BAGIAN RADIOLOGI REFERAT

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER JANUARI 2021

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

LYMPHOMA MALIGNANT

Oleh:
Moh. Yusril
111 2020 2069

Pembimbing:
dr. Erlin Syahril, Sp.Rad(K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Moh. Yusril

NIM : 111 2020 2069

Referat : Lymphoma Malignant

Telah menyelesaikan tugas Referat dan telah mendapatkan perbaikan

serta telah dibacakan dalam rangka kepaniteraan klinik pada Departemen

Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Menyetujui, Makassar, Januari 2021

Dokter Pendidik Klinik, Penulis,

dr. Erlin Syahril, Sp.Rad(K) Moh. Yusril

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan rasa syukur penulis panjatkan kehadirat Allah

SWT, karena berkat limpahan rahmat dan hidayah-Nya maka refarat ini

dapat diselesaikan dengan baik. Salam dan salawat semoga selalu

tercurah kepada baginda Rasulullah Muhammad SAW beserta para

keluarga, sahabat dan kaum yang mengikuti ajaran beliau hingga akhir

zaman.

Refarat yang berjudul “Lymphoma Malignant” ini disusun sebagai

persyaratan untuk memenuhi kelengkapan kepaniteraan klinik pada

Departemen Radiologi Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran

Universitas Muslim Indonesia. Penulis mengucapkan rasa terima kasih

atas bantuan yang telah diberikan, selama penyusunan tugas ilmiah ini,

terkhusus kepada dr. Erlin Syahril, Sp.Rad(K) sebagai pembimbing

penulis dalam penyusunan tugas ilmiah ini.

Penulis menyadari bahwa karya ini belum sempurna, untuk saran

dan kritik yang membangun sangat diharapkan dalam penyempurnaan

penulisan karya ini. Terakhir penulis berharap semoga referat ini dapat

memberikan hal yang bermanfaat dan menambah wawasan bagi

pembaca dan khususnya bagi penulis sendiri.

Makassar, Januari

2021

iii
Penulis

iv
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.....................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN..........................................................................ii
KATA PENGANTAR.................................................................................iii
DAFTAR ISI...............................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN..............................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.....................................................................2
2. 1. Definisi..........................................................................................2
2. 2. Anatomi Sistem Limfatik...............................................................2
2.3. Etiologi…….…………………………………………………………. .5
2.4. Epidemiologi………………………………………………………… .6
2.5. Patofisiologi………………………………………………………......7
2.6. Klasifikasi……………………………………………………………. .8
2.6.1. Limfoma Hodgkin………………………………………………...8
2.6.2. Limfoma Non-Hodgkin…………………………………………12
2.7. Gambaran Radiologi……………………………………. ………….13
2.7.1. Sistem Digestivus………………………………………………15
2.7.2. Liver……………………...………………………………………19
2.7.3. Pankreas………………...……………………………………...21
2.7.4. Urogenital……………....……………………………………….22
2.7.5. Thorax…………………. . .……………………………………...24
2.7.6. Sistem Saraf Pusat……....…………………………………….25
BAB III KESIMPULAN..............................................................................27
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................28

v
 BAB I

PENDAHULUAN

Limfoma merupakan keganasan sel hematopoietik dari garis

keturunan tertentu, termasuk limfosit dan histiosit T dan B, terdiri dari dua
klasifikasi utama: limfoma Hodgkin (HL) dan limfoma non-Hodgkin (NHL).
NHL membahayakan 90% limfoma; HL terdiri dari 10% sisanya. Klasik, HL
dan NHL derajat rendah hadir dengan keterlibatan kelenjar getah bening
di dalam dada. Pencitraan CT dapat menunjukkan penyakit nodal yang
bermanifestasi sebagai pembesaran kelenjar getah bening (>1 cm),
meningkat jumlahnya, dengan kepadatan homogen. Biasanya, kelenjar
getah bening paratrakeal dan anterior terlibat. Limfoma juga dapat muncul
sebagai massa jaringan lunak di dalam mediastinum anterior yang sesuai
dengan struktur di sekitarnya. Daerah kepadatan rendah atau kistik dapat
dilihat di dalam massa. Pencitraan mungkin menunjukkan efusi pleura
atau perikardial dan invasi dinding dada. Keterlibatan paru dari limfoma
jarang terjadi; Namun, dapat bermanifestasi sebagai nodul atau massa
paru dengan atau tanpa kavitasi, kekeruhan kaca tanah, atau massa
endobronkial.1

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Limfoma maligna adalah kanker yang berasal dari sel limfosit

abnormal yang berkembang diluar kendali dan dapat menyebar ke sistem
limfatik di seluruh tubuh. Limfoma dikatakan berkaitan dengan penyakit
inflamasi kronis seperti Sindrom Sjogren, penyakit seliak dan artritis
reumatoid. Limfoma maligna dibagi menjadi dua grup besar yaitu Limfoma
Hodgkin (LH) dan Limfoma Non-Hodgkin (LNH).2

2.2 ANATOMI SISTEM LIMFATIK

Pembuluh limfatik dimulai sebagai kapiler limfatik. Kapiler ini, yang

terletak di ruang antar sel, ditutup di salah satu ujungnya. Sama seperti
kapiler darah berkumpul untuk membentuk venula dan kemudian vena,
kapiler limfatik bersatu membentuk pembuluh limfatik yang lebih besar,
yang menyerupai struktur vena kecil tetapi memiliki dinding yang lebih tipis
dan lebih banyak katup. Pada interval sepanjang pembuluh limfatik, getah
bening mengalir melalui kelenjar getah bening, organ berbentuk kacang
yang dikemas yang terdiri dari massa sel B dan sel T. Di kulit, pembuluh
limfatik terletak di jaringan subkutan dan umumnya mengikuti rute yang
sama dengan vena; Pembuluh limfatik visera umumnya mengikuti arteri,
membentuk pleksus (jaringan) di sekitarnya. Jaringan yang kekurangan
kapiler limfatik termasuk jaringan avaskular (seperti tulang rawan,
epidermis, dan kornea mata), sistem saraf pusat, bagian dari limpa, dan
sumsum tulang merah.3

