LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTIROID

A. Konsep Dasar Penyakit Hipertiroid

1. Definisi
Hipertiroidisme merupakan penyakit metabolik dimana terjadi peningkatan
hormon tiroid lebih dari yang dibutuhkan tubuh. Tirotoksikosis merupakan istilah
yang digunakan dalam manifestasi klinis yang terjadi ketika jaringan tubuh
distimulasi oleh peningkatan hormon tiroid [ CITATION Nur15 \l 1033 ]
Hipertiroid adalah gangguan yang terjadi ketika kelenjar tiroid memproduksi
hormon tiroid lebih dari yang dibutuhkan tubuh. Hal ini kadang-kadang disebut
tirotoksikosis, istilah untuk hormon tiroid terlalu banyak dalam darah. Kondisi
ini menyebabkan beberapa perubahan baik secara mental maupun fisik
seseorang, yang disebut dengan thyrotoxicosis [ CITATION Der10 \l 1033 ]
Jadi dapat disimpulkan bahwa hipertiroid adalah keadaan kelenjar tiroid
yang hiperaktif sehingga memproduksi hormon tiroid yang berlebihan, hal
tersebut akan menimbulkan tingginya kadar hormon tiroid dalam darah sehingga
memengaruhi metabolism tubuh dan menimbulkan beberapa gejala klinis pada
tubuh yang disebut tirotoksikosis.

2. Klasifikasi
Berdasarkan letak anatomi hipertiroid dibagi menjadi hipertiroid primer
apabila kelainan terjadi di kelenjar tiroid dan hipertiroid sekunder apabila letak
kelainan di luar kelenjar tiroid. Hormon tiroid di dalam tubuh beredar dalam dua
bentuk yaitu triiodothyronine  (T3) dan thyroxine (T4). Adapun bentuk bebas
dari keduanya masing-masing adalah FT3 dan FT4. Sedangkan TSH sendiri
adalah hormon yang berperan dalam menstimulasi produksi dari T3 dan T4
tersebut. Sehingga interpretasi dari pemeriksaan nilai FT4 dan TSH adalah:
a. Jika TSH tinggi (diatas nilai normal) namun FT 4 rendah, maka dicurigai
adanya kondisi hipotiroid primer (gangguan di kelenjar tiroidnya)

1
b. Jika TSH rendah dan FT4 rendah, maka di curgai adanya kondisi hipotiroid
sekunder (gangguan di kelenjar hipofisis atau bukan di kelenjar tiroid)
c. Jika TSH rendah namun FT4 tinggi, maka di curigai adanya
kondisi hipertiroid primer (ada gangguan di kelenjar tiroid)
d.  Jika TSH tinggi dan FT4 tinggi, maka dicurgai adanya kondisi hipertiroid
sekunder (adanya gangguan di kelenjar hipofisi atau bukan di kelenjar tiroid)

Terdapat tiga tipe hipertiroidisme yang sering dijumpai, yaitu :

a. Penyakit Graves
Penyakit ini merupakan penyebab hipertiroidisme yang paling sering
ditemukan. Karena hiperfungsi kelenjar ini berasal dari seluruh bagian
kelenjar maka bentuk gondok umumnya rata. Biasanya terjadi pada usia
sekitar 30-40 tahun dan lebih sering ditemukan pada perempuan daripada laki-
laki. Terdapat predisposisi familial terhadap penyakit ini dan sering berkaitan
dengan bentuk-bentuk endokrinopati autoimun lainnya. Dalam serum pasien
ditemukan antibodi IgG, antibodi ini bereaksi dengan reseptor TSH atau
membran plasma tiroid. Terdapat dua gambaran utama yaitu tiroidal dan
ekstratiroidal. Gambaran tiroidal berupa Goiter akibat hiperplasia kelenjar
tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan,
sedangkan gambaran ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal
yang biasanya terbatas pada tungkai bawah.
b. Nodul otonom toksik (Plummer)
Kasus ini disebabkan karena adanya satu daerah kelenjar tiroid tertentu yang
membesar, fungsinya hiperaktif dalam membuat hormon yang tidak seperti
biasanya,sama sekali diluar kelenjar hipofisis. Nodul ini bersifat otonom.
Penyakit ini tidak disertai gejala mata yang menonjol.
c. Goiter Multinodular Toksik (GMT)
Paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai komplikasi goiter
nodular kronik. Pada pasien ini, hipertiroid timbul secara lambat dan
menifestasi klinisnya lebih ringan daripada penyakit graves.

2
3. Etiologi
Radang pada kelenjar tiroid juga dapat menyebabkan hipotiroidisme, seperti
pada penyakit Hashimoto tiroiditis. Penyebab lain dapat berupa [ CITATION
Mor10 \l 1033 ] :

a. Radiasi yang digunakan untuk menangani beberapa jenis kanker

b. Mutasi gen dengan ekspresi berupa tiroperoksidase,
sebuah enzim pengikat heme yang terdapat pada membran tirosit.
c. Mutasi gen DEHAL1 dengan ekspresi berupa iodotirosina deiodinase,
sebuah enzim yang mengambil molekul iodina dari residu senyawa
iodotirosina guna keperluan biosintesis hormon oleh kelenjar tiroid.
d. Mutasi gen THOX2 dengan ekspresi berupa tiroid oksidase-2.
e. Tingginya rasio plasma selenium, senyawa yang menghambat aktivitas
enzim iodotironina deiodinase.
f. Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormone tiroid
merupakan faktor penyebab terjadinya pembesaran kelenjar tiroid
a. Defisiensi Iodium
Terjadinya diagnosa struma paling banyak disebabkan karena kurangnya
kadar yodium di dalam tubuh.
b. Kelainan metabolic kongenital yang menghambat sintesa hormone tiroid.
c. Penghambatan sintesa hormone oleh zat kimia

4. Patofisiologi
Hipertiroid terjadi sangat bervariasi tergantung dari penyebab dan lamanya
terjadi. Pertama bila terjadi hiperplasia epitel folikuler yang berbentuk sama
sehingga terjadi peningkatan masa kelenjar tiroid. Bila kelainan ini menetap,
arsitektur tiroid hilang bersamaan bentuknya, kemudian berkembang di area-area
involusi dan fibrosis diantara area-area fokal yang hiperplasia. Proses ini
mengakibatkan nodul multipel (goiter multinoduler). Dengan pemeriksaan

