KASUS DIARE

I. IDENTITAS
Nama : An. M
TTL : 15-06-2017
Usia : 5 bulan
Pendidikan :-
Alamat : Sokaraja kidul 001/001 Sokaraja
Agama : Islam
Nama ayah/ Ibu : Anton/ Oktaviana
Pekerjaan ayah/ibu : Wiraswasta/ ibu rumah tangga
Agama : islam
Alamat :
Suku/bangsa :
II. KELUHAN UTAMA :
DS : ibu mengatakan , An. M BAB cair disertai darah dan demam. An. M masuk melalui
IGD RS Margono Soekardjo
DO : -
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Ibu pasien mengatakan bahwa
IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. PRENATAL
Ibu pasien mengatakan An. M adalah anak kelima, ibu pasien memiliki tiga anak dan
mengalami abostus sebanyak dua kali. Ibu pasien juga mengatakan An. M lahir full
term dengan kondisi kehamilan baik, karena ibu pasien mengonsumsi obat penguat
kandungan dari dokter kehamilan, ibu pasien mengatakn lupa dengan nama obat yang
dikonsumsi saat hamil.
2. NATAL
Ibu pasien mengatakan tindakan persalinan pada An. M adalah sectio caesaria (SC),
dengan indikasi panggul sempit, ibu pasien melakukan persalinan di rumah sakit, ibu
pasien juga mengatakan setelah operas SC mengonsumsi antiiotik dan obat lain yang
berasal dari rumah sakit.
 3. POST NATAL
Ibu pasien mengatakan kondisi kesehatan An. M setelah dilakhirkan baik, tidak ada
kelainan konginetal. APGAR skor 10 (normal). Ibu pasien mengatakan An. M lahir
dengan berat 2,6 kg panjang 48 cm.
4. PENYAKIT WAKTU KECIL
Ibu pasien mengatakan tidak memiliki penyakit apapun sebelumnya dan tidak pernah
dirawat di rumah sakit. Ibu pasien juga mengatakan pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat apapun dan tidak memiliki alergi.
5. IMUNISASI
Jenis vaksin Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 5
BCG 1 kali
Hepatitis B 1 kali
Polio 1 kali 1 kali
DPT 1 kali 1 kali

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibu pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang parah dan dirawat di
rumah sakit. Berikut genogram keluarga pasien :

Keterangan :

VI. RIWAYAT SOSIAL

Ibu pasien mengatakan bahwa yang mengasuh An. M adalah kedua orang tuanya, dalam
mengasuh kakek nenek pasien juga ikut terlibat. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga
sehingga bisa mengasuh anaknya di rumah. Ibu pasien mengatakan lingkungan rumah
 pasien cukup baik, bersih, nyaman, tidak ramai, ventilasi rumah baik, dan posisi barang
tidak membahayakan bagi anak.
Pasien An. M tidak terlihat rewel, pembawaan secara umum baik, tidak ada kebiasaan
lain. Pasien masih berusia 5 bulan dan berada pada fase oral, anak memasukkan tangan dan
kakinya ke dalam mulut.
VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INl
1. Diagnosa Medis : Diare
2. Tindakan operasi :-
3. Obat-obatan :
Ampicillin 3x100 g
Gentamicin 2x7,5 g
4. Tindakan keperawatan
- Monitor keadaan umum
- Monitor suhu, nadi dan pernafasan
- Memonitor status nutrisi dan cairan
- Kolaborasi medis

1. Hasil laboratorium
a. Tanggal November 2017 pukul. 14.37
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
Hematologi
Darah
lengkap g/dL 9,2-13,6
Hemoglobin U/L 6000-17500
% 30-46
Hematokrit 10^6/uL 2,8-4,8
/Ul 217.000-
Trombosit 497.000
fL
pg/cell 81-121
 % 24-36
% 26-34
Fl 11,5-14,5
9,4-12,4
%
% 0-1
% 1-5
% 0-8
% 17-60
% 20-70
1-11