Kapiler limfatik memiliki permeabilitas yang lebih besar daripada

kapiler darah sehingga dapat menyerap molekul besar seperti protein dan

2
lipid. Kapiler limfatik juga berdiameter sedikit lebih besar dari kapiler darah
dan memiliki struktur satu arah yang unik yang memungkinkan cairan
interstisial mengalir ke kapiler tetapi tidak keluar. Ujung sel endotel yang
menyusun dinding kapiler limfatik saling tumpang tindih. Ketika tekanan di
cairan interstisial lebih besar daripada di getah bening, sel-selnya sedikit
terpisah, seperti pembukaan pintu ayun satu arah, dan cairan interstisial
memasuki kapiler limfatik. Ketika tekanan lebih besar di dalam kapiler
limfatik, sel-sel akan melekat lebih erat, dan getah bening tidak dapat
keluar kembali ke dalam cairan interstitial. Tekanan berkurang saat getah
bening bergerak lebih jauh ke bawah dari kapiler limfatik. Melekat pada
kapiler limfatik adalah filamen penahan, yang mengandung serat elastis.
Mereka memanjang dari kapiler limfatik, menempelkan sel-sel endotel
limfatik ke jaringan sekitarnya. Ketika kelebihan cairan interstisial
menumpuk dan menyebabkan pembengkakan jaringan, filamen penahan
ditarik, membuat bukaan antar sel semakin besar sehingga lebih banyak
cairan dapat mengalir ke kapiler limfatik. 3

Di usus kecil, kapiler limfatik khusus yang disebut lakteal (LAK-te¯-

als; lact- = milky) membawa lemak makanan ke dalam pembuluh limfatik
dan akhirnya ke dalam darah. Kehadiran lipid ini menyebabkan getah
bening yang keluar dari usus kecil tampak putih krem; getah bening
seperti itu disebut chyle (KI¯L = juice). Di tempat lain, getah bening adalah
cairan bening berwarna kuning pucat. 3

Getah bening berpindah dari kapiler limfatik ke pembuluh limfatik

dan kemudian melalui kelenjar getah bening. Saat pembuluh limfatik
keluar dari kelenjar getah bening di wilayah tubuh tertentu, mereka
bersatu membentuk batang getah bening. Batang utama adalah batang
lumbal, usus, bronkomediastinal, subklavia, dan jugularis. Batang lumbal
mengalirkan getah bening dari tungkai bawah, dinding dan visera pelvis,
ginjal, kelenjar adrenal, dan dinding perut. Batang usus mengalirkan getah
bening dari perut, usus, pankreas, limpa, dan bagian hati. Batang

3
bronkomediastinal mengalirkan getah bening dari dinding toraks, paru-
paru, dan jantung. Batang subklavia mengeringkan tungkai atas. Batang
jugularis mengeringkan kepala dan leher. 3

Getah bening berpindah dari batang getah bening ke dua saluran

utama, saluran toraks dan saluran limfatik kanan, dan kemudian mengalir
ke darah vena. Duktus toraks (limfatik kiri) memiliki panjang sekitar 38–45
cm (15–18 inci) dan dimulai sebagai pelebaran yang disebut cisterna chyli
anterior ke vertebra lumbal kedua. Duktus toraks adalah saluran utama
untuk mengembalikan getah bening ke darah. Cisterna chyli menerima
getah bening dari batang lumbar kanan dan kiri dan dari batang usus. Di
leher, duktus toraks juga menerima getah bening dari jugularis kiri,
subklavia kiri, dan batang bronkomediastinal kiri. Oleh karena itu, duktus
toraks menerima getah bening dari sisi kiri kepala, leher, dan dada,
tungkai kiri atas, dan seluruh tubuh lebih rendah dari tulang rusuk. Duktus
toraks pada gilirannya mengalirkan getah bening ke dalam darah vena di
persimpangan vena jugularis interna kiri dan vena subklavia kiri. 3

Duktus limfatik kanan memiliki panjang sekitar 1,2 cm (0,5 inci) dan
menerima getah bening dari jugularis kanan, subklavia kanan, dan batang
bronkomediastinal kanan. Dengan demikian, saluran limfatik kanan
menerima getah bening dari sisi kanan atas tubuh. Dari saluran limfatik
kanan, getah bening mengalir ke darah vena di persimpangan vena
jugularis interna kanan dan vena subklavia kanan. 3

4
 Gambar 1. Sistem kelenjar limfe3

2.3 ETIOLOGI

Agen infeksius mungkin terlibat, seperti human herpesvirus,

cytomegalovirus, dan Epstein-Barr virus (EBV). Peran EBV didukung oleh
studi serologi prospektif. Infeksi EBV memberikan risiko 4 kali lipat lebih
tinggi untuk mengembangkan HL dan dapat mendahului diagnosis selama
bertahun-tahun. Antigen EBV telah dibuktikan dalam jaringan HL,
terutama protein membran laten tipe II 1 dan 2. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa peningkatan salinan EBV oleh polymerase chain
reaction (PCR) berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk. Protein

5
membran laten antigen EBV (LMP) 1 dan 2 telah digunakan sebagai
target untuk terapi limfosit T sitotoksik pada pasien dengan HL kambuh /
refrakter.4

Limfoproliferasi kronis, derajat rendah, terkait HTLV-1 (preATL)

dapat bertahan selama bertahun-tahun dengan limfosit abnormal dengan
atau tanpa limfadenopati perifer sebelum berlanjut ke bentuk akut. ATL
akut ditandai dengan hiperkalsemia, lesi tulang litik, limfadenopati yang
menyerang mediastinum, hepatomegali, splenomegali, limfoma kulit, dan
infeksi oportunistik.4

