FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth :
Sejawat Ketua IDI Cabang Madiun

Dengan ini, saya :

Nama : ………………………………………………………….
Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………………….
Lulusan FK : Dokter;FK ……..,Thn ……Spesialis; FK…..….Thn…..
Jenis Praktik *) : Dr. Umum / Dr. Spesialis …………………………….*)
Anggota IDI Cabang : ………………………………………………………….
NPA IDI (bagi anggota IDI) : ………………………………………………………….
Alamat rumah : ………………………………………………………….
…………………………………………………………
No. Tlp / HP : …………………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena

saya bermaksud untuk memohon Surat Izin Praktik baru / memperpanjang SIP pada
sarana pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
2. Nama sarana kesehatan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
3. Nama sarana kesehatan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hokum apapun, yang dikuatkan dengan
pernyataan 2 (dua) orang Dokter/Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Madiun, ……………………………….
Saksi pertama:
Nama : ……………………….. Pemohon,
NPA IDI : ………………………..
Alamat : ………………………..
………………………..
Tanda tangan : ………………………. ( ……………………………….. )

Saksi kedua :
Nama : ……………………….
NPA IDI : ……………………….
Alamat : ……………………….
……………………….
Tanda tangan : ……………………….

*) coret yang tidak perlu