3
skintigrafi, beberapa nodul dapat merupakan ”hot nodule” dengan uptake isotop
tinggi, atau ”cold nodule”, uptake isotop rendah dibandingkan dengan jaringan
tiroid normal. Perkembangan nodul berhubungan dengan berkembangnya fungsi
autonom 15 dan berkurangnya kadar TSH. Secara klinis, perjalanan penyakit
goiter non toksik terus berkembang, produksi nodul dan fungsi autonom, pada
sebagian kecil pasien dapat terjadi tirotoksikosis.
Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan pembentukan T4
dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah
berat sekitar 300-500 gram. Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi
sintesis, pelepasan dan metabolisme tiroid sekaligus menghambat sintesis
tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan
pelepasan TSH oleh kelenjar hipofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran
kelenjar tiroid. Biasanya tiroid mulai membesar pada usia muda dan berkembang
menjadi multinodular pada saat dewasa. Karena pertumbuhannya berangsur-
angsur, dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian
besar penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa
keluhan. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan
karena menonjol kebagian depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan
trakea bila pembesarannya bilateral. [ CITATION Aru19 \l 1033 ]

4
 Pathway Hipertiroid :
Defisiensi Yodium

Tyrosin tidak terbentuk Zat kini (phenolic) dan obat-obatan (thiocarbamide)

Sekresi hormone tiroid menurun Menghambat sintesa hormone tiroid

Mencegah inhibisi umpan balik TSH yang normal Penurunan sekresi T3 dan T4

Merangsang hipofisis Peningkatan produksi TSH Meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hipofisis

Hiperplasi dan hipertrofi kelenjar tiroid Peningkatan jumlah sel-sel folikel Hipertrofi kelenjar tiroid

Penyakit graves, tiroidtis, penggunaan hormone tiroid yang berlebih

HIPERTIROID

BMR meningkat

Hipermetabolisme

Kalsitonin 
Bronkus Simpatomimeti Peristaltik usus
mengecil k 
Vasokontriksi
Kapasitas Bronkus Perubahan Reabsorbsi  Masukan Nutrisi Ca dlm darah
 konduksi listrik Hambatan perifer
 
Respirasi  jantung 
Diare
Takipnea Tekanan darah BB  Otot kurang
Takhikardi
TIK  Kerja otot 
MK : Pola nafas MK: Defisit
tidak efektif MK : Penurunan Pusing 5 nutrisi Kelemahan
curah jantung otot
MK : Gangguan Mobilitas
MK :
fisik
Intoleransi
5. Manifestasi Klinis
Gejala umum pada pasien hipertiroid yaitu :
a. Berupa berat badan menurun
b. Nafsu makan meningkat
c. Keringat berlebihan, kelelahan, gelisah
d. Lebih suka udara dingin
e. Sesak napas
f. Jantung berdebar-debar, tremor pada tungkai bagian atas
g. Mata melotot (eksoftalamus)
h. Diare
i. Haid tidak teratur
j. Rambut rontok, dan atrofi otot.
k. Mengeluh adanya gangguan menelan, gangguan pernapasan, rasa tidak nyaman di
area leher, dan suara yang serak.

6. Penatalaksanaan
Pasien dengan kecurigaan kelainan hormon tiroid harus dirujuk untuk pemeriksaan dan
dan terapi. Pasien perlu dijelaskan alasan rujukan adalah untuk diagnosis dan kemungkinan
terapi yang akan diberikan. Pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan dengan dokter spesialis
penyakit dalam atau konsultan endokrin metabolik bila ada. Rujukan pada spesialisasi lain
diperlukan tergantung gejala dan tanda yang muncul. Pasien harus diberitahu bahwa ada
beberapa modalitas terapi tirotoksikosis. Terapi yang diberikan menyesuaikan keadaan
pasien dan fasilitas yang tersedia.Terapi farmakologis meliputi:
a. Obat antitiroid
Propiltiourasil (PTU) diberikan dengan dosis awal 300-600mg/hari, dosis maksimal
2.000mg/hari dan etimazol dosis awal 20-40mg/hari. Indikasi pemberian antitiroid adalah
mendapatkan remisi yang menetap atau meperpanjang remisi pada pasien muda dengan
struma ringan-sedang dan tirotoksikosis, mengendalikan tirotoksikosis pada fase sebelum
atau sesudah pengobatan iodium radioaktif, persiapan tiroidektomi, pasien hamil dan
lanjut usia, dan pasien dengan krisis tiroid.

6
b. Penyekat adrenergik beta pada awal terapi diberikan propranolol 40-200mg dalam 2-3
dosis. Fase ini dilakukan sambil menunggu pasien menjadi eutiroid setelah pemberian
antitiroid selama 6-12 minggu. Pasien dievaluasi setelah 4-6 minggu setelah pemberian
antitiroid. Setelah keadaan eutorid tercapai, pemantauan dilakukan setiap 3-6 bulan sekali.
Pemantauan dilakukan dengan melihat tanda klinis, serta pemeriksaan kadar FT4 dan
TSH dalam darah. Antitiroid dikurangi bertahap dan dipertahankan pada dosis terkecil
selama 12-24 bulan, lalu pengobatan dihentikan. Pasien dikatakan mengalami remisi
apabila setelah 1 tahun penghentian antitiroid, pasien masih dalam keadaan eutiroid.
Setelah fase ini, pasien masih mungkin mengalami keadaan hipertiroid kembali.
c. Indikasi Terapi Pembedahan
Beberapa pasien diindikasikan untuk dilakukan pembedahan. Indikasi pembedahan pada
pasien tirotoksikosis adalah:
1. Pasien usia muda dengan struma besar dan tidak ada respons dengan pengobatan
antitiroid
2. Wanita hamil trimester kedua yang memerlukan obat antitiroid dosis tinggi
3. Pasien dengan alergi terhadap obat antitiroid dan tidak dapat menerima terapi iodium
radioaktif
4. Pasien dengan adenoma toksik atau struma multinodosa toksik
5. Pasien dengan Penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul
d. Indikasi terapi iodium radioaktif
Beberapa pasien dipertimbangkan lebih baik menerima terapi radioiodine. Pasien yang
termasuk indikasi pemberian radioiodine adalah:
1. Pasien berusia >35 tahun
2. Pasien dengan hipertiroidisme yang kambuh setelah terapi pembedahan
3. Pasien yang gagal mencapai remisi setelah pemberian antitiroid
4. Pasien yang tidak mampu atau tidak mau mendapat terapi obat antitiroid
5. Pasien dengan adenoma toksis atau struma multinodosa toksik.

