PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Alamat. Jln. Raya Ngawi Solo Km 9 Telp. 085100788424
Email: puskgemarang.ngawi@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Hari Purnawan
Umur :42th
Alamat :Dsn.sidowayah rt 04/01 Ds jenggrik kec kedunggalar kab ngawi
Bukti diri/KTP :3521111907780001
No Hp :085233957723

Dengan ini menyatakan telah memberikan PERSETUJUAN terhadap pasien:

Nama :1. Hari Purnawan (42th)
2. Arya Wardana p (11th)
3. Alesa Nuha Zahira (5th)
Alamat :Dsn sidowayah rt 04/01 Ds jenggrik kec kedunggalar kab.ngawi
No Hp : 085233957723

Untuk dirujuk menggunakan SISRUTE dan perawatan di ruang ISOLASI. Data

pasien tersebut diatas dikirim secara elektronik ke RS tujuan untuk kepentingan rujukan.
Demikian surat persetujuan kami buat dengan sebenar- benarnya dalam keadaan sadar dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Ngawi, .................................
Yang memberikan persetujuan

Materai 6000

(..............................................)