REFRAT

HEMOROID

Pembimbing :

dr. Tarmizi, Sp.B

Disusun Oleh :

Badi Ussalam
19360232

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus berjudul :

HEMOROID

Diajukan untuk memenuhi sebagian Syarat Kegiatan Kepaniteraan Klinik di

bagian Ilmu Bedah RSU. Haji Medan

Disusun Oleh :

Badi Ussalam
19360232

Pada Tanggal : Oktober 2020

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Tarmizi, Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

SMF ILMU BEDAH RSU. HAJI MEDAN
KOTA MEDAN
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat

rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan proses penyusuran

Referat dengan judul “Hemoroid”. Penyelesaian referat ini banyak bantuan dari

berbagai pihak, oleh karena itu adanya kesempatan ini penulis menyampaikan rasa

terimakasih yang sangat tulus kepada: dr. Tarmizi, Sp.B selaku pembimbing yang

telah banyak memberikan ilmu, petunjuk, nasehat dan kesempatan kepada kami

untuk menyelesaikan referat ini.

Penulis menyadari bahwa referat ini tentu tidak lepas dari kekurangan karena

kebatasan waktu, tenaga dan pengetahuan penulis. Maka sangat diperlukan

masukan dan saran yang membangun. Semoga referat ini dapat memberikan

manfaat.

Brebes, Oktober 2020

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

Hemoroid merupakan penyakit daerah anus yang cukup banyak ditemukan

pada praktek dokter sehari-hari. Hemoroid memiliki sinonim piles, ambeien, wasir

atau sothern pole disease dalam istilah di masyarakat umum, sejak dulu hemoroid

hanya di obati oleh dukun-dukun wasir dan dukun bedah, akan tetapi akhir-akhir

ini karena kasusnya makin banyak semua dokter diperbolehkan menangani

hemoroid. Hemoroid memiliki faktor resiko cukup banyak yang harus dicegah

atau diobati bila penderita ingin sembuh. Hemoroid dapat menimbulkan gejala

karena banyak hal. Faktor yang memegang peranan kausal ialah mengedan pada

waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan obesitas. Penatalaksanaan

secara medik dan secara bedah tergantung dari derajatnya.1

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak

merupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan

atau penyulit sehingga diperlukan tindakan. Kata hemorrhoid berasal dari kata

haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran)

jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.2

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI CANALIS ANALIS

Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang

dari ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi

oleh m.levator ani dan sphincter ani.3

Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale,

yang merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os

coccygis. Di lateral di batasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria,

di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars

membranacea, dan bulbus penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus

perineale, diafragma urogenitalis dan bagian bawah vagina.3

Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum

distal Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai

Fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat

Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang “watertight”3.

Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos. Bantalan

hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya.

Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate3.

 Jaringan hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula yang

dindingnya tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid,

bukan vena.

Gambar 1.Bantalan hemorrhoid (dari www.hemorrhoid.net)

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna,

dibagi menjadi lapisan otot luar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan

sirkular pada ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus

involunter. Sphincter internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang

membentuk sphincter ani ekstenus volunter.3

 Gambar 2.Skema Penampang Memanjang Anus (dari www.hemorrhoid.net)

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani

internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis

memebentuk cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan

cincin anorectal.

Gambar 3 :Anal Kanal dan organ di anterior

 Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar berikut.

Gambar 4. Anal Kanal

2.2 Definisi Hemoroid

Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di

daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis. Dibawah atau diluar linea

dentate pelebaran vena yang berada di bawah kulit (subkutan) disebut hemoroid

eksterna. Sedangkan diatas atau di dalam linea dentate, pelebaran vena yang

berada di bawah mukosa (submukosa) disebut hemoroid interna. Biasanya

struktur anatomis anal canal masih normal.1

2.3 Gejala dan tanda

Keluhan penyakit ini antara lain: buang air besar sakit dan sulit, dubur

terasa panas, serta adanya benjolan di dubur, perdarahan melalui dubur dan lain-
lain. Tanda yang ditemukan yaitu benjolan/ dubur secara inspeksi dan terabanya

hemorrhoid pada perabaan/ pemeriksaan colok dubur.1

2.4 Etiologi

Etiologi tidak jelas, tapi masih dihubungkan dengan adanya faktor

genetik/keturunan dan faktor resiko yang ada1.