7
7. Pemeriksaan Fisik
Fokus pengkajian:
a. Keadaan umum : lemah, keletihan, tidak tahan hawa panas, hiperkinesis, BB turun,
b. Gastrointestinal : hiperdefekasi, lapar, makan banyak, haus, muntah, disfagia,
splenomegaly
c. Muskular : rasa lemah
d. Genitourinaria : Oligomenorea, amenorea, libido turun, infertil, ginekomasti
e. Kulit : Rambut rontok, berkeringat, kulit basah, silky hair,dan onikolisis
f. Psikis, saraf dan jantung : Labil, iritabel, tremor, psikosis, nervositas, paralisis
periodik, dispneu, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung
g. Darah dan sistem limfatik : Limfositosis, anemia, splenomegali, leher membesar
h. Mukuloskeleletal : Osteoporosis, epifisis cepat menutup dan nyeri tulang

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Tes Fungsi Hormon
Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara testes fungsi tiroid
untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan triyodotiroin
serum diukur dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum mengukur kadar
tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif. Kadar TSH plasma dapat diukur
dengan assay radioimunometrik. Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai
indikator fungsi tiroid. Kadar tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan
berada di bawah normal pada pasien peningkatan autoimun (hipertiroidisme). Uji ini
dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid.
Tes ambilan yodium radioaktif (RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan
kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida.
b. Foto Rontgen leher
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau menyumbat
trakea (jalan nafas).
c. Ultrasonografi (USG)
Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan tampak di layar
TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya kista/nodul

8
 yang mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher. Kelainan-kelainan yang
dapat didiagnosis dengan USG antara lain kista, adenoma, dan kemungkinan
karsinoma.
d. Sidikan (Scan) tiroid
Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif bernama technetium-99m
dan yodium125/yodium131 ke dalam pembuluh darah. Setengah jam kemudian
berbaring di bawah suatu kamera 12 canggih tertentu selama beberapa menit. Hasil
pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama
adalh fungsi bagian-bagian tiroid.
e. Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi
jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas.
Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi
kurang tepat. Selain itu teknik biopsi kurang benar dan pembuatan preparat yang
kurang baik atau positif palsu karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pasien dengan Hipertiroid

1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan prose sang
sistematik dalam pengumpulana data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan pasien.
a. Identitas
Meliputi nama pasien, nama panggilan, jenis kelamin perempuan lebih mendominasi
terjadinya goiter daripada laki-laki (DEPKES, 2017), jumlah saudara, alamat atau tempat
tinggal penderita Goiter lebih berisiko di daerah dataran tinggi karena kurangnya yodium,
bahasa yang digunakan, usia sering terjadi pada usia dibawah 40 tahun (halodoc, 2019),
namun besar kemungkian dapat terjadi pada remaja ataupun dewasa.
b. Keluhan Utama
Menurut (Sdwijo, 2011) pada pasien mengeluh terdapat pembesaran pada leher.
c. Riwayat Penyakit Sekarang

9
 Menurut (Sdwijo, 2011) biasanya pasien mengalami pembesaran nodul pada leher yang
semakin membesar sehingga mengakibatkan terganggunya pernapasan karena penekanan
trakea
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan mengenai apakah pasien penah mengalami penyakit yang sama
e. Riwayat Psikososial
Perlu dikaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain saat mengalami sakit
f. Fokus pengkajia :
1) Keadaan umum, keadaan pasien terlihat lemah serta perubahan pada
tanda-tanda vital (TD meningkat, suhu meningkat, RR meningkat, nadi
meningkat)
2) Kepala dan leher, pada pasien adanya benjolan pada leher
3) Sistem pernapasan, biasanya pasien merasa sesak
4) Sistem neurologi, pada pemeriksaan reflek didapatkan hasil positif.

5) Sistem gastrointestinal, biasanya pasien mengalami diare, bising usus

meningkat
6) Aktivitas/istirahat, biasanya pasien akan merasa lemah dan sulit tidur.
7) Eliminasi, output urine pasien akan mengalami pertambahan sekitar
1000 ml
8) Integritas ego, mengalami stres yang berat baik emosional maupun
fisik, emosi labil, depresi.
9) Makanan/cairan, kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan
menurun.
10) Rasa nyeri/kenyamanan, nyeri orbital, fotofobia.

11) Keamanan, tidak toleransi terhadap panas, keringat yang berlebihan,

alergi terhadap iodium (mungkin digunakan pada pemeriksaan), suhu
meningkat di atas 37,40C, diaforesis, kulit halus, hangat dan
kemerahan, rambut tipis, mengkilat dan lurus, eksoptamus : retraksi,
iritasi pada konjungtiva dan berair, pruritus, lesi eritema (sering terjadi

10
 pada pretibial) yang menjadi sangat parah.

2. Analisa Data
Dari hasil pengkajian kemudian data tersebut dikelompokan lalu dianlias
sehingga dapat ditarik kesimpulan masalah yang timbul dan untuk selanjutnya
dapat dirumuskan diagnose keperawatan.

3. Diagnosa yang Mungkin Muncul

Menurut SDKI (2017), kemungkinan masalah yang muncul adalah sebagai
berikut :
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan,
hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan)
b. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan menelan
makanan, ketidakmampuan mencerna makanan, ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien, peningktan kebutuhan metabolisme

1.2.2 Rencana Asuhan Keperawatan

Pola Napas Tidak Efektif D.0005

Definisi
Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat

Penyebab
1. Depresi pusat pernapasan

2. Hambatan upaya napas (misalnya, nyeri saat bernapas, kelemahan, otot

pernapasan)

3. Deformitas dinding dada

11
4. Deformitas tulang dada

5. Gangguan neuromuscular

6. Gangguan neurologis (misalnya, elektroensefalogram [EEG] positif,

cedera kepala, gangguan kejang)

7. Imaturitas neurologis

8. Penurunan energy

9. Obesitas

10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru

11. Sindrom hipoventilasi

12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 keatas)

13. Cedera pada medula spinalis

14. Efek agen farmakologis

15. Kecemasan

Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
Dispnea
1. penggunaan otot bantu napas
meningkat

2. volume tidal menurun

3. PCO2 meningkat

4. PO2 menurun

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
Tidak tersedia 1. Gelisah
2. Takikardia

12
 Kondisi klinis terkait
1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
2. Asma
3. Cedera kepala
4. Gagal napas
5. Bedah jantung
6. Adult respiratory distress syndrome (ARDS)
7. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
8. Prematuritas
9. Inpeksi saluran nafas

Manajemen jalan napas 1.01011

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelolah kepatenan jalan napas

Tindakan
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan(Mis.gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Trapeutik
- Pertahanan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endrotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Berikam oksigen, jika perlu
Edukasi
- anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
13
 - ajarkan teknik batuk efektif

kalaborasi
- kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolotik, jika perlu

