Nama :

NIM :
Tempat Praktek :
Pembimbing :
Tanggal :

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA SISTEM REPRODUKSI

LANGKAH I
A. Identitas
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. Anamnesa
Tanggal : Jam :
Oleh :

1. Kunjungan saat ini :

2. Keluhan utama :

3. Riwayat perkawinan :

4. Kawin…………..kali.Kawin pertama umur…………………..tahun

5. Dengan suami sekarang………………………….tahun
6. Riwayat obstetric dan ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Menarche :
Siklus :
Teratur/tidak :
Lamanya :
Sifat darah :Encer/beku
Bau :
Flour albus :
Dismenore :
HPHT tanggal :
 b. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
P……………….Ab………………………………Ah…………….
TABEL
c. Riwayat kontrasepsi yang dugunakan
TABEL
d. Riwayat penyakit / gangguamg reproduksi
Mioma uteri :
Kista :
Mola hidatidosa :
PID :
Endometritis :
KET :
Hydramnion :
Gemeli :
7. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami :
b. Alergi obat – obatan / makanan :
8. Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari
a. Diet/makan :
Macam
Frekuensi
Keluhan
b. Eliminasi
Defekasi :
Miksi :
c. Pola istirahatdan tidur
Tidur malam :
Tidur siang :
d. Pola hubungan seks
Frekuensi :
Keluhan :
e. Personal hygiene :
Kebiasaan mandi :
Kebiasaan mengganti pakaian dalam :
Kebersihan membersihkan alat kelamin :
9. Keadaan psiko social spiritual
a. Pengetahuan ibu tentang gangguan / penyakit yang diderita saat ini
 b. Pengetahuan ibu tentang kesehatan reproduksi

c. Dukungan suami/keluarga
10. Pemeriksaan fisik (Data Objektif)
a. Keadaan umum
Kesadaran :
Tinggi badan :
Berat badan :
b. Tanda – tanda vital
Tekanan darah :
Suhu tubuh ;
Denyut nadi ;
Pernafasan :
c. Pemeriksaan fisik(inspeksi,palpasiauskultasi dan perkusi)
1) Kepala dan leher
a. Hiperpigmentasi :
b. Mata :
c. Muka :
d. Mulut :
e. Leher :
Faring :
Laring :
Vena jagularis :
Kelenjar getah bening :
Kelenjar tiroid :
2) Mamae
Retraksi
Putting susu
3) Abdomen
Bentuk :
Bekas/luka :
Massas/tumor :
4) Ektremitas
Oedema :
Varises :
Turgor :
Reflek patella :
 5) Genetalia luar
Varises :
Bekas luka :
KelenjarBartholini :
Pengeluaran :
6) Anus Hemoroid :
11. Pemeriksaan khusus
a. Pemeriksaan dalam
1) Vulva uretra :
2) Perineum :
3) Vagina :
4) Dinding vagina :
5) Porsio :
6) Uretra :
12. Pemeriksaan Laboraturium
a. Darah :
b. Urine :
c. Pemeriksaan penunjang :
LANGKAH II (INTERPRESTASI DATA DASAR)

Diagnosa Dasar

Masalah Dasar
 kebutuhan Dasar

LANGKAH III
(MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL)

Diagnosa potensial Antisipasi

LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

LANGKAH V
(MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH)
LANGKAH VI
(PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN/ IMPLEMENTASI)

LANGKAH VII
(EVALUASI)
Tanggal : Jam :
 DOKUMENTASI KEBIDANAN

S :

O :

A :

P :