2.4 EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, diperkirakan 8.260 kasus baru HL akan

didiagnosis pada tahun 2017 dengan 1.070 kematian. Angka kejadian
standar usia (ASR) AS per 100.000 per tahun adalah 2,6, dengan insiden
yang lebih tinggi di antara pria. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 39
tahun, dan ada distribusi usia bimodal di negara kaya sumber daya, yang
menunjukkan puncaknya pada 15 hingga 35 tahun dan kemudian di
kemudian hari. Di seluruh dunia, kejadian HL tertinggi di Eropa (ASR, 2.0),
Amerika (ASR, 1.5), dan Mediterania timur (ASR, 1.5) Wilayah dengan
ASR yang lebih rendah termasuk Afrika (ASR, 0.7), Tenggara Asia (ASR,
0.6), dan Pasifik Barat (ASR, 0.2). Di Amerika Serikat, ASR bervariasi di
antara ras dan etnis dengan insiden tertinggi pada orang kulit putih non-
Hispanik (ASR, 3.1 untuk pria dan 2.4 untuk wanita) diikuti oleh orang kulit
hitam (ASR, 3.1 untuk pria dan 2.2 untuk wanita). Tingkat insiden tetap
stabil untuk orang kulit putih, kulit hitam, dan Hispanik tetapi hampir dua
kali lipat antara tahun 1992 dan 2007 untuk orang Asia dan Kepulauan
Pasifik. Orang Asia dan Kepulauan Pasifik kelahiran AS dan orang
Hispanik kelahiran AS memiliki insiden HL yang lebih tinggi daripada

6
orang Asia kelahiran asing dan Kepulauan Pasifik dan Hispanik,
mendukung komponen lingkungan. 5

Limfoma non-Hodgkin adalah keganasan hematologi yang paling

umum, dengan perkiraan 72.000 kasus didiagnosis setiap tahun di
Amerika Serikat, dengan 20.000 kematian. Satu dari 42 pria dan satu dari
54 wanita akan didiagnosis dengan NHL selama hidup mereka, dengan
limfoma sel-B mewakili hampir 90% dari kasus tersebut dan sisanya
limfoma sel T. NHL adalah keganasan paling umum ketujuh di Amerika
Serikat dengan sedikit dominasi laki-laki. Meskipun NHL mempengaruhi
semua usia, insidennya terus meningkat setiap dekade kehidupan antara
usia 20 hingga 80 tahun, dengan usia rata-rata 66 tahun. Orang kulit putih
memiliki insiden NHL tertinggi diikuti oleh orang Latin, kulit hitam, dan
Asia, dan paling jarang didiagnosis pada penduduk asli Amerika dan
penduduk asli Alaska. Dari awal 1970-an hingga 1990-an, persentase
perubahan tahunan dalam kejadian NHL di Amerika Serikat terus
meningkat pada tingkat gabungan hampir 4%, sebagian akibat infeksi HIV
dan teknik diagnosis yang lebih baik, tetapi telah stabil di era modern. 5

2.5 PATOFISIOLOGI

Limfoma adalah tumor padat dari sistem kekebalan tubuh. Limfoma

non-hodgkin mencakup kelompok kanker yang heterogen, 85-90% dari
kanker ini berasal dari limfosit B; sisanya berasal dari limfosit T atau
limfosit NK. Kelompok keganasan yang beragam ini biasanya berkembang
di limfonodi, namun dapat terjadi pada hampir semua jaringan, berkisar
dari limfoma folikuler indolen hingga limfoma sel-B besar dan limfoma
Burkitt yang lebih agresif. Beberapa sistem klasifikasi yang berbeda telah
diusulkan untuk mengelompokkan keganasan ini sesuai dengan
karakteristik histologis mereka.6

7
 Untuk memahami mekanisme bagaimana terjadinya limfoma,
peristiwa yang terjadi selama pematangan sel-B yang normal harus
diperhatikan. Selama pengembangan sel-B normal, sel-sel muncul dari
jaringan limfoid sentral (sumsum tulang dan timus), di mana gen
rekombinasi hasil segmen gen dalam perakitan imunoglobulin rantai-berat
dan rantairingan, diaktifkan oleh enzim yang menyebabkan putusnya DNA
rantai ganda. Pada sel normal, proses perbaikan DNA diaktifkan, tapi
pecahan rantai ini dapat berkontribusi untuk translokasi kromosom pada
limfoma. Translokasi tersebut biasanya mengakibatkan aktivasi proto-
onkogen. Setelah limfosit B telah matur, mereka bermigrasi ke dalam
jaringan limfoid perifer (darah, limpa, limfonodi, dan mukosa). Aktivasi sel-
B yang normal terjadi di pusat germinal limfonodi ketika antigen yang
berkaitan dengan sinyal dari limfosit T mengaktifkan sel B matur. Pusat
germinal diduga menjadi sumber berbagai jenis limfoma, termasuk
limfoma sel-B besar difus, limfoma folikular, dan limfoma Burkitt.9,10
Selama reaksi pusat germinal, sentroblas (sel-B yang membelah dengan
cepat dengan inti noncleaved) di zona gelap pusat germinal berkembang
cepat dalam menanggapi antigen spesifik sel-T di sekitarnya dan sel
dendritik folikular yang membawa antigen. Sentroblas secara berkala
memasuki zona cahaya pusat germinal mana mereka menjadi sentrosit
(sel-B yang tidak membelah dengan inti cleaved), yang mengambil
antigen dari sel dendritik folikular dan menyampaikannya kepada sel-T.
Sentrosit dapat kembali ke sentroblas, atau berdiferensiasi menjadi sel-B
memori atau sel plasma.6

Selama reaksi pusat germinal ini, sel mengalami dua modifikasi

yang berbeda terhadap DNA mereka: rekombinasi class-switch, dimana
kelas imunoglobulin rantai berat mungkin berubah dari IgM ke IgG, IgA,
atau IgE; dan hipermutasi somatik, dimana imunoglobulin variabel (IgV)
rantai ringan bermutasi, sehingga memodifikasi afinitas dari populasi sel-B
untuk antigen tertentu. Modifikasi genetik yang normal ini adalah

8
mekanisme kerusakan DNA yang dapat menyebabkan limfoma, dan juga
memungkinkan subtipe limfoma dibagi menjadi limfoma non-hodgkin
dengan dan tanpa mutasi IgV.6

2.6 KLASIFIKASI

2.6.1 Limfoma Hodgkin (LH)

Limfoma Hodgkin disubklasifikasi menjadi cHL, yang terdiri dari

95% dari semua kasus, dan limfoma Hodgkin dominan limfosit nodular
(NLPHL) berdasarkan imunofenotipe yang berbeda. Subtipe HL klasik
termasuk sklerosis nodular, seluler campuran, kaya limfosit, dan deplesi
limfosit. Meskipun perbedaan antara cHL dan NLPHL sangat penting
untuk penentuan pengobatan dan prognosis, subtipe yang tepat dari cHL
jarang relevan secara klinis.5

