STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Vadia Mayang Kristabarani

NIM : 01.2.17.00627
Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2021
No. Register :-
Ruang :-

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Kediri, 6 Desember 2015
Umur : 6 tahun
Anak ke :1
Nama Ayah : Tn. G
Nama Ibu : Ny. A
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta
Pendidikan Ayah : S1
Pendidikan Ibu : D4
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Ds. Pagung
Tanggal Masuk Rumah Sakit : - Jam - WIB
Diagnosa Medis : Kejang Demam

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Keperawatan Sekarang
Keluhan Utama :
Ibu pasien mengatakan bahwa klien mengalami demam tinggi, mata melotot, tubuh
gemetar ± selama 1-2 menit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu pasien mengatakan pasien mengalami demam tinggi sejak 2 hari yang lalu, mata
melotot, tubuh gemetar ± selama 1-2 menit, pada saat pasien demam ibu pasien
mengatakan sangat kebingungan karena anak tidak pernah mengalami demam tinggi
sebelumnya, lalu orang tua pasien membeli obat ke apotik untuk pasien tersebut.
2) Riwayat Keperawatan Sebelumnya

1. Prenatal :

Gravida I, ANC di bidan sebanyak 8 kali. Sewaktu hamil per trimester, ibu tidak
pernah mengalami infeksi atau sakit panas. Tidak ada riwayat trauma, perdarahan per
vaginam, penggunaan obat-obatan maupun jamu selama hamil.

2. Natal :

Lahir bayi perempuan dengan spontan vertex, langsung menangis keras. Lahir dengan
berat badan 300 gram, dan panjang badan 46 cm.

3. Post- Lahir :
1
 Segera menangis setelah lahir. Selama neonatal, An. L mau menetek, tidak pernah
mengalami panas, diare, muntah ataupun kejang-kejang.

4. Luka/operasi : Tidak ada

5. Pernah dirawat di Rumah Sakit : RS HVA Pare

6. Riwayat Alergi : Tidak ada

7. Pola kebiasaan : Minum susu sebelum tidur

8. Tumbuh Kembang :

a. Pertumbuhan :

Berat badan : ± 7 Kg

Lingkar kepala : 38 cm

Lingkar dada :-

Panjang badan : ± 68 cm

Lingkar lengan atas : ± 14 cm

b. Perkembangan :

Ibu pasien mengatakan An. L saat di hibur ketawa dan kakinya menendang-
nendang lebih keras, terlentang dan tengkurap

c. Imunisasi :

0-24 jam : HB 0

1 bulan : Polio, BCG

2 bulan : DPT-HB-Hib 1, Polio 2

3 bulan : DPT-HB-Hib 2, Polio 3

4 bulan : DPT-HB-Hib 3

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Komposisi Keluarga :

Ibu pasien mengatakan pasien tinggal bersama orang tua dan neneknya.
2. Lingkungan rumah dan komunitas :

Ibu pasien mengatakan bahwa lingkungan rumah aman dan bersih

3. Kultur dan kepercayaan:

Orang tua pasien beragama kristen

4. Fungsi dan hubungan keluarga :

Keluarga berfungsi sebagai pelindung dan pendidik bagi An. L. Peran ibu sebagai
pengasuh anak tidak terganggu.

5. Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan: Tidak ada

2
 6. Persepsi keluarga tentang penyakit klien : Ibu pasien bingung saat pasien
mengalami kejang.

7. Genogram :

Keterangan :

: Laki-Laki : Meninggal

: Perempuan : Tinggal serumah

PX : Pasien

4) Data Psikososial
1. Yang mengasuh Anak : Ibu pasien mengatakan pasien di asuh
oleh orang tua dan nenek
2. Hubungan dengan Anggota Keluarga: Ibu pasien mengatakan ibu
dan nenek pasien sangat dekat dengan pasien
3. Hubungan dengan teman sebaya : Ibu pasien mengatakan belom
pernah bermain dengan teman sebayanya
3. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI
( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual )
No Activity daily living Sebelum Sakit Saat sakit
1 Pemenuhan kebutuhan Makan/minum Makan/minum
nutrisi dan cairan Jumlah : 1000-1200 ml/hari Jumlah : ±600 ml/hari,
Jenis : - jenis : -
1) Nasi : - 1) Nasi : -
2) Lauk : - 2) Lauk : -
3) Sayur : - 3) Sayur : -
4) Minum : susu formula 4) Minum : susu formula
Pantangan : Pantangan :
Ibu pasien mengatakan tidak Tidak ada
boleh makan makanan
bertekstur keras dan ukurannya

