PIMPINAN ANAK

CABANG
GERAKAN PEMUDA
ANSOR
KECAMATAN MENES
Sekretariat: JL. Perintis Kemerdekaan, Cendana Purwaraja TLP. 085346817073

FORMULIR BIODATA PESERTA

PELATIHAN KADER DASAR (PKD)
KECAMATAN MENES

Nama Lengkap :……………………………………………………………………

Tempat Tanggal lahir :…………………………………………………………………..
Alamat Peserta :…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………………..
Status :………………………………………………………………….
Motivasi Ikut PKD :………………………………………………………………….
Riwayat Pendidikan
N PENDIDIKAN FORMAL TAHUN PENDIDIKAN NON-FORMAL TAHUN
O

Riwayat Organisasi
N NAMA ORGANISASI JABATAN PERIODE
 O

Pas Foto
Menes, ………2020
3x4
Pendafar

(……………………………..)

*Infaq pendaftaran peserta sebesar Rp. 300.000,-.