Dalam cHL, sel mononuklear (Hodgkin) dan multinuklear (Reed-

Sternberg) yang jarang dan tersebar ditemukan dalam campuran sel
inflamasi dan aksesori seperti eosinofil, neutrofil, histiosit, sel plasma, dan
fibroblas (Gambar 2A dan 2B). Limfosit T sering melingkari sel HRS
dengan cara seperti roset. Sel HRS secara seragam positif untuk CD30
dan seringkali positif untuk CD15, keduanya dalam pola membran dengan
pewarnaan Golgi (Gambar 2C). Ekspresi CD20 bervariasi, pewarnaan
MUM1 positif, dan pewarnaan PAX5 lebih lemah di sel HRS daripada di
sel B reaktif. Sel biasanya negatif untuk CD45. Deteksi RNA yang
dikodekan EBV merupakan indikasi dari cHL dan ditemukan pada sekitar
sepertiga kasus.5

NLPHL terdiri dari banyak nodul besar dan padat (Gambar 2D). Sel
"popcorn" besar yang tersebar atau limfosit-dominan (LP) positif untuk
CD20 tetapi jarang positif untuk CD15 atau CD30. Sel-sel LP ini hadir

9
dengan limfosit dan histiosit normal dalam jaringan sferis bola besar dari
jaringan dendritik folikel. Jika prosesnya sepenuhnya menyebar, diagnosis
limfoma sel B besar yang kaya sel T harus dipertimbangkan. 5

Baik sel LP dan HRS berasal dari sel B GC. Sel LP

mengekspresikan beberapa penanda sel B GC yang khas dan tumbuh
dalam jaringan dendritik folikel. Sebaliknya, sel HRS telah kehilangan
tanda sel B mereka melalui pemrograman ulang transkripsi, kemungkinan
dengan metilasi DNA, peningkatan regulasi NOTCH1 dan regulator negatif
sel B lainnya, dan aktivasi faktor inti-κB (NF-κB) yang terus-menerus. Sel
HRS, yang tidak dapat menghasilkan imunoglobulin, harus ditargetkan
untuk apoptosis, tetapi NF-κB terlibat dalam perlindungan sel-sel ini.
Perlindungan NF-κB ini dapat dihasilkan dari infeksi EBV, dan sel yang
terinfeksi ini kemudian tidak bergantung pada sinyal kelangsungan hidup
reseptor sel B normal. Jalur lain dengan aktivasi deregulasi dalam sel
HRS termasuk JAK (Janus kinase) / STAT (transduser sinyal dan
penggerak transkripsi), fosfoinosida-3-kinase (PI3K) / Akt, Activator
protein-1 (AP-1), dan MAPK (mitogen protein kinase yang diaktifkan) / Erk.
Tiacci dan rekan kerja melaporkan analisis transkripsi lebar-genom
pertama dari sel HRS yang dibedah mikro dibandingkan dengan garis sel
cHL dan subset sel B normal. Analisis ini mengidentifikasi dua
subkelompok molekul cHL5

10
 Gambar 2. Histologi dan imunohistokimia limfoma Hodgkin (HL). (A) Sel
klasik Reed-Sternberg, menunjukkan ukuran besar, nukleus berinti
banyak, dan nukleolus eosinofilik menonjol. (B) Mayoritas sel pada HL
klasik tidak ganas dan terdiri dari lingkungan pendukung yang meliputi
limfosit, neutrofil, eosinofil, sel plasma, dan fibroblas. (C) HL klasik
mengekspresikan CD30, penanda sel limfoid B dan T yang teraktivasi, di
hampir semua kasus. (D) HL yang dominan limfosit nodular memiliki
penanda permukaan dan ciri morfologi yang khas, termasuk banyak nodul
padat dengan daya rendah.

Pementasan HL didasarkan pada sistem pementasan Ann Arbor

dengan modifikasi “Cotswolds”. Empat tahap mendokumentasikan
luasnya kelenjar getah bening dan penyakit yang menyebar (Tabel 1)
dengan informasi tentang ada (B) atau tidak adanya (A) gejala B. Selain
itu, keterlibatan ekstranodal yang berdekatan disebut E dan penyakit
besar, ditandai sebagai X, didefinisikan sebagai massa tunggal yang lebih
besar dari 10 cm atau massa mediastinum yang melebihi sepertiga dari
diameter transthoraks transversal maksimum yang diukur ke bagian dalam
tulang rusuk dengan standar radiografi dada posteroanterior, dicatat.
Tahap I HL melibatkan daerah nodal tunggal, tahap II HL melibatkan dua
atau lebih daerah kelenjar getah bening di sisi yang sama diafragma,

11
tahap III HL melibatkan daerah kelenjar getah bening di kedua sisi
diafragma, dan tahap IV HL secara difus melibatkan satu atau lebih. organ
atau situs ekstralimfatik.5

Tabel 1. Modifikasi Klasifikasi Limfoma Hodgkin Menurut Ann Arbor

Stadium Keterlibatan/Penampakan

I Kanker mengenai 1 regio kelenjar getah bening atau 1

organ ekstralimfatik (IE)

II Kanker mengenai lebih dari 2 regio yang berdekatan atau 2

regio yang letaknya berjauhan tapi masih d yang letaknya
berjauhan tapi masih dalam sisi diafr alam sisi diafragma
yang agma yang sama (IIE)

III Kanker telah mengenai kelenjar getah benin Kanker telah

mengenai kelenjar getah bening pada 2 g pada 2 sisi
diafragma sisi diafragma ditambah dengan organ ditambah
dengan organ ekstralimfatik (IIIE) ekstralimfatik (IIIE)
atau limpa (IIIES)
IV Kanker bersifat difus dan telah mengenai 1 atau lebih organ
A ekstralimfatik
Tanpa gejala B
B
Terdapat salah satu gejala di bawah ini:

 Penurunan BB lebih dari 10% dalam kurun waktu 6

bulan sebelum diagnosis ditegakkan yang tidak diketahui
penyebabnya
 Demam intermitten > 38° C
 Berkeringat di malam hari