3
No Activity daily living Sebelum Sakit Saat sakit
besar

Kesulitan Makan/Minum : Kesulitan Makan/Minum :

Tidak ada Ibu pasien mengatakan pasien
sulit minum susu karena rewel

Usaha Mengatasi Kesulitan : Usaha Mengatasi Kesulitan :

Tidak ada Ibu pasien mengatakan selalu
menggendong pasien

2 Pola eliminasi BAK : Sering BAK : Sering

Jumlah : - Jumlah : -
BAB : 1 x/hari BAB : 1x/hari
Konsistensi : Berair Konsistensi : Berair

Masalah dan cara mengatasi : Masalah dan cara mengatasi :

Tidak ada Tidak ada

3 Pola istirahat tidur Siang : ± 5 jam. Siang : 3 Jam

Sore : 2jam Sore : 1 Jam
Malam : ± 10 jam Malam : 8 Jam
Gangguan Tidur : Gangguan Tidur :
Tidak ada Ibu pasien mengatakan saat
mau tidur pasien rewel,
bergerak gerak saat tidur dan
sering terbangun di malam hari

Penggunaan Obat Tidur : Penggunaan Obat Tidur :

Tidak ada Tidak ada

4 Personal Hygiene 1. Frekuensi Mandi : 2 x/hari 1. Frekuensi Mandi : 1x/hari

(kebersihan diri)
2. Frekuensi mencuci rambut : 2. Frekuensi mencuci rambut :
Keramas 1x/hari Belum keramas

3. Frekuensi gosok gigi : 3. Frekuensi gosok gigi :

4
 No Activity daily living Sebelum Sakit Saat sakit
Belom gosok gigi Belum gosok gigi

4. Keadaan kuku : 4. Keadaan kuku :

Berih dan rapi Berih dan rapi
5. Ganti baju : 3x/hari 5. Ganti baju : 3x/hari
Ganti celana : Sering Ganti celana: Sering

5 Aktivitas lain Aktivitas Rutin : Aktivitas Rutin :

Tidak ada Tidak ada
Aktivitas yang dilakukan pada Aktivitas yang dilakukan pada
waktu luang : waktu luang :
Tidak ada Tidak ada

4. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Pasien tampak rewel,bergerak gerak saat tidur, badan panas, sering, ibu pasien tampak
bingung dan sering menanyakan tentang kondisi anaknya.
5. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 39 ºC
Denyut Nadi : 170 x/menit
Tekanan Darah : - mmHg
Pernafasan : 36 x/menit
BB / TB : 20 Kg, 110 cm
6. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : Inpeksi: Bentuk kepala dan ukurannya normal, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Rambut : Inpeksi : Rambut pendek, warna rambut hitam dan bersih
Mata : Inpeksi: Mata tampak simetris, sclera berwarna putih, konjungtiva tidak pucat,
saat kejang mata melotot atau membelalak
Telinga : Inpeksi: Tampak simetris dan bersih
Hidung : Inpeksi: Hidung bersih, tidak ada lesi
Mulut : Tampak mukosa bibir kering, lidah bersih, tidak terdapat stomtatitis, benjolan
maupun lesi
Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid
B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :
Kuku : Inpeksi: Tidak ada sianosis dan bersih
Kulit : Inpeksi: Kulit agak merah
Palpasi: Turgor kulit menurun, kulit teraba hangat

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

5
 Inpeksi: Tidak ada lesi dan benjolan
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi : Tampak simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada pembesaran, benjolan dan nyeri tekan
Auskultasi : Pada auskultasi paru tidak terdengar bunyi suara napas tambahan