Pola napas L.01004

Definisi
Inspirasi dan/atau ekspresi yang memberikan ventilasi adekuat

Ekspetasi membaik

Kriteria hasil
Cukup Cukup
Menurun Sedang meningkat
menurun meningkat
Ventelasi
1 2 3 4 5
semenit
Kapasitas
1 2 3 4 5
vital
Diameter
thoraks
1 2 3 4 5
anterior
posterior
Tekanan
1 2 3 4 5
ekspirasi
Tekanan
1 2 3 4 5
inspirasi
Cukup Cukup
meningkat sedang menurun
meningkat menurun
Dispnea 1 2 3 4 5
Pengunaan
otot bantu 1 2 3 4 5
napas
Pemanjanga
n fase 1 2 3 4 5
ekspirasi

14
 Ortopnea 1 2 3 4 5
Pemapasan
1 2 3 4 5
pursed-tip
Pernapasan
cuping 1 2 3 4 5
hidung
Cukup
memburu Cukup
memburu sedang membaik
k membaik
k
Frekuensi
1 2 3 4 5
napas
Kedalaman
1 2 3 4 5
napas
Ekskursi
1 2 3 4 5
dada
EVALUASI
Dari hasil evaluasi yang sudah tertulis yang diharapkan gangguan oksigenasi teratasi

1. Defisit Nutrisi

Defisit Nutrisi (D.0019)

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
Penyebab
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makan)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)

15
Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal.
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun

Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuscular
9. Luka bakar
10.Kanker
11.Infeksi
12.AIDS
13.Penyakit Crohn’s
14.Enterokolitis

16
 15.Fibrosis kistik

2. Dissfungsi Motilitas Gastrointestinal

Disfungsi Motilitas Gastrointestinal (D.0021)

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
Definisi
Peningkatan, penurunan, tidak efektif atau kurangnya aktifitas peristaltic
gastrointestinal.
Penyebab
1. Asupan enteral
2. Intoleransi makanan
3. Imobilisasi
4. Makanan kontaminan
5. Malnutrisi
6. Pembedahan
7. Efek agen farmakologis (mis. Narkotik/opiate, antibiotic, laksatif, anastesia)
8. Proses penuaan
9. Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengungkapkan flatus tidak ada
2. Nyeri/kram perut

Objektif
1. Suara peristaltic berubah (tidak ada, hipoaktif atau hiperaktif)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Merasa Mual

Objektif
1. Residu lambung meningkat/menurun
2. Muntah

17
 3. Regurgitasi
4. Pengosongan lambung cepat
5. Distensi abdomen
6. Diare
7. Feses kering dan sulit keluar
8. Feses keras
Kondisi Klinis Terkait
1. Pembedahan abdomen atau usus
2. Malnutrisi
3. Kecemasan
4. Kanker empedu
5. Kolesistektomi
6. Infeksi pencernaan
7. Gastroesophageal reflux disease (GERD)
8. Dialisis peritoneal
9. Terapi radiasi
10. Multiple organ dysfunction syndrome

3. Resiko Defisit Nutrisi

Resiko Defisit Nutrisi (D.0032)

Kategori :Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
Definisi
Beresiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme
Faktor Resiko
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makan)
Kondisi Klinis Terkait

18
 1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuscular
9. Lukabakar
10.Kanker
11.Infeksi
12.AIDS
13.Penyakit Crohn’s
14.Enterokolitis
15.Fibrosis kistik

1.1.1 Intervensi dan Implementasi sesuai SIKI

1. Intervensi Defisit Nutrisi
Manajemen Nutrisi
Manajemen Nutrisi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

19
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
3. Sajikan makanan secara menarik dan sushu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah kostipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makanan melalui nasogastric jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu.
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antlemetik, jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,jika perlu

Promosi Berat Badan

Promosi Berat Badan
Definisi
Memfasilitasi peningkatan berat badan.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab BB berkurang
2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
4. Monitor berat badan
5. Monitor albumin, limfosit dan elektrolit serum
Terapeutik
1. Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu
2. Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis. makanan dengan

20
 tekstur halus, makanan yang diblender, makanan cair yang diberikan
melalui NGT atau gastrostoml, total parenteral nutrition sesuai indikasi)
3. Hidangkan makanan secara menarik
4. Berikan suplemen jika perlu
5. Berikan pujian kepada pasien/keluarga untuk peningkatan yang dicapai
Edukasi
1. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau
2. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan.

2. Intervensi Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

Manajemen Nutrisi
Manajemen Nutrisi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
3. Sajikan makanan secara menarik dan sushu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah kostipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu

21
7. Hentikan pemberian makanan melalui nasogastric jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu.
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antlemetik, jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,jika perlu

Manajemen Mual
Manajemen Mual
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola perasaan tidak enak pada bagian tenggorok
atau lambung yang dapat menyebabkan muntah.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi pengalaman mual
2. Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis. bayi, anak-anak dan
mereka yang tidsk dapat berkomunikasi secara efektif)
3. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis. nafsu makan,
aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
4. Identifikasi faktor penyebab mual (mis. pengobatan dan prosedur)
5. Identifikasi antimetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada kehamilan)
6. Monitor mual (mis. frekuensi, durasi dan tingkat keparahan)
7. Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
1. Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. bau tak sedap, suara dan
rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
2. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis. kecemasan,
ketakutan, kelelahan)

22
3. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
4. Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna,
jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan istirahat tidur yang cukup
2. Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
3. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
4. Ajarkan pengguanaan tehnik nonfarmakologis untuk mengatasi mual (mis.
biofeedback, hypnosis, relaksasi, terapi music, akupresur)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antlemetik, jika perlu

Manajemen Muntah
Manajemen Muntah
Definisi
Mengidentifikasi, mencegah dan mengelola reflex pengeluaran isi lambung
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi karakteristik muntah (mis. warna, konsistensi, adanya darah,
waktu, frekuensi dan durasi)
2. Periksa volume muntah
3. Identifikasi riwayat diet (mis. makanan yang disuka, tidak disukai dan
budaya)
4. Identifikasi faktor penyebab muntah (mis. pengobatan dan prosedur)
5. Identifikasi kerusakan esofagus dan faring posterior jika muntah terlalu
lama
6. Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
7. Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
1. Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis. bau tak sedap, suara dan
stimulasi visual yang tidak menyenangkan.
2. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (mis. kecemasan,

23
 ketakutan)
3. Atur posisi untuk mencegah aspirasi
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Bersihkan mulut dan hidung
6. Berikan dukungan fisik saat muntah (mis. membantu membungkuk atau
menundukkan kepala)
7. Berikan kenyamanan selama muntah (mis. kompres dingin di dahi, atau
sediakan pakaian yang kering dan bersih)
8. Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit setelah
muntah.
Edukasi
1. Anjurkan membawa kantong plastic untuk menampung muntah
2. Anjurkan memperbanyak istirahat
3. Anjurkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola muntah
(mis. biofeedback, hypnosis, terapi music, akupresur)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu

3. Resiko Defisit Nutrisi

Manajemen Gangguan Makan
Manajemen Gangguan Makan
Definisi
Mengidentifikasi dan dan mengelola diet yang buruk, olahraga berlebihan
dan/atau pengeluaran makanan dan cairan berlebihan
Tindakan
Observasi
1. Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori
Terapeutik
1. Timbang berat badan secara rutin
2. Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk olharaga)
yang sesuai
3. Lakukan kontrak perilaku (mis. target berat badan, tanggung jawab

24
 perilaku)
4. Damping ke kamar mandi untuk pengamatan perilaku memuntahkan
makanan
5. Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan
perilaku
6. Beri konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak
7. Rencanakan program pengobatan untuk perawatan dirumah
Edukasi
1. Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi pemicu
pengeluaran makan (mis. pengeluaran yang disengaja, muntah, aktivitas
berlebihan)
2. Anjurkan pengaturan diet yang tepat
3. Anjurkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku makan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan kalori dan
pilihan makanan

Manajemen Nutrisi
Manajemen Nutrisi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Tindakan
Observasi
9. Identifikasi status nutrisi
10. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
11. Identifikasi makanan yang disukai
12. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
13. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
14. Monitor asupan makanan
15. Monitor berat badan
16. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

25
 Terapeutik
8. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
9. Fasilitasi menentukan pedoman diet
10. Sajikan makanan secara menarik dan sushu yang sesuai
11. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah kostipasi
12. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
13. Berikan suplemen makanan, jika perlu
14. Hentikan pemberian makanan melalui nasogastric jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
3. Anjurkan posisi duduk, jika mampu.
4. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
3. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antlemetik, jika perlu
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,jika perlu

1.1.2 Evaluasi sesuai SLKI

1. Defisit Nutrisi
Status Nutrisi
Status Nutrisi
Definisi
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Ekspektasi-------------Membaik
Kriteria Hasil
Porsi makanan Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat
yang Menurun g Meningka
t
dihabiskan 1 2 3 4 5
Kekuatan otot 1 2 3 4 5
pengunyah
Kekuatan otot 1 2 3 4 5

26
 menelan
Serum albumin 1 2 3 4 5
Verbalisasi 1 2 3 4 5
keinginan untuk
meningkatkan
nutrisi
Pengetahuan 1 2 3 4 5
tentang pilihan
makanan yang
sehat
Pengetahuan 1 2 3 4 5
tentang pilihan
minuman yang
sehat
Pengetahuan 1 2 3 4 5
tentang standard
asupan nutrisi yang
tepat
Penyiapan dan 1 2 3 4 5
penyimpanan
makanan yang
aman
Penyiapan dan 1 2 3 4 5
penyimpanan
minuman yang
aman
Sikap terhadap 1 2 3 4 5
makanan/minuman
sesuai dengan
tujuan kesehatan
Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun
Meningkat g Menurun
Perasaan cepat 1 2 3 4 5
kenyang
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
27
 Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut rontok 1 2 3 4 5
Diare
Memburuk Cukup Sedan Cukup Membaik
Memburuk g Membaik
Berat Badan 1 2 3 4 5
IMT 1 2 3 4 5
Frekuensi makan 1 2 3 4 5
Bising usus 1 2 3 4 5
Tebal lipatan kulit 1 2 3 4 5
trisep
Membran mukosa 1 2 3 4 5

2. Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

Motilitas Gastrointestinal
Motilitas Gastrointestinal
Definisi
Aktivitas peristaltic gastrointestinal
Ekspektasi-------------Membaik
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Nyeri 1 2 3 4 5
Kram 1 2 3 4 5
abdomen
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Regurgitasi 1 2 3 4 5
Distensi 1 2 3 4 5
abdomen
Diare 1 2 3 4 5
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun
t Meningkat Menurun
Suara 1 2 3 4 5
peristaltic
Pengosongan 1 2 3 4 5
Lambung
Ratus 1 2 3 4 5

28
3. Resiko Defisit Nutrisi
Status Nutrisi
Status Nutrisi
Definisi
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Ekspektasi-------------Membaik
Kriteria Hasil
Porsi makanan Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat
yang Menurun g Meningka
t
dihabiskan 1 2 3 4 5
Kekuatan otot 1 2 3 4 5
pengunyah
Kekuatan otot 1 2 3 4 5
menelan
Serum albumin 1 2 3 4 5
Verbalisasi 1 2 3 4 5
keinginan untuk
meningkatkan
nutrisi
Pengetahuan 1 2 3 4 5
tentang pilihan
makanan yang
sehat
Pengetahuan 1 2 3 4 5
tentang pilihan
minuman yang
sehat
Pengetahuan 1 2 3 4 5
tentang standard
asupan nutrisi yang
tepat
Penyiapan dan 1 2 3 4 5
penyimpanan
makanan yang

29
 aman
Penyiapan dan 1 2 3 4 5
penyimpanan
minuman yang
aman
Sikap terhadap 1 2 3 4 5
makanan/minuman
sesuai dengan
tujuan kesehatan
Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun
Meningkat g Menurun
Perasaan cepat 1 2 3 4 5
kenyang
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut rontok 1 2 3 4 5
Diare

Memburuk Cukup Sedan Cukup Membaik

Memburuk g Membaik
Berat Badan 1 2 3 4 5
IMT 1 2 3 4 5
Frekuensi makan 1 2 3 4 5
Bising usus 1 2 3 4 5
Tebal lipatan kulit 1 2 3 4 5
trisep
Membran mukosa 1 2 3 4 5

30
4. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan kategori dari perilaku keperawatan
dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang
diperkirakan dari asuhan keperawatan yang telah dilakukan dan diselesaikan.
Implementasi diterapkan berdasarkan intervensi yang telah disusun (Hardi &
Huda, 2015).