Bulky tumor

2.6.2 Limfoma Non-Hodgkin (NHL)

12
 Limfoma non-Hodgkin (NHLs) adalah kelompok kelainan heterogen
yang berasal dari limfosit ganas. Saat ini, Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO) mengenali lebih dari 70 subtipe NHL, masing-masing dicirikan oleh
ciri klinis dan biologis yang unik. Hampir 90% NHL berasal dari sel-B,
sisanya dari sel T dan natural killer (NK). Dalam limfoma sel B dan sel T,
penyakit unik diklasifikasikan berdasarkan tahapan diferensiasinya;
kemiripan dengan sel B dan sel T normal; dan karakteristik imunofenotipik,
genetik, molekuler, dan klinis. 5

Kebanyakan limfoma dihasilkan dari mutasi somatik yang didapat

dalam kombinasi dengan ciri-ciri genetik dasar, fungsi kekebalan, dan
rangsangan lingkungan. Pasien dengan penurunan fungsi kekebalan yang
disebabkan oleh kondisi bawaan, imunosupresi terapeutik, atau human
immunodeficiency virus (HIV) semuanya menunjukkan gangguan
kekebalan antitumor dan memiliki peningkatan risiko limfoma tertentu.
Stimulasi antigen kronis pada sel B dan T juga meningkatkan risiko
limfoma, termasuk penyakit autoimun dan patogen infeksi tertentu seperti
HIV, virus Epstein-Barr (EBV), virus hepatitis, Helicobacter pylori, dan
lainnya. 5

Sel tumor dalam limfoma dapat berjalan melalui saluran darah dan
limfatik dan paling sering berkembang biak dalam sistem limfatik, limpa,
darah, dan sumsum tulang tetapi dapat mempengaruhi lokasi ekstranodal
atau viseral, termasuk saluran gastrointestinal (GI), organ genitourinari,
tulang, paru-paru, hati, ginjal, dan kulit serta sistem saraf pusat (SSP). 5

Klasifikasi patologis telah berkembang dari waktu ke waktu untuk

menentukan subtipe limfoma berdasarkan ciri morfologi, imunofenotipik,
molekuler, dan klinis yang berbeda. Sistem klasifikasi untuk limfoma telah
sering berubah dan secara dramatis sejak pertama kali diperkenalkan
pada 1950-an dan terus berkembang seiring dengan kemajuan teknologi
dan penemuan ilmiah. Klasifikasi ini telah berkembang dari fitur morfologis

13
dan klinis yang eksklusif menjadi paradigma modern yang
menggabungkan data imunofenotipik, sitogenetik, dan molekuler. Profil
molekuler telah memajukan pemahaman limfomagenesis melalui
identifikasi gen yang penting dalam proliferasi, diferensiasi, dan apoptosis
sel. Pada tingkat molekuler, lesi genetik yang teridentifikasi pada limfoma
termasuk aktivasi onkogen atau hilangnya gen supresor tumor yang
disebabkan oleh translokasi kromosom, penghapusan atau mutasi, atau
integrasi genom virus.5

Tabel 2. Klasifikasi Limfoma non-Hodgkin menurut WHO tahun 2016

14
2.7 GAMBARAN RADIOLOGI

MRI dengan pembobotan difusi seluruh tubuh masih menemukan

tempatnya dalam onko-hematologi dan saat ini tidak direkomendasikan
dalam praktik saat ini. Hasilnya tampak menjanjikan. Kebanyakan studi
banding didasarkan pada FDG PET sebagai teknik referensi. MRI dengan
pembobotan difusi seluruh tubuh telah menghasilkan hasil yang
sebanding dalam menentukan stadium limfoma Hodgkin dan agresif,
bahkan hasil yang lebih baik untuk limfoma lamban atau dalam
mendeteksi lokasi viseral dan tulang. Hasil awal menyangkut seri kecil dan
masih harus divalidasi. Tempat PET FDG saat ini telah divalidasi untuk
limfoma Hodgkin dan NHL sel B besar yang menyebar dan akan dibahas
di bagian lain. Situasi kedua adalah penemuan dalam pencitraan lesi
tumor di mana konfirmasi histopatologi dari kemungkinan asal limfomat
diperlukan.7

Bentuk limfoma yang paling terkenal adalah bentuk kelenjar getah

bening (Gambar 3). Ini adalah bentuk klasik limfoma Hodgkin dan NHL
derajat rendah. Setiap area kelenjar getah bening bisa terpengaruh.
Kelenjar getah bening dengan sumbu pendek lebih dari 1 cm dianggap
patologis.7

15
 Gambar 3. Kelenjar getah bening mediastinal pada penyakit Hodgkin
stadium 2. CT scan dengan injeksi - irisan koronal. Massa kelenjar getah
bening mediastinal dan aksila.

Limfoma ekstranodal, terutama pada kasus NHL, dapat mengenai

organ apa saja. Sementara ekstensi sekunder dari bentuk diseminata
adalah yang paling sering, lesi primer terisolasi, meskipun jarang, mungkin
terjadi. Kriteria untuk lesi primer tersebut didasarkan pada tidak adanya
tempat yang jauh (kelenjar getah bening di luar daerah drainase yang
berdekatan, limpa, sumsum tulang atau struktur limfoid jauh lainnya) dan
pada tidak adanya sel limfomatosa yang bersirkulasi, dan dengan
demikian bertentangan dengan setiap kemungkinan keterlibatan karena
kedekatan atau dengan limfoma diseminata stadium IV. 7

Apa pun organ yang dikhawatirkan, lesi limfoma ini akan memiliki
sejumlah karakteristik pencitraan umum yang terikat untuk menyarankan
diagnosis ini, atau menantang diagnosis tumor primer atau sekunder yang
lebih sering, dan menunjukkan bahwa sampel biopsi harus diambil,
sehingga menghindari pembedahan yang tidak perlu. Kemanjuran biopsi
yang dipandu radio tinggi, sekitar 90%. 7

16
2.7.1 Sistem Digestivus

Keterlibatan pencernaan terjadi pada 10-30% pasien NHL, dalam

urutan menurun yang mempengaruhi lambung, usus halus, faring, usus
besar dan esofagus. Faktor risiko yang teridentifikasi termasuk infeksi H.
pylori, penyakit celiac, penyakit inflamasi kronis, dan imunosupresi pasca
transplantasi. Prevalensi berbagai jenis limfoma bervariasi tergantung
pada lokasinya. NHL sel B dan MALT adalah yang paling umum. Terlepas
dari situsnya, karakteristik umum tertentu dapat dilihat: hipovaskularitas
lesi (massa, infiltrasi), tidak adanya reaksi oklusif klasik meskipun ukuran
lesi besar karena tidak adanya reaksi desmoplastik terkait, pelestarian
bidang lemak , lesi multifokal, berhubungan dengan massa kelenjar getah
bening.8