2.5 Faktor Resiko

a. Mengejan pada buang air besar yang sulit.

b. Pola BAB yang salah (lebih banyak memakai jamban duduk,

terlalu lama duduk di jamban sambil membaca, merokok dll).

c. Peningkatan tekanan intraabdomen karena tumor (tumor usus,

tumor abdomen dll)

d. Kehamilan (tumor abdomen, tumor usus, dll)

e. Usia tua

f. Konstipasi kronik atau diare akut yang berlebihan

g. Hubungan seks peranal

h. Kurang minum air dan kurang makan-makanan yang berserat

i. Kurang olah raga/ imobilisasi

j. Cara BAB yang tidak benar

k. Biasanya pada usia dibawah 46 th  thrombosis hemorrhoid.

l. Kgiatan fisik yang berlebihan.

m. Penggunaan kertas toilet kering digabung dengan metode

pembersihan basah setelah defekasi1.

2.6 Klasifikasi Hemorroid

Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.

A. Hemmoroid Interna

 Derajat 1

Terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps keluar kanal anus. Hanya

dapat dilihat dengan anorektoskop.

 Derajat 2

Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri

kedalam anus secara spontan.

 Derajat 3

Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi kedalam anus dengan

bantuan dorongan jari.

 Derajat 4

Prolaps hemoroid yang permanen, rentan dan cenderung untuk mrngalami

trombosis1.

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

 Gambar 5 Derajat Pada Hemorrhoid Interna

Klasifikasi Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal Hemoroid, EH=External

Hemoroid, AC=Anal Canal, AT=Anchoring Tisue, PL=Pecten

Ligamen. Hemoroid Tingkat III dan IV, Pleksus Hemoroid berada

diluar anal kanal.

 Gambar 6 Derajat pada Hemoroid Interna

Tabel I

Klasifikasi Hemorrhoid Interna4

Classification Treatment Options

1st Degree – No rectal prolapsed  Diet

 Local & general drugs
 Sclerotherapy
 Infrared coagulation

2nd Degree – Rectal prolapse is  Sclerotherapy

spontaneously  Infrared coagulation
reducible  Banding [recurring banding may
require Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)]

3rd Degree – Rectal prolapse is  Banding

manually  Hemorrhoidectomy
reducible  Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)

4th Degree – Rectal prolapse  Hemorrhoidectomy

irreducible  Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)

Dikutip dari : ethicon-endo surgery , www.pph.com 2007

B. Hemorrhoid Eksterna

Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya

berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul

sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke

jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri,kulit dapat mengalami

nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan.

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat

mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin

tag . Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.

2.7 Terapi

1. Hemorrhoid externa

Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri

yang konstan pada anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter

pada fase akut ( 2- 3 hari pertama). Jika keluhan belum teratasi, dapat

dilakukan eksisi dengan local anestesi.Kemudian dilanjutkan dengan

pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya

meliputi satu pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin tidak sepenuhnya

mengevakuasi bekuan darah dan mungkin menimbulkan pembengkakan

lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh darah subkutan .

Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.4

2. Hemorrhoid Interna

A. Non InvasiveTreatment

Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan

meliputi

a. nasehat

 jangan mengedan terlalu lama

 mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi

 membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda

 minum sekira 8 gelas sehari4

b. Obat-obatan vasostopik

Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat

mengurangi edema dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin

(ardium) yang bekerja pada vascular dan mikro sirkulasi dikatakan

dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena dan

memperbaiki permeabilitas kapiler.2

Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3

hari dan selanjutnya 1x1tab.

B. Ambulatory Treatment

1. Skleroterapi

Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya

Fenol 5 % dalam minyak nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang

disuntikan ke sub mukosa dalam jaringan areolar longgar di bawah

jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy dilakukan untuk menimbulkan

peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan

parut pada hemorrhoid. Secara teoritis, teknik ini bekerja dengan cara

mengoblitersi pembuluh darah dan memfiksasinya ke lapisan mukosa

anorektal untuk mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid

interna grade I yang disertai perdarahan> Kontra indikasi teknik ini adalah

pada keadaan inflammatory bowel desease, hipertensi portal, kondisi

immunocomprommise, infeksi anorectal, atau trombosis hemorrhoid yang

prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat penyuntikan cairan

yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat. Komplikasi yang

paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa menimbulkan

abses.4

2. Infrared Coagulation

Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah

dengan lampu tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid

dari reflector plate emas melalui tabung polymer khusus. Sinar koagulator
infra merah (IRC) menembus jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi

panas, menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut.

Daerah yang akan dikoagulasi diberi local anestesi terlebih dahulu.

Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa koagulasi pada

daerah yang tidak tepat.4

3. Bipolar Diatheraphy

Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan

koagulasi pada ujung cauter. Cara ini efektif untuk hemorrhoid derajat III

atau dibawahnya.4

4. Cryotheraphy

Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan

yang secara teori menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga

terbentuk jaringan parut.4

5. Rubber Band Ligation

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang

tidak menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga

dilakukan pada hemorrhoid derajat III. Hemorrhoid yang besar atau yang

mengalami prolaps dapat diatasi dengan ligasi menurut Baron ini.4

Dengan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang

menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam lubang ligator khusus.