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan suatu proses keperawatan untuk mengukur respon pasien
terhadap kefektifan pemberian tindakan keperawatan dan kemajuan pasien
terhadap tercapainya tujuan yang telah disusun. Evaluasi dibedakan menjadi dua
yaitu evaluasi formatif dan sumatif (Hardi & Huda, 2015).
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan,
hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
teratasi sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, imobilitas teratasi sesuai
dengan kriteria hasil yang diharapkan
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan etidakmampuan menelan makanan,
ketidakmampuan mencerna makanan, ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien,
peningktan kebutuhan metabolisme teratasi sesuai dengan kriteria hasil yang
diharapkan
4. Ganguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kelemahan otot,
ketidakbugaran fisik, gangguan neuroskeletal teratasi sesuai dengan kriteria
hasil yang diharapkan
5. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload,
Perubahan frekuensi jantung, perubahan irama jantung, perubahan
kontraktilitas teratasi sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan

31
 DAFTAR PUSTAKA

Aruji, 2019. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Post Operative Tiroidektomi Pada
Nn. L dengan Struma Nodusa Non Toxic di Ruang H2 RUMKITAL Dr.
Ramelan Surabaya. Repository STIKes Hang Tuah Surabaya2, pp. 1-70.
Dermawan, D. & Rahayuningsih, T., 2010. Keperawatan Medikal Bedah.
Yogyakarta: Gosyen Publishing.
Dinoyo & Mulyanti, S., 2013. Keperawatan Medikal Bedah: Sistem Pencernaan.
Jakarta: Kencana Prenada Media Group.
Hardi, K., & Huda Amin, N, 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan.
Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc (2nd ed.). Yogyakarta: Mediaction.
Moreno, J. C. & Visser, T. J., 2010. Genetics and Phenomics of Hypothyroidism and
Goiter Due to Iodotyrosine Deiodinase (DEHAL1) Gene Mutations.
PubMed.
Nurhayati, N., 2015. Perawat Nunung Nurhayati, Jakarta: s.n.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta : PPNI
_______, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Jakarta : PPNI

32
33
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : Mariabeth Paradi

NIM : 01.2.18.00663
RUANG :
TANGGAL : 28 Januari 2021

1. BIODATA :
Nama : Tn. N
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Alamat : Kaceot 1 RT 5 RW 13, Desa Tunggakjati, Karawang
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pekerja lepas/ buruh
Tanggal MRS : 26 April 2013
Tanggal Pengkajian : 26 April 2013
Golongan Darah :
Diagnosa Medis : Hipertiroid

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan Jantung berdebar kadang terasa sesak sejak 3 minggu
sebelum masuk rumah sakit, Pasien merasa lemas, disertai mual dan muntah.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien seorang laki-laki, berusia 34 tahun datang ke UGD RSUD Karawang
dengan keluhan jantung berdebar yang dialaminya sejak 3 minggu sebelum
 masuk rumah sakit yang dirasakan terus menerus sepanjang hari. Keluhan
tersebut tidak disertai dengan sakit dada, namun pasien mengeluh tangan sering
gemetaran, mudah berkeringat, sulit tidur dan menjadi lebih mudah marah.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya lemas, mual dan muntah. Lemas
dirasakan sepanjang hari, terutama setelah melakukan pekerjaan. Setiap habis
makan, pasien mengeluh mual dan muntah. Dimana muntahannya berisi
makanan yang dimakan pasien. Disamping itu, nafsu makan pasien meningkat,
tetapi berat badannya dirasakan terus menurun. Pasien juga mengeluh cepat
haus sehingga sering minum yang berakibat pasien sering buang air kecil.
Adanya diare atau konstipasi disangkal

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien memiliki riwayat DM tidak terkontrol sejak lama. Namun pasien tidak
tahu pasti sejak kapan menderita DM. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi,
asma, penyakit ginjal, penyakit liver, maupun penyakit jantung. Pasien sudah
pernah berobat ke poli jantung, namun dinyatakan tidak memiliki penyakit
jantung dan dikonsulkan ke poli dalam.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. Tetapi ayah
pasien memiliki riwayat penyakit jantung.

Genogram : Tidak Terkaji

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL
Pasien mengatakan sejak sakit jarang melakukan ibadah sholat, sholat ketika
diingatkan anak dan istri

POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI ( Makan, istirahat, tidur, eliminasi,

aktifitas, kebersihan dan seksual ).
No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum
kebutuhan Nutrisi Jumlah : Jumlah :
dan Cairan Jenis : Jenis :
1) Nasi : 1 (porsi) 1) Nasi : ½ (porsi)
2) Lauk : ada/tidak, 2) Lauk : ada/tidak,
nabati/hewani nabati/hewani
3) Sayur : ada/tidak 3) Sayur : ada/tidak
4) Minum : 2000 cc/hari 4) Minum : 4 gelas
Pantangan : Pantangan :

Kesulitan Makan/Minum : Kesulitan Makan/Minum :

Usaha mengatasi kesulitan : Usaha Mengatasi Kesulitan :

2. Pola Eliminasi BAK : 1 x/hari BAK :.1 x/hari

Jumlah :.......................cc Jumlah :............................cc

BAB : BAB :
Konsistensi : Konsistensi :
Padat, kuning, tidak ada keluhan Padat, kuning, tidak ada
No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(ADL)
keluhan
Masalah dan cara mengatasi:
Masalah dan cara mengatasi:

3. Pola istirahat Tidur Siang : 1 jam Siang : ..............................jam

Sore :-jam Sore : ................................jam

Malam :7 jam Malam : 5-6.jam

Gangguan Tidur : Gangguan Tidur :

Kadang sulit tidur karena sesak

Penggunaan Obat Tidur : Penggunaan Obat Tidur :

4. Personal Hygiene 1. Frekuensi Mandi : 3 x/hari 1. Frekuensi Mandi :2 x/hari

(Kebersihan Diri)

2. Frekuensi mencuci rambut : 2. Frekuensi mencuci

sehari sekali rambut :-
No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(ADL)

3. Frekuensi gosok gigi : 2x 3. Frekuensi gosok gigi :1x

4. Keadaan Kuku : pendek 4. Keadaan Kuku : pendek

5. Ganti Baju :3x sehari 5. Ganti Baju : 2x sehari

5. Aktivitas Lain Aktivitas rutin : Aktivitas rutin :

Aktivitas yang dilakukan pada Aktivitas yang dilakukan pada

waktu luang : waktu luang :

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Tampak lemas, kesadaran composmentis

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,3 ºC
Denyut Nadi : 120x/menit
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Pernafasan :35 x/menit
TT / TB : 62 Kg, 160cm (Sebelum sakit)
TT/TB : 54 Kg, 160 cm (sudah sakit)
10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : normosefali, rambut hitam kecoklatan, mudah dicabut, distribusi
merata.
Mata : mata simetris, terlihat tidak ada gangguan pada mata
Telinga : terdapat serumen di liang telinga kanan dan kiri, hiperemis -/- , nyeri
tekan dan nyeri tarik -/-
Hidung : Deviasi septum (-), konka hiperemis -/- , sekret -/-, massa-/-, nafas
cuping hidung -/- Mulut : Bibir tidak kering, tidak pucat, tidak sianosis. tonsil
T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak membesar Tiroid : Tampak benjolan bilateral, simetris
kanan-kiri, permukaan rata, nyeri tekan negatif, konsistensi kenyal, ukuran
sekitar 7 cm