Lambung adalah tempat tersering limfoma ekstranodal. Di lokasi

ini, mereka terutama limfoma MALT yang terkait dengan infeksi kronis
oleh H. pylori dengan urutan tingkat rendah sampai tinggi, diikuti oleh NHL
sel B besar yang menyebar. Meskipun biasanya tidak ada struktur limfoid
di perut, infeksi H. pylori kronis dikaitkan dengan perkembangan struktur
limfoid di lamina propria yang merupakan asal mula proses limfomatosa.
Diagnosis pada dasarnya dilakukan dengan endoskopi. Teknik radiologi
dapat menunjukkan keterlibatan lambung sebagai ulkus (50% kasus),
massa (36%) atau nodul mukosa dengan ulserasi sentral. Diagnosis
banding utama adalah adenokarsinoma lambung. Dalam kasus infiltrasi
parietal dengan penebalan lipatan, distensibilitas lambung yang tertahan
merupakan argumen melawan linitis lambung (Gambar 4 dan 5).
Pelestarian bidang lemak perilesional, terutama jika terdapat massa yang
besar, dan adanya limfadenopati yang banyak di luar area drainase yang
berdekatan (di bawah hilus ginjal) mengarah ke limfoma. 7

17
Gambar 4. Limfoma lambung MALT. CT scan dengan injeksi. Penebalan
antral hipodens melingkar tanpa stenosis luminal. Efusi intraabdomen
terkait.

Gambar 5. Linitis lambung. CT scan yang disuntikkan. Penebalan parietal

dengan peningkatan homogen berserat sedang disertai retraksi parietal
dan penurunan volume lambung.

Di usus kecil, NHL sel B mendominasi di ileum, NHL sel T lebih

sering ditemukan di jejunum yang berhubungan dengan penyakit celiac.
Bentuk dasar yang berbeda mungkin terjadi: nodul mukosa tunggal atau
ganda, infiltrasi parietal difus atau fokal dan penebalan. Yang paling

18
sugestif adalah penebalan parietal aneurisma (Gbr. 6). Diagnosis banding
utamanya adalah tumor adenokarsinoma dan stroma (Gbr. 7).
Penampakan yang meluas atau multifokal, tidak adanya reaksi oklusif
meskipun volume tumornya besar, dan tidak adanya hipervaskularisasi
merupakan tanda-tanda yang mengarah ke limfoma. Di usus besar,
terutama di daerah sekum dan rektal, limfoma membentuk 0,4% tumor.
Mayoritas adalah NHL sel B. Lesi yang mungkin dijelaskan meliputi massa
polipoid, infiltrasi melingkar, massa kavitas, penebalan haustra dan nodul
mukosa (Gambar 8 dan 9). Komplikasi bisa berupa invaginasi bila sekum
terkena, ulserasi dan fistula. Lesi rektal atau apendikuler juga telah
dijelaskan.7

Gambar 6. Bentuk limfoma non-Hodgkin sel B yang ditemukan di usus

kecil. CT scan dengan injeksi. a: infiltrasi loop terakhir dan ekstensi
mesenterika kontak. Tidak adanya oklusi meskipun tumor berukuran
besar; b: keterlibatan melingkar dari loop terakhir. Lumen ileum
dipertahankan; c: bentuk aneurisma. Penebalan melingkar yang sedikit
ditingkatkan kontras dengan distensi luminal pada titik ini.

19
 Gambar 7. Diagnosis banding limfoma usus kecil. CT scan dengan
injeksi. a: tumor stroma berbentuk aneurisma. Tidak seperti pada limfoma,
dinding tumor memiliki tampilan vaskularisasi dengan peningkatan kaliber
pembuluh yang memasoknya; b: adenokarsinoma usus kecil. Penebalan
jejunum yang menusuk berhubungan dengan infiltrasi mesenterium pada
titik ini.

Gambar 8. Bentuk kolik dari limfoma. CT scan koronal dengan injeksi. a:

massa endoluminal di usus besar kanan (limfoma Burkitt). Beberapa
adenomegali dari sumbu kolon kanan; b dan c: nodul parietal multipel
yang meluas ke seluruh kolon (NHL sel B) dan masuk ke dalam rektum.

20
 Gambar 9. Diagnosis banding bentuk kolik. a: karsinoma kolon kanan
yang tidak berdiferensiasi dengan bentuk pseudoaneurismal. Bentuk
koloid dari adenokarsinoma kolik mungkin tampak hipodens mirip dengan
infiltrasi limfomatosa; b dan c: linitis rektal. Pada CT scan, infiltrasi
hipodens parietal stenosis. Pada MRI, ada serapan kontras yang nyata
yang mengarah ke infiltrasi karsinomatosa.

2.7.2 Liver7

Berbeda dengan perluasan limfoma stadium IV ke hati viseral,

terjadi pada 15% kasus, limfoma primer hati jarang terjadi (<1% limfoma
ekstranodal). Mereka sebagian besar adalah NHL sel B besar. Jenis lain
yang dijelaskan (imunoblastik, limfoblas, Burkitt, limfoma MALT) mewakili
kurang dari 5% kasus. Faktor etiologi yang dilaporkan termasuk HCV
(21% kasus di Prancis), infeksi EBV dan HIV, serta penyakit autoimun
untuk limfoma MALT. Biasanya ditemukan pada usia rata-rata 55 tahun
(5-87 tahun), dengan rasio pria / wanita 2,3 / 1, dalam konteks nyeri perut
atau ketidaknyamanan [20]. Penyakit kuning jarang terjadi (10-20%
kasus). Bentuk nodular soliter yang seringkali besar, yang dapat
berukuran lebih dari 10 cm, adalah yang paling umum (50-60% kasus),

