PENOLAKAN PASIEN

UNTUK MELANJUTKAN
PENGOBATAN \\\\
No :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal
:
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS
dr. Robert Telaumbanua
RAWAT INAP
NIP.197003122006041008
SAJIRA
1. Pengertian Hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan adalah kegiatan
menjelaskan kepada pasien mengenai haknya dalam memutuskan
pengobatan yang akan dilakukan terhadap dirinya, pasien berhak
memutuskan menerima atau menolak melakukan pengobatan
serta berhak menghentikan pengobatan saat pengobatan
berlangsung.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menjamin hak
pasien dalam memutuskan pengobatan yang akan dilakukan
terhadap dirinya,Pasien menerima segala resiko dari
pengobatannya sehingga tidak terjadi penuntutan di kemudian
hari.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah

Puskesmas Sajira Kabupaten Lebak Nomor

mengenai Kebijakan Pelayanan klinis Puskesmas Sajira

4. Referensi Permenkes RI No. 4 Tahun 2018 Tentang Kewajiban Rumah Sakit

dan kewajiban Pasien

5. Prosedur 1. Petugas memberitahukan pasien atau keluarga tentang

hak untuk menolak atau tidak melanjutkan tindakan medis,yang
akan dilakukan
2. Petugas menyiapkan lembar persetujuan ataupun
penolakan terhadap tindakan medic yang akan dilakukan (form
inform consent),
3. Petugas menjelaskan isi dari informed consent,
4. Petugas meyakinkan bahwa pasien atau keluarga
paham dengan penjelasan tersebut,
5. Petugas memberikan kesempatan pada pasien atau
keluarga untuk mengambil keputusan berkenaan dengan
kelanjutan pengobatan pasien,
6. Petugas memberitahukan pasien dan keluarga tentang
tanggungjawabnya berkaitan dengan keputusan tersebut,
7. Petugas menganjurkan pasien untuk menandatangani
informed consent,
8. Petugas membubuhkan tandatangan pada informed
consent yang telah ditandatangani pasien dan saksi,
9. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan.

6. Diagram Alir
Memberitahu pasien / keluarga tentang hak untuk
menolak tindakan medis yang akan diberikan
 Menyiapkan inform concent
(persetujuan / penolakan)

Menjelaskan isi inform concent

Meyakinkan bahwa pasien / keluarga mengerti

Memberi kesempatan pasien / keluarga untuk

mengambil keputusan

Memberitahu tentang tanggungjawab terhadap

keputusan yang diambil

Petugas menganjurkan pasien/ keluarga untuk

menandatangani inform concent

Petugas menandatangani inform consent yang telah

ditandatangani pasien / keluarga

7. Dokumen Terkait Rekam Medis

8. Unit Terkait Unit Pelayanan Umum/BP, Unit Pelayanan KIA/KB, Unit Pelayanan
Gigi, Kespro, Persalinan. Unit Rawat Inap,UGD,laboratorium

9. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan

PENOLAKAN PASIEN UNTUK

MELANJUTKAN PENGOBATAN

DAFTA No :
R Dokumen
TILIK No. Revisi :
 Tanggal
:
Terbit
Halaman :
UPTD dr. Robert Telaumbanua
PUSKESMAS
RAWAT INAP NIP.19700312200604100
SAJIRA 8
No. Langkah Kegiatan Ya Tida Keterangan
k
1. Apakah petugas memberitahukan pasien atau
keluarga tentang hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan tindakan medis,yang akan
dilakukan?
2. Apakah petugas menyiapkan lembar persetujuan
ataupun penolakan terhadap tindakan medic
yang akan dilakukan (form inform consent)?
3. Apakah petugas menjelaskan isi dari informed
consent?
4. Apakah Petugas meyakinkan bahwa pasien atau
keluarga paham dengan penjelasan tersebut?
5. Apakah petugas memberikan kesempatan pada
pasien atau keluarga untuk mengambil
keputusan berkenaan dengan kelanjutan
pengobatan pasien?
6. Apakah Petugas memberitahukan pasien dan
keluarga tentang tanggungjawabnya berkaitan
dengan keputusan tersebut?
7. Apakah petugas menganjurkan pasien untuk
menandatangani informed consent?
8. Apakah petugas membubuhkan tandatangan
pada informed consent yang telah ditandatangani
pasien dan saksi?
9. Apakah Petugas mendokumentasikan hasil
kegiatan?
Jumlah

Compliance Rate (CR) : …………………………%

Pelaksana / Auditor

………………………..