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Turgor kulit kembali dalam 3 detik, tidak ada sianosis, tidak

ada oedem pada ekstremitas atas dan bawah.Kuku tampak
pendek dan bersih

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

Tidak terkaji

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi : bentuk dada tampak simetris, menggunakan otot bantu pernafasan,
tampak sesak, ada secret,nafas cepat dan tidak nampak tonjolan
abnormal dibagian dada.
Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, taktil premitus teraba bergetar kiri
dan kanan, tidak teraba benjolan disekitar dada
Perkusi : terdegar bunyi sonor.
Auskultasi : suara nafas tambahan ; ronki
E. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak ada sianosis, CRT kembali dalam 3
detik.
Palpasi : terjadi pelebaran iktus cordis teraba di ICS 7, nadi 91x/menit dan
tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Batas atas jantung berada di ics 2, batas bawah jantung berada pada
ICS 9 terdapat suara redup saat diperkusi
Auskultasi : S1 pada intercostal 5 sinistra dan S2 pada intercosta 2 dextra
tunggal, S3 setelah suara S2 pada intercosta 5 sinistra suara gallop

F. Pemeriksaan Abdomen :
Tidak terkaji

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Genetalis : tidak terkaji

Anus :tidak terkaji

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Klien mengatakan aktivitas klien mampu secara mandiri seperti makan dan
minum. Dan sebagian aktivitas dibantu oleh keluarga / istri seperti mandi,
ambulasi, mobilisasi dan eliminasi.
Skala kekuatan Otot

Keterangan
0 :Tidak berkontraksi
1 :Sedikit kontraksi atau sentakan ringan
 2 :Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 :Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 :Mampu melawan gravitasi
5 :Mampu melawan gravitasi penuh/kuat

I.Pemeriksaan Neurologi :
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : GCS E4, V5, M6
J. Pemeriksaan Status Mental :
Tidak terkaji
11. Pemeriksaan Penunjang Medis
Lab (17/05/2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Homatologi
Ret-H
Hemoglobin 10,9 14,00-16,00 Menurun

Lekosit 8.6 4,00-10,5 Normal

Eritrosit 4.18 4,10-6,00 Normal
Hematokrit 34.3 42,00-52,00 Menurun
Trombosit 278 150-450 Normal
RDW-CV 13.2 12,1-14,0 Normal
MCV, MCH, MCHC
MCV 82,1 75,0-96,0 Normal
MCH 26,1 28,0-32,0 Menurun

MCHC 31,8 33,0-37,0 Menurun

Hitung Jenis
Basoft 0,3 0,0-0,1 Meningkat
Eosinofil 0,1 1.0-3.0 Menurun
Gran% 69.5 50.0-81.0 Normal
Limfosit 16.3 20.0-40.0 Menurun
Faal lemak dan jantung
CKMB 25 0-25 Normal
Hati dan Pankreas
SGOT 137 5-34 Meningkat

Pemeriksaan rontgen

- Cor dilatasi,sinuses dan diafragma normal

- Pulmo ; tampak massa di suprahhilar kiri

- Curiga massa intrapulmonal

12. Pelaksanaan / Therapi :

1. Infuse ringer laktat 16 tetes permenit (untuk mengganti cairan dalam tubuh)
 2. Propanolol 2x1(obat yang digunakan untuk menangani penyakit yang berhubungan
dengan jantung dan pembuludarah )
3. PTU 3x200 mg ( untuk mengatasi hipertiroidisme)

12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Pasien mengatakan ingin sembuh dan melakukan aktivitas seperti biasanya

Kediri , ……………………….
Tanda Tangan
Mahasiswa
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. N

UMUR : 34
NO. REGISTER :

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)

DS : Depresi pusat pernapasan, Pola napas tidak

Pasien mengatakan Jantung hambatan upaya napas efektif
berdebar kadang terasa (mis. nyeri saat bernapas, (0005)
sesak sejak 3 minggu kelemahan otot pernapasan)
sebelum masuk rumah sakit

DO :
Pasien tampak lemas,
menggunakan otot bantu
pernafasan, tampak
sesak, ada secret,nafas
cepat, cuping hidung,
Kadang sulit tidur
karena sesak, Denyut
Nadi : 120x/menit
Tekanan Darah : 130/80
mmHg
Pernafasan :35
 DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)

x/menit

DS: ketidak mampuan menelan Defisit nutrisi

Pasien mengatakan Pasien
merasa lemas, disertai mual
dan muntah.
DO:
Pasien tampak lemas, pasien
tampak kurus, muntah
makanan, ketidakmampuan
mencerna makanan,
ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien,
peningktan kebutuhan
metabolisme
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. N

UMUR : 34 Tahun
NO. REGISTER :

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
(SDKI)
1. 26 April Pola napas tidak efektif 27 April 2020
2013 berhubungan dengan depresi
pusat pernapasan, hambatan
upaya napas (mis. nyeri saat
bernapas, kelemahan otot
pernapasan) ditandai dengan
Pasien mengatakan Jantung
berdebar kadang terasa sesak
sejak 3 minggu sebelum
masuk rumah sakit, Pasien
tampak lemas, menggunakan
otot bantu pernafasan, tampak
sesak, ada secret,nafas cepat,
cuping hidung, Kadang sulit
tidur karena sesa, Denyut
Nadi : 120x/menit Tekanan
Darah : 130/80 mmHg,
 Pernafasan :35 x/menit

2. 26 April Defisit nutrisi berhubungan 27 April 2020

2013 dengan ketidak mampuan
menelan makanan,
ketidakmampuan mencerna
makanan, ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien,
peningktan kebutuhan
metabolisme ditandai dengan
Pasien mengatakan Pasien
merasa lemas, disertai mual
dan muntah. Pasien tampak
lemas, pasien tampak kurus,
muntah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. N

UMUR : 34 tahun
NO REGISTER :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi

pusat pernapasan, hambatan upaya napas

1. SIKI : Pola Nafas (L.01004)

a. Tekanan inspirasi 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Penggunaan otot bantu 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Pernafasan cuping hidung 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Frekuensi nafas 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Kedalaman nafas 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :
 a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. N

UMUR : 34 tahun
NO REGISTER :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan,

peningkatan kebutuhan metabolisme

1. SIKI : status nutrisi

l. Berat badan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
m. Frekuensi makan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
n. Bising usus 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
o. Dipertahankan/ditingkatkan pada
p. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI : Motilitas Gastrointestinal

l. Mual 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
m. muntah 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
n. berat badan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
o. Dipertahankan/ditingkatkan pada
 p. Dipertahankan/ditingkatkan pada
q. Dipertahankan/ditingkatkan pada
r. Dipertahankan/ditingkatkan pada
s. Dipertahankan/ditingkatkan pada
t. Dipertahankan/ditingkatkan pada
u. Dipertahankan/ditingkatkan pada
v. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. N

