3.

Patofisologi

Panggul sempit Section caesarea

Post anesthesi Luka post operasi Post partumnifas

Penurunan medullia Penurunan kerja pons Jaringan terputus Jaringan terbuka Distensi kandung kemih
oblongata

Penurunan kerja otot Merangsang area Proteksi kurang Udem dan memar di uretra
Penurunan refleksi batuk eliminasi sensorik

Akumulasi secret Penurunan peristaltik usus Gangguan rasa nyaman Invasi bakteri Penurunan sensitivitas &
sensasi kandung kemih

Bersihan jalan nafas Konstipasi Nyeri Risiko infeksi

tidakefektif Gangguan elimnasi urine

Penuruna progesterone psikologi

& estrogen

Penambahan anggota
Kontraksi uterus Merangsang
baru
pertumbuhan kelenjar
susu & pertumbuhan
Diagnosa NOC NIC
- Respiratory status: Ventilation Airway suction

- Respiratory status: Airway patency - Pastikan kebutuhan oral / tracheal

Kriteria Hasil : suctioning.

- Mendemonstrasikan batuk efektif dan - Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

suara nafas yang bersih, tidak ada suctioning.

sianosis dan dyspneu (mampu - Informasikan pada klien dan keluarga

mengeluarkan sputum, mampu tentang suctioning.

bernafas dengan mudah, tidak ada - Minta klien nafas dalam sebelum suction

pursed lips). dilakukan.

- Menunjukkan jalan nafas yang paten - Berikan O2 dengan menggunakan nasal

(klien tidak merasa tercekik, irama untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal.

nafas, frekuensi pernafasan dalam - Gunakan alat yang steril sitiap melakukan

rentang normal, tidak ada suara nafas tindakan.

abnormal). - Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas

- Mampu mengidentifikasikan dan dalam setelah kateter dikeluarkan dari

mencegah factor yang dapat nasotrakeal.

menghambat jalan nafas - Monitor status oksigen pasien.

- Ajarkan keluarga bagaimana cara

melakukan suksion

- Hentikan suksion dan berikan oksigen

apabila pasien menunjukkan bradikardi,

peningkatan saturasi 02, dll.

Airway Management

- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift

atau Jaw thrust bila perlu

- Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi

- Identifikasi pasien perlunya pemasangan

 alat jalan nafas buatan

- Pasang mayo bila perlu

- Lakukan fisioterapi dada jika perlu

- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.

- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan

- Lakukan suction pada mayo

- Berikan bronkodilator bila perlu

- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

lembab

- Atur Intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan

- Monitor respirasi dan status O2

NOC NIC

- Pain Level Pain Management

- Pain control otensial - Lakukan pengkajian nyeri secara

- Comfort level komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

Kriteria Hasil: durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

- Mampu mengontrol nyeri (tahu presipitasi.

penyebab nyeri, mampu menggunakan - Observasi reaksi nonverbal dari

tehnik nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan Gunakan teknik

mengurangi nyeri, mencari bantuan). komunikasi terapeutik untuk mengetahui

- Melaporkan bahwa nyeri berkurang pengalaman nyeri pasien.

dengan menggunakan manajemen - Kaji kultur yang mempengaruhi respon

nyeri. nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa

- Mampu mengenali nyeri (skala, lampau Evaluasi bersama pasien dan tim

intensitas, frekuensi dan tanda nyeri). kesehatan lain tentang ketidakefektifan

- Menyatakan rasa nyaman setelah kontrol nyeri masa lampau.

nyeri berkurang - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari

 dan menemukan dukungan.

- Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan.

- Kurangi faktor presipitasi nyeri.

- Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi non farmakologi dan inter

personal)

- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

- Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada

keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

- Monitor penerimaan pasien tentang

manajemen nyeri

- Analgesic Administration

- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum pemberiartobat.

- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,

dosis, dan frekuensi

- Cek riwayat alergi

- Pilih analgesik yang diperlukan atau

kombinasi dari analgesik ketika pemberian

lebih dari satu

- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe

 dan beratnya nyeri

- Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,

dan dosis optimal

- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk

pengobatan nyeri secara teratur Monitor

vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali

- Berikan analgesik tepat waktu terutama saat

nyeri hebat

- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan

gejala
NOC NIC

- Nutritional Status: Nutrition Management

- Nutritional Status: food and - Kajl adanya alergi makanan

- Fluid Intake - Kolaborasi dengan alli gizi untuk

- Nutritional Status : nutrient menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang

- Intake dibutuhkan pasien

- Weight control - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake

Kriteria Hasil : Fe

- Adanya peningkatan berat badan - Anjurkan pasien untuk meningkatkan

sesuai dengan tujuan protein dan vitamin C

- Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi - Berikan substansi gula

badan - Yakinkan diet yang dimakan mengandung

- Mampumengidentifikasi kebutuhan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

nutrisi - Berikan makanan yang terpilih ( sudah

- Tidak ada tanda tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)

- Menunjukkan peningkatan fungsi - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

pengecapan dari menelan makanan harian.

- Tidak terjadi penurunan berat badan - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
yang berarti kalori

- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan

nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

- BB pasien dalam batas normal

- Monitor adanya penurunan berat badan

- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang

biasa dilakukan

- Monitor interaksi anak atau orangtua selama

makan

- Monitor lingkungan selama makan

- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

selama jam makan

- Monitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi Monitor turgor kulit

- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan

mudah patah

- Monitor mual dan muntah

- Monitor kadar albumin, total protein, Hb

dan kadar Ht

- Monitor pertumbuhan dan perkembangan

- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva

- Monitor kalori dan intake nuntrisi

- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oral.

- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NOC NIC

- Urinary elimination Urinary Retention Care

- Urinary Contiunence - Lakukan penilaian kemih yang

kriteria hasil: komprehensif berfokus pada inkontinensia

- Kandung kemih kosong secarapenuh (misalnya, output urin, pola berkemih

- Tidak ada residu urine >100 200 cc kemih, fungsi kognitif, dan masalah kencing

- Intake cairan dalam rentang normal praksisten)

- Bebas dari ISK - Memantau penggunaan obat dengan sifat

- Tidak ada spasme bladder antikolinergik atau properti alpha agonis

- Balance cairan seimbang - Memonitor efek dari obat obatan yane

diresepkan, seperti calcium channet

blockers dan antikolinergik

- Menyediakan penghapusan privasi

- Gunakan kekuatan sugesti dengan

 menjalankan air atau disiram toilet

- Merangsang refleks kandung kemih dengan

menerapkan dingin untuk perut membelai

tinggi batin, atau air

- Sediakan waktu yang cukup untuk

pengosongan kandung kemih (10 menit)

- Gunakan spirit wintergreen di pispot atau

urinal

- Menyediakan manuver Crede, yang

diperlukan

- Gunakan double void teknik

- Masukkan kateter kemih, sesuai

- Anjurkan pasien / keluarga untuk merekam

output urin, sesuai

 - Instruksikan cara-cara untuk menghindari

konstipasi atau impaksi tinja

- Memantau asupan dan keluaran

- Memantau tingkat distensi kandung kemih

dengan palpasi dan perkusi

- Membantu dengan toilet secara berkala

- Memasukkan pipa ke din lubang tubuh

untuk sisa

- Menerapkan kateterisasi intermiten

- Merujuk ke spesialis kontinensia kemih

NOC NIC

- Anxiety reduction - Sleep Enhancement

- Comfort level - Determinasi efek-efek medikasi terhadap

- Pain level pola tidur

- Rest : Extent and Pattern - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

- Sleep : Extent ang Pattern - Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas

Kriteria hasil : sebelum tidur (membaca)

- Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8
jam/hari
- Pola tidur, kualitas dalam batas normal
- Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat
- Mampu mengidentifikasikan hal-hal yang
meningkatkan tidur
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Kolaborasi pemberian obat tidur
- Diskusikan dengan pasien dan keluarga
tentang teknik tidur pasien
- Instruksikan untuk memonitor tidur pasien
- Monitor waktu makan dan minum dengan

waktu tidur

- Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap

hari dan jam

NOC NIC

- Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)

- Knowledge : Infection control - Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien

- Risk control lain

Kriteria Hasil : - Pertahankan teknik isolasi

- Klien bebas dari tanda dan gejala - Batasi pengunjung bila perlu

infeksi - Instruksikan pada pengunjung untuk

- Mendeskripsikan proses penularan mencuc! tangan saat berkunjung dan setelah

penyakit, factor yang mempengaruhi berkunjung meninggalkan pasien

penularan serta penatalaksanaannya, - Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci

- Menunjukkan kemampuan tangan

- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

tindakan keperawtan

- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat

NOC NIC

- Self care : Dressing Self Care Assistance : Dressing / Grooming

Kriteria hasil : - Pantau tingkat kekuatan dan toleransi

- Mampu melakukan tugas fisik yang aktivitas

paling mendasar dan aktivitas - Pantau peningkatan dan penurunan

 perawatan pribadi secara mandiri kemampuan untuk berpakaian dan

dengan atau tanpa alat bantu melakukan perawatan rambut

- Mampu untuk mengenakan pakaian - Pertimbangkan budaya pasien ketika

dan berhias sendiri secara mandiri mempromosikan aktivitas perawatan diri

atau tanpa alat bantu - Pertimbangkan usia pasien ketika

- Mampu mempertahankan kebersihan mempromosikan aktivitas perawatan diri

pribadi dan penampilan yang rapi - Bantu pasien memilih pakaian yang mudah

secara mandiri dengan atau tanpa alat dipakai dan dilepas

bantu - Sediakan pakaian pasien pada tempat yang

- Mengungkapkan kepuasan dalam mudah dijangkau (disamping tempat tidur)