Perkusi : Tidak ada bunyi tambahan

E. Pemeriksaan Jantung : Iramanya teratur, tidak terdapat bunyi jantung tambahan.

F. Pemeriksaan Abdomen :
Inpeksi: Tidak ada lesi, tidak ada distensi abdomen
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi: Bising usus 13 x/menit
Perkusi: Tidak ada nyeri saat di tekan
G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):
Genetalis : Tidak memakai kateter serta tidak mengalami iritasi pada daerah pantat
Anus : Bersih, tidak sianosis
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Tangan dan kaki bayi dapat bergerak bebas, kemampuan pergerakan sendi dan kekuatan
otot pasien normal
I. Pemeriksaan Neurologi :
Kesadaran composmestis
Reflek pupil: Isokor +/+
J. Pemeriksaan Status Mental :
Pasien tampak rewel dan kurang nyaman
11. Pemeriksaan Penunjang Medis :
Tanggal : Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
No Pemeriksaaan Hasil Nilai Norma Interpretasi Hasil
- - - - -

6
12. Pelaksanaan / Therapi
- Pasien mendapatkan obat ( orang tua membeli obat sendiri berdasarkasn pengalaman
sakit pasien sebelumnya ) seperti: Paracetamol dengan dosis setiap kali pemberian 10
mg/BB
- Dilakukan Kompres hangat

Kediri, 02 Februari 2021

Tanda Tangan Mahasiswa

( Vadia Mayang
Kristabarani )

7
 ANALISA DATA

Nama Pasien : An. L

Umur : 6 tahun
Nomor Register :-

MASALAH
N DATA OBYEKTIF
PENYEBAB KEPERAWAT
O DATA SUBYEKTIF
AN (SDKI)
1 Data Subyektif Proses Penyakit Hipertermia
Ibu pasien mengatakan (0130)
bahwa klien mengalami
demam tinggi, riwayat
kejang, tubuh gemetar ±
selama 1-2 menit.
Data Obyektif
1. Kulit teraba hangat
2. Suhu tubuh meningkat
sampai 39˚C
3. Kulit ada kemerahan

2
Data Subyektif Kurang terpaparnya Defisit
Ibu pasien mengatakan informasi pengetahuan
bahwa pada saat kejang ibu ( D.0111 )
pasien mengatakan sangat
kebingungan karena tida tahu
penanganan saat anak kejang
karena anak tidak pernah
mengalami kejang
sebelumnya
Data Obyektif
Ibu pasien kebingungan saat
mengalami kejang karena
pasien sebelumnya tidak
pernah mengalami kejang.
Ibu pasien tampak cemas dan
sering menanyakan tentang
kondisi anaknya.
TTV didapatkan:
Suhu tubuh : 38,5 ºC, denyut
Nadi: 170 x/menit, Tekanan
Darah : - mmHg, Pernafasan :
36 x/menit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.L

Umur : 6 tahun
Nomor Register : -

1. Setelah dilakukan intervensi 3 x 24 jam , maka termoregulasi meningkat ,

dengan kriteria hasil : Tekanan nadi 170x/menit menurun frueksi nadi
120x/menit
2. Setelah dilakukan intervensi berikutnya , maka termoregulasi cukup
,membaik dengan kriteria hasil : Berat badan 18kg membaik berat badan
menjadi 20kg
3. Setelah dilakukan intervensi berikutnya , maka tingkat pengetahuan
menurun ,dengan kriteria hasil : kemampuan menjelaskan pengetahuan
tentang suatu topik meningkat , yang belum mengerti jadi mengerti apa yang
di bicarakan
4. Setelah dilakukan intervensi berikutnya , maka tingkat pengetahuan sedang,
dengan kriteria hasil : perilaku membaik , perilaku yang biasanya tidak
berkenan jadi membaik seperti semula
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. L

