SURAT PERNYATAAN

AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT

PERSYARATAN REGISTRASI BIDAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Gita Fitrya

Tempat dan Tanggal Lahir : Tanjung Tengah, 31 Januari 1998

Alamat Rumah : Jl. Salo Mangkasa RT.05 Kel. Tanjung Tengah, Kec. Penajam,

Kabupaten Penajam Paser Utara, Kalimantan Timur.

Asal Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Kalimantan Timur

Tahun Lulus : 2020

No. Sertifikat Kompetensi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi bidan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti
melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

Penajam, Januari 2020

Gita Fitrya