang Panitia dan Ruang Pengawas
9. Rencana Kegiatan/Kebutuhan biaya

B PELAKSANAAN
1. Arsip Kisi- Kisi ( UAS )
2. Arsip Soal
3. Album Photo
4. Surat Tugas Pengawas
5. Kelengkapan Naskah: a. LJUASBN
b. Berita Acara
c. Daftar Hadir
d. Daftar Nilai
6. Daftar Hadir Pengawas Ruang
7. Pengawas setiap ruang
8. Jadwal Petugas Pengawas
9. Pengaturan Tempat Duduk Peserta
10 Ketelitian/Kesungguhan pengawas
11 Ketertiban Peserta
12 Keamanan dan kebersihan Sekolah
13 Petugas/Panitia Pelaksana UASBN
14 Format Laporan

C PEMERIKSAAN LEMBAR JAWABAN

1. Jadwal pemeriksaan lembar jawaban
2. Daftar Nama Pemeriksa UAS
3. Kunci Jawaban
4. Teknik Pelaksanaan Pemeriksaan

8
 5. Tempat Pemeriksaan
6. Daftar Nilai UAS

JUMLAH SKOR PEROLEHAN

Nilai Hasil PEMANTAUAN = Jumlah Skor Perolehan

Jumlah komponen

Kejadian Penting selama UASBN :

…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………

Saran – Saran :
…………………………………………………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………………

Kesimpulan Pengamatan/Pemantauan:
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………

………..,……………………………
Yang disupervisi Kepala …..

_____________________________ ____________________________
NIP. NIP.

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )
TAHUN PELAJARAN 20 / 20
(6)
Nama Sekolah : ………………………….

9
Alamat : …………………………. Kecamatan : .....................
Hari/Tanggal : …………………………. Kab/Kota :.......................

Nilai
N
Komponen Kegiatan A B C D
o Ket
90-100 76-89 56-75 41-55
A PERSIAPAN
1. Sosialisasi Juknis PPDB
2. Pembentukan Panitia PPDB
3. Menetapkan Surat Keputusan
4. Menetapkan Daya Tampung
5. Menyediakan Formulir PPDB
B PELAKSANAAN
1. Pencatatan siswa yang
mendaftar
2. Pelaksanaan PPDB dilakukan
Secara adil, terbuka,
demokratis
3 Seleksi Calon Siswa Baru
4. Teknis Pelaksanaan PPDB
5. Petunjuk Pelaksanaan PPDB
6. Keamanan dan Ketertiban
PPDB
7. Kebersihan MADRASAH
C PELAPORAN
1. Pengumuman hasil Seleksi
2. Pemajangan nama siswa yang
Diterima
3. Membuat Laporan Siswa yang
Diterima.
JUMLAH SKOR PEROLEHAN

Nilai Akhir = Jumlah Skor Perolehan = …………..

Jumlah Komponen

Kesimpulan :

…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………

Saran – saran :

…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………

10
 INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN ULANGAN AKHIR SEMESTER ( UAS ) KELAS VI
TAHUN PELAJARAN 20…. / 20….
Nama Sekolah : …………………………. Wilayah Binaan :
Mata Pelajaran : …………………………. Kecamatan :
Hari / tanggal : …………………..……… Kab./Kota :

N Kelas Jumlah
Peserta
o I II III IV V VI
1 Hadir - - - - -
2 Tidak hadir - - - - -

Nilai
N
Komponen Kegiatan A B C D
o Ket
90-100 76-89 60-75 <60
1 PERSIAPAN
1. Surat Keputusan Kepala Sekolah
2. Susunan Panitia Pelaksana
3. Jadwal Pelaksanaan
4. Tata Tertib Peserta dan Pengawas
5. Ruang Panitia dan Pengawas
6. Kartu Peserta/ Legitimasi
7. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
8. Jadwal Pengawas Ruang
9. Kelengkapan Naskah:
a. Lembar Soal
b. Lembar Jawaban
c. Berita Acara.
d. daftar Nilai
e. Daftar Hadir
10. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
11. Format laporan
2 PELAKSANAAN
1. Kepala Madrasah di tempat
2. Jumlah Pengawas Tiap ruang (2)
3. Pengaturan tempat duduk siswa
4. Ketertiban peserta
5. Keamanan dan kebersihan seklh
6. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
7. Arsip Soal UAS/UKK
8. Daftar Hadir Peserta
9. Daftar Hadir Pengawas Ruang
 3 PEMERIKSAAN
1. Jadwal Pemeriksaan
2. Daftar Nama Pemeriksa
3. Kunci Jawaban
4. Teknik Pemeriksaan
5. Tempat Pemeriksaan
6. Daftar Nilai
Jumlah Skor Perolehan

Nilai Akhir = Jumlah Skor Perolehan = …………

Jumlah Komponen

Kesimpulan :
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
………………………………………………………………

............., ………………………

Yang disupervisi Kepala

_____________________ _____________________
NIP. …………………….. NIP. ……………………..