Umur : 6 tahun
Nomor Register :-

N
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
O
1 1. Hipertermia berhubungan Manajemen Hipertermi
Observasi:
dengan proses penyakit 1. Untuk mengetahui suhu tubuh pasien
1. Monitor suhu tubuh
dibuktikan dengan Ibu pasien
Terapeutik:
mengatakan bahwa klien 1. Agar pasien merasa nyaman sediakan
1. Menciptakan lingkungan yang dingin
mengalami demam tinggi, lingkungan yang dingin
2. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
mata melotot, tubuh gemetar ± 2. Agar pasien suhu tubuhnya turun dan semakin
3. Memberikan cairan oral
selama 1-2 menit. Kulit teraba nyaman
4. Melakukan kompres hangat
hangat, Suhu tubuh meningkat 3. Agar kebutuhan asupan cairan pasien terpenuhi
sampai 39˚C, Kulit ada 4. Agar demam pasien turun
kemerahan, Peningkatan Edukasi:
denyut nadi 170x/menit, Mata 1. Agar pasien bisa beristirahat
1. Anjurkan tirah baring
melotot saat kejang, TTV Kolaborasi:
didapatkan: Suhu tubuh : 39 -
ºC, denyut Nadi: 170 x/menit,
Tekanan Darah : - mmHg,
 Pernafasan : 36 x/menit Edukasi Manajemen Demam
Defisit pengetahuan berhubungan Observasi:
2
dengan kurang terpaparnya 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
informasi di buktikan dengan Ibu menerima informasi 1. Untuk mengetahui kesiapan dan kemampuan
pasien mengatakan bahwa klien Terapeutik orantua pasien dalam menerima pendidikan
mengalami demam tinggi, pada 1. Menyediakan materi dan media kesehatan
saat kejang ibu pasien pendidikan kesehatan
mengatakan sangat kebingungan 2. Memberikan pendidikan kesehatan 1. Agar orang tua pasien mengerti bagaimana
karena tidak tahu penanganan Edukasi penanganan anak saat kejang
saat anak kejang karena bayi 1. Mengajarkan cara memberikan kompres
tidak pernah mengalami kejang hangat
sebelumnya. Ibu pasien tampak Kolaborasi: - 1. Agar orang tua pasien mengerti bagaimana
cemas dan terus menanyakan cara melakukan kompres hangat
tentang kondisi anknya. TTV
didapatkan: Suhu tubuh : 39 ºC,
denyut Nadi: 170 x/menit,
Tekanan Darah : - mmHg,
Pernafasan : 36 x/menit
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. L

Umur : 6 tahun
Nomor Register :-
 NO. TANGGAL
NO TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
DX JAM
1 18 Januari 1. Melakukan tindakan TTV didapatkan hasil:
1
2021
Suhu Tubuh : 39 ºC, denyut Nadi: 170
09.00
x/menit, tekanan Darah : - mmHg, pernafasan
: 36 x/menit
2. Monitor suhu tubuh pasien dan komplikasi
09.15
akibat demam ( mis. Kejang penurunan
kesaran )
3. Menganjurkan pasien memperbanyak minum,
09.25
kurang lebih 2 liter/hari
4. Melonggarkan atau melepas pakaian dan
09.30 memberikan kompres hangat supaya rasa
panas pada anak berkurang dan
09.40 meningkatkan rasa nyaman
5. Menganjurkan kepada orang tua supaya anak
beristirahat , dan pasien bersedia

2
2
18 Januari 1. Mengobservasi kesiapan dan kemampuan
2021
orang tua pasien dalam menerima informasi
09.20
2. Menyediakan materi dan media pendidikan
kesehatan seperti SAP,POA dan leaflet teknik
kompres hangat
3. Mengajarkan teknik kompres hangat kepada
09.50 orang tua, didapatkan hasil orang tua pasien
sangat kooperatif
4. Menganjurkan pada orang tua apabila pasien
kejang untuk memberikan pelindung mulut
pasien seperti sendok dilapisi dengan kain
untuk mencegah terjadinya cedera,
5. Menganjurkan kepada orang tua agar tempat
tidur pasien di letakkan di tempat yang
rendah
6. Menganjurkan kepada orang tua untuk
melonggarkan pakaian pasien terutama di
sekitar leher
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. L

Umur : 6 tahun
Nomor Register :-
 NO. TANGGAL
NO TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
DX JAM
1 1 19 Januari 1. Melakukan tindakan TTV didapatkan hasil :
2021
Suhu Tubuh : 38 ºC, denyut Nadi: 150
09.30 x/menit, tekanan Darah : - mmHg,
pernafasan : 36 x/menit
2. Monitor suhu tubuh pasien didapatkan hasil
38˚C
3. Memberikan cairan oral yang cukup seperti
air putih dengan takaran 1000-1200 ml/hari
09.45 4. Melonggarkan atau melepas pakaian anak
supaya rasa panas pada anak berkurang
09.50 5. Menganjurkan kepada orang tua supaya
anak beristirahat dan melakukan kompres
hangat di ketiak atau lipatan paha anak
10.00
apabila demam tinggi lagi

