SURAT PERNYATAAN

PESERTA PEMAGANGAN KE 'JEPANG

KERJASAMA KEMNAKER RI DENGAN IM JAPAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nana
Tempat & Tanggal Lahir •
Alamat

Nomor Peserta
Asal Rekrut

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya adalah peserta program pemagangan ke

Jepang kerjasama antara Kementerian Ketenagakerjaan dengan IM Japan
angkatan Ike akan mematuhi ketentuan-ketentuan dibawah ini:
1. Tidak akan melarikan din dari program, clan akan mematuhi semua tata tertib yang
berlaku di Jepang.
2. Belum pernah mengikuti program training/pemagangan ke Jepang melaiui lembaga
manapun juga.
3. Selama mengikuti program pemagangan ini, tidak akan merubah standar pakaian
kerja yang telah ditentukan oleh perusahaan sesuai dengan ketentuan keselamatan
kerja
4. Selama mengikuti program pemagangan ini, akan senantiasa mencukur jenggot dan
kumis (tidak akan memelihara jenggot dan kumis).
5. Selama mengikuti program pemagangan ini, tidak akan bertindik dan bertato.
6. Selama mengikuti program pemagangan ini, akan senantiasa mencukur rambut
dengan rapih (tidak akan memanjangkan rambut dan mengecat rambut).
(Nomor 4, 5 & 6 untuk peserta
Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk untuk menerima
tuntutan hukum yang berlaku, dan akan menanggung segala kerugian materi yang telah
dikeluarkan oleh pihak IM Japan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

20....

Mengetahui Orang Tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan,

I

Materai
Rp.6.000,-
 SURAT PERNYATAAN
©RANG TUAJWALI PESERTA PEMAGANGAN RE IEPANG
KERJASAMA KEMENAKER RI DENGAN IM JAPAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama
Alamat

- . Orangtua/Wail dari
Nornor Peserta
Asal Rekrut

Menyatakan dengan sesurtaguhnya, bahwa

1. Saya telah mernahami segala hal yang disampaikan oleh pihak Kernenaker RI dan
Japan, mengenai program pernagangan ke Jepang. yang dise.lenggarakan atas
kerjasama .Kemenaker dengan IM Japan, pada acara sosialisasi kepada orangtua/wali
peserta, anatara lain mengenai
(a)Tujuan program pemagangan ke Jepang
(b) Peraturan pemagangan di Jepang
(c) Hak dan kewajiban peserta pemagangan di Jepang
(d) Peraturan pelatillan pra pemberangkatan
(e),Jangka waktu program pemagangan di iepang
(f) Perlindungan peserta program pemagangan di Jepang
(g)Sanksi terhadap peserta yang meiarikan diri di Jepang
Z. Saya akan mendukung sepenuhnya kegiatan ini dan menciorohg semangat anak saya
dalam rangka meraih kesuksesan.
3. knak saya belum pernah rnengikuti program training/pemagangan di Jepang melatui
lembaga manapun juga.
Bila ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menerima tuntutan
hukum sesuai dengan hukum yang berlaku dan menanggung segala kerugian materi
yang telah dikeluarkan oleh pihak IM Japan.

Dernikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun juga.

20....

Yang Membuat Pernyataan,

IvIattc-a;.
Rp.6.000,-