KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK
Jalan Jenderal Ahmad Yani - Pontianak 78124, Kalimantan Barat
Telepon: (0561)736180, Faksimile: (0561) 740143, Kotak Pos 1286
Laman: www.polnep.ac.id

SURAT PERNYATAAN
CALON WISUDAWAN TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 6171012910010003
Nama : Aji Santoso
NIM : 3202010067
Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak 29 Oktober 2001
Angkatan : Tahun 2020
Program Studi : Teknologi pengolahan hasil perikanan
Jurusan : Ilmu kelautan dan perikanan

Menyatakan bahwa data di atas adalah BENAR dan sesuai dengan

1. AKTE KELAHIRAN,
2. KTP dan
3. IJAZAH.
Adapun poto copy Akte Kelahiran, KTP (ukuran A4) dan Ijazah terlampir.
Apabila terjadi kesalahan dengan data di atas menjadi tanggung jawab saya pribadi.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk pembuatan Ijazah

Lulusan Politeknik Negeri Pontianak.

Mengetahui Yang menyatakan,

Kaprodi Calon Wisudawan

Dr.Teguh Setyo Nugroho,S.Pi.M.Si Aji Santoso

NIP. 198004082005011001 NIM. 3202010067
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK
Jalan Jenderal Ahmad Yani - Pontianak 78124, Kalimantan Barat
Telepon: (0561)736180, Faksimile: (0561) 740143, Kotak Pos 1286
Laman: www.polnep.ac.id

Catatan : mohon pengisian surat pernyataan ini diketik