mmol/L
mmol/L 136-145
mmol/L 3,5-5,1
mg/dL 98-107
KIMIA 8,4-10,2
KLINIK

b. Pemeriksaan Lab (Feses) tanggal 5 Desember 2017 pukul 08.57

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
MICROBIOLOGI
FESES
Makroskopis
warna kuning coklat
bau khas khas
tergantung pH & fermentasi bakteri
darah negatif negatif
konsistensi lembek lunak
tergantung kandungan sisa sayuran
lendir positif negatif
parasit negatif negatif
mikroskopis
lemak tampak tampak (18%)
sisa makanan negatif negatif (sedikit)
 telur & parasit negatif negatif
bakteri positif 2 negatif
jamur negatif negatif
leukosit 0-1
amuba tidak ditemukan
eritrosit 0-1

2. Hasil Rontgen
Tidak ada
3. Data tambahan
Tidak ada
VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Ibu pasien mengatakan status kesehatan An. M sebelum masuk RS baik, tidak pernah sakit,
hanya demam biasa 2-3 har sudah sembuh kembali. Ibu pasien juga mengatakan bahwa
An.M diberikan imunisasi dan mengikuti posyandu rutin setia bulan. Ayah pasien perokok
namun tidak pernah merokok di depan anaknya. Saat dirawat di rumah sakit ibu pasien
mengatakan An.M tidak rewel dan diare semakin hari semakin berkurang frekuensi. Ibu
pasien berharap agar An.M dapat segera sembuh dan pulang dari rumah sakit.
2. Nutrisi-pola metabolik
Ibu pasien mengatakan An.M diberikan ASI hanya sebentar sekitar kurang dari 1 bulan,
kemudian disambung dengan susu formula SGM 0-6 bulan karena ibu pasien mengatakan
ASI tidak keuar banyak sehingga disambung dengan susu formula SGM, dan An.M pun
tetap doyan dan tidak ada penurunan nafsu makan. Ibu pasien mengatakan An.M diberikan
ASI selama 2 jam sekali sebelum masuk rumah sakit sebanyak sekitar 60ml setiap
memberikan susu. Saat dirawat di rumah sakit ibu pasien mengatakan susu hanya sekitar
40ml kadang tidak habis. BB: 6,4kg TB:64cm.
3. Pola eliminasi
Ibu pasien mengatakan An.M memiliki pola BAB sehari 1-2 kali sebelum masuk RS
dengan konsistensi lunak, tidak ada darah, An.M enggunakan popok memakai diapers
hanya kadang-kadang saja, mengganti popok/celana An.M. jika An.M BAB/BAK ganti
celana 5-6 kali/hari.
 Ibu pasien mengatakan saat ini pasien sudah BAB 5 kali dalam sehari dengan konsistensi
cair, berlendir dan berawarna kuning.
4. Aktivitas – Pola latihan
Ibu pasien mengatakan sebelum masuk RS An.M mandi sebanyak 2x/hari. Aktivitas
sehari-hari pasien bermain, makan, mandi, dan tidur, bermain dengan mainan anak bayi
dan tidak membahayakan pasien bersama kedua orangtua dan kedua kakaknya. Saat
dirawat di rumah sakit pola kativitas pasien masih sama, level aktivitas pasien secara
umum baik.
Ibu pasien juga mengatakan dirinya tidak bekerja, hanya ibu rumah tangga sehingga dapat
lebih fokus merawat An.M.
Aktifitas Ạn.M
Kemampuan merawat diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Keterangan :
0 : mandiri
1 : dengan bantuan alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
5. Pola istirahat tidur
Ibu pasien mengatakan pola tidur An.M sebelum masuk RS dari jam 9 malam sampai 7
pagi/ sekitar 10 jam pada malam hari dan pada siang hari An.M terkadang tidur sekitar 2-3
jam. Setelah dirawat di RS pola tidur pasien dari jam 9 malam samapai jam 5 pagi/ sekitar
8 jam pada malam hari dan sekitar 2-3 jam pada siang hari.
6. Pola kognitif-persepsi
Ibu pasien mengatakan An.M sudah dapat tengkurap tetapi belum dapat mengembalikan
posisi lagi, belum daat berbicara. Terlihat pasien dapat berusaha meraih mainan ketika
 ditunjukkan mainan, respon mata mengikuti objek, merespon dengan suara yang tidak