UMUR : 34 TAHUN
NO. REGISTER : ..............................................................
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
1. Pola napas tidak efektif Manajemen jalan napas 1.01011 Observasi
berhubungan dengan depresi pusat Observasi 1. Untuk mengetahui frekuensi, dan kedalaman, usaha
pernapasan, hambatan upaya napas 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) nafas
(mis. nyeri saat bernapas, 2. Monitor bunyi napas tambahan(Mis.gurgling, mengi, 2. Untuk mengetahui lebih cepat apakah ada sumbatan
kelemahan otot pernapasan) ditandai wheezing, ronkhi kering) Trapeutik
dengan Pasien mengatakan Jantung Trapeutik 1. Untuk memastikan apakah ada sumbatan dijalan
berdebar kadang terasa sesak sejak 3 1. Pertahanan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan nafas
minggu sebelum masuk rumah sakit, chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal) 2. Memberikan kenyamanan pada pasien
Pasien tampak lemas, menggunakan 2. Posisikan semi-fowler atau fowler 3. Agar pasien lebih tenang dan membuka jalan nafas
otot bantu pernafasan, tampak sesak, 3. Berikan minum hangat 4. Untuk membantu pernafasan pasien agar tidak
ada secret,nafas cepat, cuping 4. Berikam oksigen, jika perlu merasa sesak
hidung, Kadang sulit tidur karena Edukasi Edukasi
sesa, Denyut Nadi : 120x/menit 1. Ajarkan teknik batuk efektif 1. Untuk mengeluarkan secret
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg,
Pernafasan :35 x/menit Jurnal Jurnal

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan Observasi Observasi

ketidak mampuan menelan 1. Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta 1. Untuk mengetahui asupan makanan yang masuk
makanan, ketidakmampuan kebutuhan kalori dalam tubuh
mencerna makanan, Terapeutik Terapeutik
ketidakmampuan mengabsorbsi 1. Timbang berat badan secara rutin 1. Untuk mengetahui berat badan apakah ada penurunan
nutrien, peningktan kebutuhan 2. Lakukan kontrak perilaku (mis. target berat badan, atau tidak
metabolisme ditandai dengan Pasien tanggung jawab perilaku) 2. Untuk merubah pola makan yang benar
mengatakan Pasien merasa lemas, 3. Damping ke kamar mandi untuk pengamatan perilaku 3. Untuk mengetahui warna, dan konsistensi muntahan
disertai mual dan muntah. Pasien memuntahkan makanan yang dikeluarkan
tampak lemas, pasien tampak kurus, 4. Beri konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak 4. Agar pasien menaati prosedur penyembuhan
muntah Edukasi Edukasi
1. Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan 1. Agar pasien mengetahui apa yang memicu mual
situasi pemicu pengeluaran makan (mis. pengeluaran yang muntah
disengaja, muntah, aktivitas berlebihan) Kolaborasi
Kolaborasi 1. Untuk membantu pencapaian berat badan yang
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, normal
kebutuhan kalori dan pilihan makanan
Jurnal
Jurnal
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. N

UMUR : 34 TAHUN
NO.REGISTER : .............................................................

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1, I 26 april 2013 1. Mengukur tanda-tanda vital
08.00  Denyut Nadi : 120x/menit
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Pernafasan :35 x/menit
08.15 2. Memposisikan semi-fowler atau
fowler
 Pasien kooperatif
08. 30 3. Memonitor pola nafas
 Pasen bernafas dengan cepat
08.45 4. Mengajarkan batuk efektif
 Pasien menyimak

2. II 26 April 2013 1. Memonitor asupan dan keluarnya

09.00 makanan dan cairan serta
kebutuhan kalori
 Pasien mengatakan mual dan
muntah
09.15
2. menimbang berat badan secara
rutin
 dari BB 62 Kg menjadi 54 Kg
09.30
3. menganjurkan membuat catatan
harian tentang perasaan dan situasi
pemicu pengeluaran makan
 pasien kooperatif
1 I 27 April 2013 1. Mengukur tanda-tanda vital
08.00 Denyut Nadi : 111x/menit
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Pernafasan :33 x/menit
08.15 2. Memonitor bunyi nafas tambahan
 Terdengar wezzing
08.30 3. Memberikan minuman hangat
 Pasien kooperatif
08.45 4. Mengajarkan batuk efektif
 Pasien kooperatif

2.. II 27 April 2013 1. Memonitor asupan dan keluarnya

09.00 makanan dan cairan serta
kebutuhan kalori
09.15 2. Melakukan kontrak perilaku
 Pasien kooperatif
09.30 3. Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. N

UMUR : 34 Tahun
NO.REGISTER : ...............................................................

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1. I 26 April 2013 S : pasien mengatakan jantung berdebar debar
13.30 Kadang terasa sesak sejak

O : pasien tampak lemas, menggunakan otot

bantu pernafasan, terlihat sesak, bernafas
Menggunakan cuping hidunng
N : 120 X/menit, TD: 130/80 mmhg,
RR: 35 x/menit

A : Masalah pola nafas tidak efektif belum

teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Mengukur TTV
2. Memonitor bunyi tambahan nafas
3. Memberikan minuman hangat
4. Mengajarkan batuk efektif

2. II 26 April 2013 S: pasien mengatakan merasa lemas disertai

13.30 Mual dan muntah

O: pasien tampak lemas, badan kurus, BB awal

62 kg sekarang 54 KG

A: Masalah devisit nutrisi belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
1. Memonitor asupan dan keluarnya
makanan dan cairan dalam tubuh
2. Melakukan kontrak perilaku
3. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang
target berat badan, kebutuhan kalori
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. N

UMUR : 34 Tahun
NO.REGISTER :

NO NO DX JAM EVALUASI TTD

1. I 27 April 2013 S: pasien mengatakan nafas sedikit lega,
13.00 kadang kambuh

O: pasien bernafas menggunakan otot

bantu
Denyut Nadi : 111x/menit
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Pernafasan :33 x/menit
A: Masalah pola nafas tidak efektif
teratasi Sebagian
P: intervensi dilanjutkan
1. Mengukur TTV
2. Memposisikan semi-fowler atau
fowler
3. Memonitor pola nafas

2. II 27 April 2013 S: Pasien mengatakan sudah tidak

13.00 muntah tapi masih merasa mual
O: Badan kuru, berat badan masih 54
 Kg
A: masalah devisit nutrisi teratasi
Sebagian
P: intervensi dilanjutkan
1. Memonitor asupan dan keluarnya
makanan dan cairan serta
kebutuhan kalori
2. menimbang berat badan
secarrutin
3. Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan
makanan