1. Mengobservasi kesiapan dan kemampuan

2 2 19 Januari
2021 orang tua pasien dalam menerima informasi
09.30
2. Mengobservasi orang tua pasien dalam
memberikan teknik kompres hangat,
didapatkan hasil pasien sudah diberikan
kompres hangat
09.50
3. Menganjurkan pada orang tua apabila

pasien kejang lagi untuk memberikan

pelindung mulut pasien untuk mencegah

terjadinya cedera

4. Menganjurkan kepada orang tua untuk

melonggarkan pakaian pasien terutama di
sekitar leher
5. Menganjurkan kepada orang tua agar

tempat tidur pasien di letakkan di tempat

yang rendah
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An. L

Umur : 6 tahun
Nomor Register :-
 NO. TANGGAL /
NO EVALUASI
DX JAM
1 1 18 januari 2021 S : Ibu pasien mengatakan pasien masih demam
disertai kejang
14.00
O: Suhu tubuh pasien: 39˚C
Pasien diberikan air putih setelah pasien sudah
sadar baik dengan takaran ± 900 ml
Pakaian bayi dilonggarkan dan di kompres
hangat
Hasil TTV: Suhu Tubuh : 39 ºC, denyut Nadi:
170 x/menit, tekanan Darah : - mmHg,
pernafasan : 36 x/menit.
A : Masalah Hipertermia berhubungan dengan
proses penyakit belum teratasi
P : Intervensi dilanjutakan
- Memonitor suhu tubuh
- Memberikan cairan oral yang cukup

S : Ibu pasien mengatakan kurang mengerti

2 2 18 januari 2021
14.00 tentang penanganan pasien saat kejang
O : Ibu pasien kurang kooperatif karena anak
masih rewel
A : Masalah Defisit Pengetahuan berhubungan
dengan kurang terpaparnya informasi belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutakan
- Menganjurkan kepada orang tua untuk
memberikan kompres hangat
- Menganjurkan pada orang tua apabila
pasien kejang untuk memberikan
pelindung mulut pasien untuk mencegah
terjadinya cedera
- Menganjurkan kepada orang tua agar
tempat tidur pasien di letakkan di tempat
yang rendah
- Menganjurkan kepada orang tua untuk
melonggarkan pakaian pasien terutama di
sekitar leher
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An.L

Umur : 6 tahun
Nomor Register :-
N NO. TANGGAL /
EVALUASI
O DX JAM
1 1 19 januari 2021 S : Ibu pasien mengatakan pasien demam sudah
mulai turun dan sudah tidak kejang
14.00
O: Suhu tubuh pasien: 38˚C
Pasien diberikan asi setelah sadar baik dengan
takaran ± 1000 ml
Pakaian pasien masih dilonggarkan
Pasien sudah tidak diberikan kompres hangat
Hasil TTV: Suhu Tubuh : 38ºC, denyut Nadi:
150 x/menit, tekanan Darah : - mmHg,
pernafasan : 36 x/menit
A : Masalah Hipertermia berhubungan dengan
proses penyakit teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutakan
- Memonitor suhu tubuh
- Memberikan cairan oral yang cukup
2 2 19 januari 2021
14.00
S : Ibu pasien mengatakan pasien sudah mulai
mengerti penanganan anak saat kejang
O : Ibu pasien sudah melakukan teknik kompres
hangat pada pasien
A : Masalah Defisit Pengetahuan berhubungan
dengan kurang terpaparnya informasi teratasi
P : Intervensi dilanjutakan
- Menganjurkan pada orang tua apabila
pasien kejang untuk memberikan
pelindung mulut pasien untuk mencegah
terjadinya cedera
- Menganjurkan kepada orang tua
melakukan kompres hangat di ketiak atau
lipatan paha anak apabila demam tinggi
lagi dan segera berkonsultasi dengan
dokter
- Menganjurkan kepada orang tua agar
tempat tidur pasien di letakkan di tempat
yang rendah
- Menganjurkan kepada orang tua untuk
melonggarkan pakaian pasien terutama di