21
diikuti oleh bentuk multinodular pada 40% kasus, bentuk infiltrasi difus
menjadi luar biasa. Dengan USG, nodul biasanya hypoechoic, terkadang
anechoic. Dalam CT scan, lesi hipodens spontan ini menunjukkan perilaku
variabel setelah injeksi (tidak adanya peningkatan pada setengah kasus,
dalam tambalan untuk sepertiga, mungkin dengan pusat nekrotik,
peningkatan cincin pada 16-29% kasus, dengan kecenderungan menuju
isodensitas pada tahap akhir) (Gbr. 10). Setelah kemoterapi, kalsifikasi
dimungkinkan. Dalam MRI, ada hipointensitas T1 spontan, sering ditandai
dengan hiperintensitas T2, seperti dengan pembobotan difusi,
peningkatan menjadi variabel lagi. Bentuk infiltrasi difus dimungkinkan.
Mengingat kelangkaannya, diagnosis yang paling sering disarankan
adalah karsinoma hepatoseluler, terutama bila terdapat hepatitis C, dan
metastasis hati. Waktu bertahan hidup rata-rata dalam literatur adalah
15,3 bulan. Setelah transplantasi hati, dua bentuk dijelaskan: bentuk
dewasa sebelum waktunya yang berkembang pesat, terutama melibatkan
daerah pedikuler dan yang dapat menyerang hati secara lokal
sehubungan dengan EBV dan merespon dengan baik untuk pengurangan
atau penghentian imunosupresan, dan kemudian, bentuk negatif EBV
dengan prognosis yang lebih buruk.7

22
 Gambar 10. Bentuk klasik limfoma di hati. Pemindaian CT yang
disuntikkan. a: beberapa nodul hipodens dari NHL sel B besar stadium 4;
b: massa hipodens yang besar tanpa reaksi bilier distal, tidak ada retraksi
kapsuler atau invasi vaskular; c: infiltrasi hipodens perihilar tanpa reaksi
vaskular pada struktur portal; d: nodul hipodens pada pasien dengan
transplantasi ginjal untuk polikistosis. Nodul utama lobus kanan hati
memiliki penampilan seperti roset.

2.7.3 Pankreas7

Sementara ekstensi peripankreas dan pankreas dari infiltrasi

kelenjar getah bening retroperitoneal atau mesenterika secara umum tidak
menimbulkan masalah, keterlibatan terisolasi pankreas masih bisa
menjadi perangkap diagnostik (Gbr. 11). Analisis literatur menunjukkan
bahwa diagnosis dibuat dari biopsi pada 28% kasus dan dengan
laparotomi pada 65% kasus. Operasi ablasi dilakukan pada 21% kasus.

Limfoma pankreas jarang terjadi, mewakili kurang dari 1% NHL.

Mereka membentuk hanya 1,3 sampai 1,5% dari tumor pankreas ganas
[25,26]. Mereka lebih sering terjadi pada pria (rasio pria / wanita 13/3).

23
Tanda-tanda klinis tidak terlalu spesifik, terutama penurunan berat badan
dan sakit perut. Namun, massa epigastrik diamati di lebih dari setengah
kasus dan diukur lebih dari 6 cm pada 70% pasien. Karakteristik
pencitraan adalah yang umum pada lesi limfoma: massa hipoekoik yang
hipointens dengan peningkatan yang buruk, sering dibatasi dengan baik,
dan biasanya homogen. Bentuk infiltrasi difus tertentu (12% kasus)
mungkin terlihat seperti pankreatitis akut, dengan pembesaran kelenjar,
infiltrasi peripankreas dan peningkatan amilase darah, tetapi tanpa gejala
klinis pankreatitis. Pembesaran kelenjar terkadang dapat menyesatkan
seseorang menuju diagnosis pankreatitis autoimun. Pada MRI, sifatnya
homogen, hiperintensitas lebih ditandai dengan pembobotan T2, tidak
adanya peningkatan yang terlambat dan titik kapsul menuju limfoma.

Gambar 11. Infiltrasi limfomatosa peripankreas oleh limfoma folikuler.

2.7.4 Urogenital7

Infiltrasi difus juga bisa menjadi penyebab gangguan ginjal dengan

mengompresi tubulus. Meskipun frekuensinya tinggi, kurang dari 8%
pasien memiliki lesi yang terdeteksi oleh CT scan. Sebagian besar
keterlibatan ginjal terjadi akibat penyebaran atau perluasan hematogen

24
dari retroperitoneum yang berdekatan, dan lesi primer terisolasi jarang
terjadi (<1% limfoma ekstranodal). Bentuk yang paling umum adalah sel B
tingkat menengah atau tinggi atau limfoma Burkitt. Berbagai bentuk
dijelaskan dalam pencitraan: nodul multipel hipoekoik intraparenkim atau
massa soliter, hanya sedikit meningkat setelah pemberian agen kontras,
infiltrasi perirenal, nefromegali infiltratif. Dalam CT scan, akuisisi pada fase
nefrografik (vena) sangat penting untuk mendeteksi lesi hipovaskular atau
lesi yang tidak meningkat dengan baik, terutama pada bagian meduler
ginjal (Gbr. 12). Fase sekretori diperlukan bila ada infiltrasi sinus. Pada
MRI, lesi limfomatosa tampak hipointens dengan pembobotan T1 dan
hiperintens dengan pembobotan T2 dan tampak vaskularisasi buruk.
Diagnosis banding yang perlu dipertimbangkan dalam kasus lesi terisolasi
adalah fokus pielonefritik, biasanya hiperdens pada fase tertunda, emboli
dan infark ginjal, dan metastasis ginjal (payudara, lambung, melanoma).
Jika terdapat tumor soliter, karakter hipovaskular dan tidak adanya invasi
vena dapat menunjukkan adanya limfoma dan menunjukkan bahwa tumor
harus dibiopsi. Lesi perirenal terisolasi dalam bentuk selubung jaringan
dan / atau penekanan ginjal jarang terjadi. Infiltrasi difus pada ginjal masih
merupakan bentuk yang sulit untuk didiagnosis. Dikombinasikan dengan
nefromegali, hilangnya diferensiasi kortikomeduler, infiltrasi lemak sinus,
atau selubung rongga dapat terlihat.

