KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK

Jalan Jenderal Ahmad Yani – Pontianak 78124, Kalimantan Barat
Telepon : (0561) 736180, Faksimile : (0561) 740143, KotakPos 1286
Laman :www.polnep.ac.id

Pontianak, 12 Februari 2020

No :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Survey

Kepada Yth
Bapak Kepala Desa Tumok Manggis
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya kegiatan  “PKM Mandiri 2020 (Pengabdian Kepada
Masyarakat)” Kami selaku panitia PKM Mandiri Jurusan Teknik Arsitektur Politeknik
Negeri Pontianak mengirim 6 orang anggota untuk melakukan kegiatan “Survey Lokasi”
yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : 13 Februari 2020

Waktu : 08.00- Selesai
Tempat : Desa Tumok Manggis, Kecamatan Sambas, Kabupaten Sambas

Maka kami selaku panitia menyampaikan surat permohonan izin untuk dapat melakukan
survey dengan tujuan agar menunjang program kerja PKM Mandiri 2020 di desa Tumok
Manggis. Dengan ini mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk sekiranya membantu
anggota kami yang tersebut dibawah ini :

No Nama Nim Semester Program Studi

1 Fadhil Albaresi 4201627023
2 Uray Alif Wibawa 4201627017
3 Romi Pradiswara Putra 4201627003 D-IV Arsitektur
VIII
4 Nurrachmat Setiawan 4201627019 Bangunan Gedung
5 Harland Erza Putra 4201627016
6 Jelly Madani 4201627013

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian serta kerjasaman kami ucapkan terima
kasih.

Pembantu Direktur I,

SLAMET TARNO
NIP. 196305131998031001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK
Jalan Jenderal Ahmad Yani – Pontianak 78124, Kalimantan Barat
Telepon : (0561) 736180, Faksimile : (0561) 740143, KotakPos 1286
Laman :www.polnep.ac.id