Rubber band didorong dan ligator ditempatkan secara rapat di sekeliling

 mukosa pleksus hemorrhoidalis. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam

beberapa hari. Mukosa bersama rubber band akan lepas sendiri. Fibrosis

dan parut akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi yang sering terjadi

berupa edema dan trombosis.4

Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band

Ligation adalah cara terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal.

Prosedur ini , jaringan hemorrhoid ditarik ke dalam double-sleeved

cylinder untuk menempatkan karet disekeliling jaringan. Seiring dengan

jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan mengecil.4

Gambar 7.Rubber Band Ligation (dari www.pph.com )

C. Surgical Approach

Hemorrhoidectomy

Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada

penderita yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan

cara lain.Penderita yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami

trombosis dan nyeri yang hebat dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip

yang harus diperhatikan pada hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan

pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter

ani.5

Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi

dan hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan

yang patologis diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan

selama pengankatan hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar

diperhatikan.5

Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton

lebih dikenal karena

- mengambil jaringan patologis

- perbaikan jaringan cepat

- lebih nyaman

- gangguan defekasi minimal

Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahun1973.

Ada 2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:

1. Open hemorrhoidectomy

2. Closed hemorrhoidectomy

Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup

atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi4

1. Open Hemorrhoidectomy

Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat

hemorrhoid yang telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran

ataupun bila terlalu sempit untuk masuk retractor.6

Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)

1. Posisi lithotomy

2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1

: 300.000

3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri

dan ditarik

4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.

5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 – 3 cm

dari anal verge.

6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 – 2

cm

7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis

8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal

hemorrhoid.

9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal

hemorrhoid6
2. Closed Hemorrhoidectomy6

Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:

1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan

anoderm.

2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses

penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis

gepeng (anoderm)

3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas

yang diisi jaringan granulasi.

Indikasi :

1. Perdarahan berlebihan

2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.

3. Prolaps hebat disertai nyeri.

4. Adanya penyakit anorectal lain.

Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy

Ferguson Hemorrhoidectomy

- Posisi LLD

- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem

- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan

hemorrhoid
- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian

subcutan spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.

- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining

mukosa.

- Ligasi dengan cat gut 2 – 0 atau 3 – 0, bias dengan dexon 4-0 atau

5 – 0 dengan vicril6

(Gambar 8. Ferguson Hemorrhoidectomy dari www.pph.com)

Operasi Hemoroid Tanpa Rasa Sakit

Pada saat ini telah banyak kemajuan pada teknik operasi dalam

mengurangkan rasa sakit pasca operasi, malahan pada akhir-akhir ini telah

dikembangkan cara operasi tanpa rasa sakit. Tenik operasi itu pertama kali

dikembangkan oleh Longo, seorang spesialis bedah bangsa Italia.4

Tindakan bedah hemoroid umumnya menyebabkan rasa sakit hebat,

apabila muko-kutan yakni bagian kulit tipis yang meliputi lubang anus terpaksa
dilukai. Bagian yang sangat sensitif Ano-Cutan, mempunyai sensor syaraf rasa

raba dan rasa sakit yang sangat rapat sebagaimana perabaan ujung jari tangan

yang sangat nyeri apabila terluka pada teknik operasi tanpa rasa sakit, bagian

muko-kutan sengaja tidak dilukai, dan pleksus hemoroid yang melipat keluar yang

tidak mempunyai sensor rasa sakit, dipotong dan difiksasi kembali kearah

proksimal.4
 BAB III
KESIMPULAN

Hemoroid merupakan penyakit daerah anus yang cukup banyak ditemukan

pada praktek dokter sehari-hari. Hemorhoid adalah pelebaran pleksus

hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Faktor yang memegang

peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun,

kehamilan, dan obesitas.

Klasifikasi hemmoroid terdiri dari hemoroid internaa dan hemoroid

eksterna. Hemoroid eksterna merupakan hernia yang terjadi dibawah linea

dentate, sedangkan pada hemoroid interna terjadi pelebaran plexus hemorroidalis

diatas linea dentate. Penatalaksanaan secara medik dan secara bedah tergantung

dari derajatnya
 REFERENSI

1. Marcellus, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 2, h 1870-1874

2. Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/ fact_sheet/html/haemorrhoids.html

3. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of

Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 2001

4. What are Hemorrhoid., www.hemorrhoid.net.

5. Haemorrhoid treatment-Rectal Bleeding, http:\\ www.pph.com Ethicon

Endo-Surgery, Inc. 2003-2005.

6. Skandalakis ,John E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and

Technique,Second edition, Atlanta, 1999.