mengandung arti. Jika pasien An.M haus atau lapar maka pasien akan menangis. Ibu pasien
juga mengatakan orang tua An.M tidak memiliki gangguan pada penglihatan, pendengaran,
pengecap dan lainnya.
7. Pola persepsi diri-konsep diri
Ibu pasien mengatakan status mood pasien baik pasien jarang rewel dan nangis hanya
ketika haus ataupun lapar. Pasien An.M tampak tenang.
Ibu pasien juga mengatakan meskipun umurnya masih muda tetapi perannya sebagai orang
tua harus tetap dilaksanakan, lebih fokus pada tugasnya sebagai ibu untuk mengurus
keluarga dan anak.
8. Pola peran-hubungan
Ibu pasien mengatakan struktur keluarga masih lengkap dan saat ini tidak ada masalah
yang terjadi. Interaksi antar keluarga baik, anak tidak rewel dan tidak ketergantungan pada
satu atau dua anggota keluarga saja.
9. Pola seksualitas
Pasien An.M berjenis kelamin laki-laki.
Ibu pasien mengatakan tidak terdapat masalah reproduksi tetapi ibu pasien saat hamil pasti
mengalami pendarahan, maka dari itu saat hamil An.M ibu pasien lebih mempersiapkan
diri dan mengonsumsi obat penguat kandungan yang diberikan oleh dokter.
10. Koping- Pola toleransi stress
Ibu pasien mengatakan pasien tenang, rewel hanya ketika haus/lapar atau merasa tidak
nyaman. Pasien An.M mau untuk digendong anggota keluarga yang lain.
11. Nilai-pola keyakinan
Ibu pasien mengatakan An.M dan keluarga beragama islam. Ibu pasien juga mengatakan
optimis pasien akan sembuh dan pulang dari RS karena pengobatannya sudah maksimal.
IX. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran composmentis, postur tubuh kurus, dan lemah
2. Tanda vital: nadi 158x/menit,RR 44x/menit dan suhu 36,6oC
3. TB/BB: 64 cm/6,4 kg
4. Lingkar Kepala
 Kulit kepala bersih, tidak ada kaku kuduk
5. Mata
Simetris, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, ukuran pupil kanan kiri 2 cm,
pasien berkedip, gerakan bola mata baik.
1. Hidung
Bilateral, tidak ada discharge, dan simetris. Pernafasan dalam
2. Mulut
Mukosa merah muda, bibir lembab, stomatitis (-), warna lidah pink.
3. Telinga
Simetris ka/ki, pendengaran baik saat dirangsang dengan suara menengok.
4. Tengkuk
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pelebaran vena.
5. Dada
Thoraks simetris kanan = kiri, KG (-), retraksi (-), lingkar dada cm.
6. Jantung
Tidak ada pembesaran, teraba iktus cordis, tidak teraba thrill, capillary refill <2 detik,
S1>S2>S3, Tidak ada murmur dan bising (-)
7. Paru-paru
Simetris, RR=44x/menit, pernafasan spontan namun melakukan pernafasan dalam, bunyi
paru-paru ga normalparu kanan/kiri
8. Perut
Kembung (+), peristaltik (+) 12x/menit, hepar dan lien tak teraba, hipertimpani, lingkar
perut ....
9. Genitalia
Jenis kelamin laki-laki, alat kelamin baik. Anus kemerahan
10. Ekstremitas
Pada tangan kiri terpasang infus, akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik, capilary
refill < 2 detik , gerakan ekstemitas baik, tidak ada edema, lingkar lengan atas ....
11. Kulit
Kulit bersih, turgor kulit baik
X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
Denver
XI. INFORMASI LAIN
Informasi tentang pengasuhan anak atau riwayat kekerasan pada anak.
XII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
An. M masuk IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo pada tanggal November pukul
WIB dengan suhu 36,6Oc dan diare (+). Di sana ia terpasang infus KN 3A, injeksi
ondansentron,3 x 1,2mg dan taxegram 3 x 200mg. An. M pindah ke Ruang Aster jam
17.00 WIB.