berpakaian dan menata rambut - Fasilitasi pasien untuk menyisir rambut, bila

- Menggunakan alat bantu untuk memungkinkan

memudahkan dalam berpakaian - Dukung kemandirian dalam berpakian,

- Dapat memilih pakaian dan berhias, bantu pasien jika diperlukan

 mengambilnya dari lemari atau laci - Pertahankan privasi saat pasinen berpakaian

baju - Bantu pasien untuk menaikkan,

- Mampu resleting dan mengancing mengancingkan, dan merisleting pakaian,

pakaian jika diperlukan

- Menggunakan pakaian secara rapi dan - Gunakan alat bantu tambahan (misal

bersih sendok, pengait kancing dan penarik

- Mampu melepas pakaian, kaos kaki, ritsleting) untuk menarik pakaian jika

dan sepatu diperlukan

- Menunjukkan rambut yang rapi dan - Beri pujian atas usaha untuk berpakaian

bersih sendiri

- Menggunakan tata rias - Gunakan terapi fisik dan okupasi sebagai

sumber dalam perencanaan tindakan pasien

dalam perawatan pasien dengan alat bantu

NOC NIC

- Bowel elimination - Constipation/Impaction Management

Kriteria Hasil : - Monitor tanda dan gejala konstipasi

- Mempertahankan bentuk feses lunak - Monitor bising usus

setiap 1-3 hari - Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan

- Bebas dari ketidaknyamanan dan volume

konstipasi - Konsultasi dengan dokter tentang

- Mengidentifikasi indicator untuk penurunan dan peningkatan bising usus

mencegah konstipasi - Mitor tanda dan gejala ruptur

- Feses lunak dan berbentuk usus/peritonitis

- Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan

terhadap pasien

- Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi

konstipasi

- Dukung intake cairan

- Kolaborasikan pemberian laksatif

- Pantau tanda-tanda dan gejala konstipasi

- Pantau tanda-tanda dan gejala impaksi

- Memantau gerakan usus, termasuk

konsistensi frekuensi, bentuk, volume, dan

warna

- Memantau bising usus

- Konsultasikan dengan dokter tentang

- Pantau tanda-tanda dan gejala pecahnya

usus dan / atau peritonitis

- Jelaskan etiologi masalah dan pemikiran

untuk tindakan untuk pasien

- Menyusun jadwal ketoliet

- Mendorong meningkatkan asupan cairan,

kecuali dikontraindikasikan
- Evaluasi profil obat untuk efek samping

pastrointestinal

- Anjurkan pasien / keluarga untuk mencatat

warna, volume, frekuensi, dan konsistensi

tinja

- Ajarkan pasien / keluarga bagaimana untuk

menja buku harian makanan

- Anjurkan pasien / keluarga untuk diet ting

serat Anjuran pasien ar pada penggunaan

yang tepat dan pencahar

- Anjurkan pasien/harp pada hubungan

asupan diet, olahraga, dan cairan

sembelit/Impaksi

- Menyarankan pasien untuk berkonsultas

 dengan dokter jika sembelit atau impaksi

terus ada

- Menginformasikan pasien prosedur

penghapusan manual dart tinja, jika perlu

- Lepaskan impaksi tinja secara manual, jika

perlu

- Timbang pasien secara teratur

- Ajarkan paen atau keluar tentang proses

pencernaan yang normal

- Ajarkan pasien/keluarga tentang larangan

waktu untuk resolusi sembelit

NOC NIC

- Syok prevention Syok prevention

- Syok management seluler yang - Monitor status sirkulasi BP, warna kulit,

Kriteria Hasil : suhu kulit, denyut jantung, HR, dan ritme,

- Nadi dalam batas yang diharapkan nadi perifer dan kapiler refill.

- Irama jantung dalam batas yang - Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan

diharapkan - Monitor suhu dan pernafasan

- Frekuensi nafas dalam batas yang - Monitor input dan output

diharapkan - Pantau nilai labor HB,HT AGD dan

- Irama pernapasan dalam batas yang elektrolit

diharapkan - Monitor hemodinamik invasi yng sesuai

- Natrium serum dbn gejala asites

- Kalium serum dbn - Monitor tanda dan

- Klorida serum dbn - Monitor tanda awal syok pada posisi

- Kalsium serum dbn - Tempatkan pasien supine, kaki elevasi

- Magnesium serum dbn untuk peningkatan preload dengan tepat

- PH darah serum dbn - Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas

- Hidrasi - Berikan cairan iv dan atau oral yang tepat

- Indicator - Berikan vasodilator yang tepat

- Mata cekung tidak tidak ditemukan - Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda

- Demam tidak ditemukan dan gejala datangnya syok

- TD dbn - Ajarkan keluarga dan pasien tentang

Hematokrit DBN langkah untuk mengatasi gejala syok

Syok management

- Monitor fungsi neurologis Monitor fungsi

renal (e.g BUN dan Cr Lavel)

- Monitor tekanan nadi Monitor status cairan

input output

- Catat gas darah arteri dan ogsigen

dijaringan

- Monitor EKG, sesuai

- Memanfaatkan pemantauan jalur arteri

 untuk meningkatkan akurasi pembacaan

tekanan darah
NOC NIC

- Blood lose severity Bleeding precautions

- Blood koagulation - Monitor ketat tanda2 perdarahan Catat nilai

Kriteria hasil: Hb dan HT sebelum dan sesudah terjadinya

- Tidak ada hematuria dan hematemesis perdarahan

- Kehilangan darah yang terlihat - Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi

- Tekanan darah dalam batas normal PT, PTT, trombosit

sistol dan diastole - Monitor TTV ortostatik

- Tidak ada perdarahan pervagina - Pertahankan bed rest selama perdarahan

- Tidak ada distensi abdominal aktif

- Hemoglobin dan hematrokrit dalam - Kolaborasi dalam pemberian produk darah

batas normal (platelet atau fresh frozen plasma)