25
 Gambar 12. Bentuk klasik dari keterlibatan limfomatosa ginjal. a: nodul
ginjal hipodens yang berhubungan dengan NHL folikel; b: lesi ginjal pada
kutub inferior yang menyerang lemak perirenal dan menyebabkan dilatasi
pelvis ginjal yang berdekatan (NHL sel-B besar); c: infiltrasi pedikel dalam
tahap 4 HL; d: infiltrasi retroperitoneal menyerang selokan paravertebralis
dan ginjal kiri (sel B besar NHL difus).

2.7.5 Thorax7

Limfoma toraks adalah ekspresi utama dari keterlibatan kelenjar

getah bening mediastinum yang terdapat pada 80% HL. Keterlibatan paru
hanya ditemukan pada 5% pasien NHL. Lesi ekstranodal toraks primer
sebagian besar adalah NHL MALT. Jenis ini biasanya ditemukan di perut,
usus kecil, mata, dan kelenjar ludah dan berhubungan dengan penyakit
autoimun (tiroiditis Hashimoto). Sementara adenomegali sering terjadi
pada tahap awal jika ada lesi paru HL, lesi paru terisolasi mungkin terjadi
pada NHL. Bentuk paru utama meniru banyak kondisi tumor atau inflamasi
dan termasuk nodul dan massa dengan atau tanpa kavitasi, kondensasi,
kekeruhan kaca tanah, massa endobronkial dan sindrom interstisial
retikuler (Gbr. 13). Dalam konteks imunosupresi tertentu, lesi yang paling
sering ditemui adalah beberapa nodul. Keterlibatan pleura dalam bentuk

26
nodul penebalan, terisolasi atau multipel terjadi pada 16% NHL, pada
dasarnya sebagai bentuk yang menyebar atau berulang.

Gambar 13. Bentuk klasik dari keterlibatan limfomatosa ginjal. a:

nodul ginjal hipodens yang berhubungan dengan NHL folikel; b: lesi ginjal
pada kutub inferior yang menyerang lemak perirenal dan menyebabkan
dilatasi pelvis ginjal yang berdekatan (NHL sel-B besar); c: infiltrasi pedikel
dalam tahap 4 HL; d: infiltrasi retroperitoneal menyerang selokan
paravertebralis dan ginjal kiri (sel B besar NHL difus).

Keterlibatan jantung jarang terjadi, baik dengan ekstensi langsung

(sesuai dengan Ann Arbor stadium E) atau difusi hematogen atau limfatik
(Gbr. 14). Lesi rongga atrium kanan adalah yang paling sering, sering
dikaitkan dengan ekstensi yang melibatkan lebih dari satu rongga dan
perikardium. Dalam MRI, massa ini tampak isointense dengan
pembobotan T1, hiperintens heterogen dengan pembobotan T2 dan
secara heterogen meningkat setelah injeksi gadolinium. Prognosis untuk
bentuk-bentuk ini buruk.

27
 Gambar 14. Ekstensi perikardial dan pleura pada NHL limfoblastik
agresif.

2.7.6 Sistem Saraf Pusat7

SSP terlibat dalam 10-15% limfoma sistemik, terutama dalam

bentuk lesi leptomeningeal pada Bcell NHL yang besar. Lesi primer
mewakili kurang dari 1% kasus NHL. Lokasi paling umum untuk massa
tunggal atau multipel adalah materi abu-abu tua, korpus kalosum, zona
periventrikuler dan subependymal, dan belahan otak. MRI adalah teknik
yang disukai untuk mengeksplorasi dan menentukan stadium limfoma
sistem saraf pusat. Pada MRI, lesi ini tampak iso-atau hipointens dengan
pembobotan T1, meningkat setelah injeksi (Gbr. 15). Diagnosis banding
utama adalah lesi sekunder dan abses di mana terdapat lesi multifokal,
dan glioblastoma di tempat perikallosal.

Bentuk tulang belakang termasuk ekstensi epidural dari lesi

perispinal atau tulang belakang dan lesi intradural ekstra dan intrameduler
fokal atau diseminata. Diagnosis banding utama adalah metastasis yang
berasal dari intra atau ekstranervus dan granulomatosis
(neurosarcoidosis).

28
 Gambar 15. Limfoma serebral. T2-weighted SE sequence (a) dan
T1-weighted axial slice dengan injeksi gadolinium (b). Lesi yang
menunjukkan hiperintensitas dengan pembobotan T2, menyusup ke
splenium korpus kalosum, meningkat secara heterogen setelah injeksi
gadolinium.

29
 BAB III

KESIMPULAN

Limfoma maligna adalah kanker yang berasal dari sel limfosit

abnormal yang berkembang diluar kendali dan dapat menyebar ke sistem

limfatik di seluruh tubuh. Limfoma maligna dibagi menjadi dua grup besar

yaitu Limfoma Hodgkin (LH) dan Limfoma Non-Hodgkin (LNH). Agen

infeksius mungkin terlibat, seperti human herpesvirus, cytomegalovirus,

dan Epstein-Barr virus (EBV). Antigen EBV telah dibuktikan dalam

jaringan HL, terutama protein membran laten tipe II 1 dan 2. Apa pun

organ yang dicurigai, lesi limfoma ini akan memiliki sejumlah karakteristik

pencitraan umum yang terikat untuk menegakkan diagnosis, atau

membedakan diagnosis tumor primer atau sekunder.

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Joel E. Tepper, Robert L. Foote, Jeff M. Michalski. 2021.

Gunderson & Tepper’s Clinical Radiation Oncology, Fifth Edition.
Elsevier Inc.
2. Asmara , I Gede Yasa. 2018. Penanda Biologis Limfoma Maligna.
Jurnal Kedokteran Unram
3. Tortora, Gerard J., Bryan Derrickson. 2017. Principles of Anatomy
& Physiology. John Wiley & Sons Australia, Ltd
4. Kliegman, Robert M., Joseph St Geme. 2019. Nelson Textbook of
Pediatrics 21st Ed. Elsevier
5. John E. Niederhuber, James O. Armitage, et al. 2020. Abeloff’s
Clinical Oncology 6th Ed. Elsevier Inc.
6. Setyawan, Nurhuda H. et al. 2016. Limfoma Non-Hogkin Primer
Vertebra Torakalis Dengan Kompresi Progresif Medula Spinalis.
Jurnal Radiologi Indonesia : Universitas Gadjah Mada
7. E. Frampas. 2013. Lymphomas: Basic points that radiologists
should know. Elsevier Masson SAS

31