- Plasma, PT, PTT dalam batas normal - Lindungi pasien dari trauma yang dapat
 menyebabkan perdarahan

- Hindari mengukur suhu lewat rectal

- Hindari pemberian aspirin dan anticoagulant

- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake

makanan yang banyak mengandung vitamin

- Hindari terjadinya konstipasi dengan

menganjurkan untuk mempertahankan

intake cairan yang adekuat dan pelembut

feses

Bleeding reduction

- Identifikasi penyebab perdarahan

- Monitor trend tekanan darah dan parameter

hemodinamik (CVP, pulmonary capillary /

 artery wedge pressure

- Monitor status cairan yang meliputi intake

dan output

- Monitor penentu pengiriman oksigen ke -

jaringan (Pa02, Sa02 dan level Hb dan

cardiac output)

- Pertahankan patensi IV line

- Bleeding reduction: wound/luka

- Lakukan manual pressure (tekanan) pada

area perdarahan

- Gunakan ice pack pd area perdarahan

- Lakukan pressure dressing (perban yang

menekan) pada area luka

- Tinggikan ekstremitas yang perdarahan

- Monitor ukuran dan karakteristik hematoma

- Monitor nadi distal dari area yang luka atau

perdarahan instruksikan pasien untuk

menekan area luka pada saat bersin atau

batuk instruksikan pasien untuk membatasi

aktivitas

Bleeding reduction: gastrointestinal

- Observasi adanya darah dalam sekresi

cairan tubuh: emesis, feces, urine, residu

lambung, dan drainase luka

- Monitor complete blood count dan leukosit

- Kolaborasi dalam pemberian terapi:

lactulose atau vasopressin

- Lakukan pemasangan NGT untuk

 memonitor sekresi dan perdarahan lambung

- Lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin

- Dokumentasikan warna, jumlah dan

karakteristik feses

- Hindari pH lambung yang ekstrem dengan

kolaborasi pemberian antacids atau

histamine blocking agent)

- Kurangi faktor stress

- Pertahankan jalan nafas

- Hindari penggunaan anticoagulant

- Monitor status nutrisi pasien

- Berikan cairan Intra vena

- Hindari penggunaan aspirin dan ibuprofen

NOC NIC

- Knowledge: disease process Teaching: disease Process

- Knowledge health Behavior - Berikan penilaian tentang tingkat

Kriteria Hasil: pengetahuan pasien tentang proses penyakit

- Pasien dan keluarga menyatakan yang spesifik

pemahaman tentang penyakit, kondisi, - Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan b-

prognosis dan program pengobatan bagaimana hal ini berhubungan dengan

- Pasien dan keluarga mampu anatomi dan fisiologi, dengan cara yang

melaksanakan prosedur yang tepat.

dijelaskan secara benar - Gambarkan tanda dan gejala yang biasa

- Pasien dan keluarga mampu muncul pada penyakit, dengan cara yang

menjelaskan kembali apa yang tepat

dijelaskan perawat/tim kesehatan - Gambarkan proses penyakit, dengan cara

lainya yang tepat

- Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna

cara yang tepat

- Sediakan informasi pada pasien tentang

kondisi, dengan cara yang tepat

- Hindari jaminan yang kosong

- Sediakan bagi keluarga atau SO informasi

mang kamajuan pasien dengan cara yang

tepat

- Diskusikan perubahan gaya hidup yang

mungkin diperlukan untuk mencegah

komplikasi di masa yang akan datang dan

atau proses pengontrolan penyakit

- Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

- Dukung pasien untuk mengeksplorasi

ataumendapatkan second opinion dengan

cara yang tepat atau diindikasikan

- Rujuk pasien pada grup atau agensi di

komunitas lokal, dengan cara yang tepat

- Instruksikan pasien mengenai tanda dan

gejala untuk melaporkan pada pemberi

perawatan kesehatan, dengan cara yang

tepat.