PROGRAM STUDI NERS STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GERONTIK

Jln. Raya Gemekan No. 77 Sooko Kabupaten Mojokerto

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tanggal pengkajian : 16 November 2020

A. DATA BIOGRAFI
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Probolinggo, 01 Juli 1936 Gol Darah : -
Pendidikan terakhir : Belum tamat SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda (mati)
TB/BB : 155 cm / 60 kg
Penampilan : lusuh dan memakai jilbab
Ciri-ciri tubuh : Tinggi, gemuk, berkulit sawo matang
Alamat : Dusun.Krajan, RT/RW.005/001,
Ds.Tanjungrejo, Kec.Tongas, Kab.Probolinggo.
Orang yang dekat dihubungi : Ny.R
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dekat dengan Usila : Anak
Alamat : Dusun.Krajan, RT/RW.005/001,
Ds.Tanjungrejo, Kec.Tongas, Kab.Probolinggo.
telp. : 08533048xxxx
B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : Pasien mengatakan tidak bekerja karena tubuh
sudah tidak kuat, pasien hanya dirumah saja.
Alamat pekerjaan : tidak ada
Berapa jarak dari rumah : tidak ada
Alat transportasi : tidak ada
Pekerjaan sebelumnya : Petani
Berapa jarak dari rumah : 400 meter
Alat transportasi : berjalan kaki
Sumber-sumber pendapatan & kecukupan terhadap kebutuhan :
Pasien mengatakan sumber pendapatan dari anak, menantu dan cucu.

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : 4 kamar tidur
Jumlah tongkat :1
Kondisi tempat tinggal : keadaan tempat tinggal bersih dan rapi
Jumlah orang yang tinggal di rumah: laki-laki = 2 orang, perempuan = 3
orang
Derajat privasi : Memiliki masing-masing kamar untuk
menjaga privasinya.
tetangga dekat : Adik klien dan klien berinteraksi baik
dengan tetangga.
Alamat/ telepon : Dusun.Krajan, RT/RW.005/001,
Ds.Tanjungrejo, Kec.Tongas,
Kab.Probolinggo.
E. RIWAYAT REKEREASI
Hobi / minat
Keanggotaan organisasi
Liburan / perjalanan
: Memasak
: pasien mengatakan lupa pernah
mengikuti organisasi apa di desanya.
: pasien mengatakan tidak pernah kemana-
mana karena kondisinya yang sudah tua.

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat / bidan / dokter / fisioterapi : Perawat
Jarak dari rumah : 1 km
Rumah sakit : RSUD Tongas, Jaraknya : 15 km
Klinik : tidak ada, Jaraknya : - km
Pelayanan kesehatan di rumah : tidak ada
Makanan yang dihantarkan : tidak ada
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : tidak ada
Lain-lain :

G.DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : Ny. S menjalankan sholat 5 waktu jika diingatkan oleh
keluarga. Jika tidak diingatkan maka Ny. S tidak menjalankan ibadah.

H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
Anak Ny. S mengatakan jika Ny. S tidak pernah dirawat di rumah sakit.
Pasien hanya mengalami demam, batuk, pilek, pusing, dan pegal-pegal.
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
Anak Ny. S mengatakan jika Ny. S memiliki riwayat darah tinggi kurang
lebih 20 tahun yang lalu. Anak Ny. S mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit stroke, DM, asma, dan TBC.
Keluhan utama : Ny. S mengatakan mudah lupa.
 Pemahaman & penatalaksanaan masalah kesehatan : klien mengatakan
dirinya sehat, tetapi sulit untuk berjakan.
Obat-obatan :
No Nama Dosis Keterangan
Obat
1. Captropil 25 mg Obat darah
tinggi

Status imunisasi : (catat tanggal terbaru)

Tetanus, difteri : tidak ada
Influenza : tidak ada
Pneumovacks : tidak ada
Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan : tidak ada
Makanan : sayur-sayuran dan lauk pauk
Faktor lingkungan : Lingkungan aman dan nyaman

Penyakit yang diderita :

Hipertensi Rheumatod Asthma √ Demensia

Lain-lain sebutkan.......

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Kats :C
Oksigenasi : tidak terpasang oksigen dan alat bantu
Cairan & elektrolit : terpenuhi (Ny. S dalam sehari menghabiskan 2
botol besar ukuran 1500 ml)
Nutrisi : makan 3x dalam sehari dengan porsi sedang (nasi, ikan,
lauk)
Eliminasi : Ny. S BAB 1x/hari, BAK jika Ny. S ingin BAK.
Aktivitas : Ny. S tidak terlalu melakukan aktivitas karena mudah
lelah.
Istirahat dan tidur : Ny. S jarang tidur siang, tidur malam jam 22.00.
Personal hygiene : Pasien jarang mandi karena merasa dingin dan
terkadang harus diingatkan terlebih dulu oleh keluarga
dan harus ditemani, jika tidak ditemani biasanya klien
hanya mencuci muka saja. Ny. S juga jarang mengganti
pakaian.
Seksual : tidak terkaji
Rekreasi : pasien mengatakan tidak pernah kemana-mana karena
kondisinya yang sudah tua.
Psikologis : Saat ditanya Ny. S tidak mampu mengingat dengan
baik. Klien mengalami disorientasi waktu dan tempat.
Klien tidak mampu mengingat sekarang berada dimana,
jam berapa, hari apa. Klien juga terkadang tiba-tiba
melamun.
Persepsi klien : Ny. S menganggap kondisinya wajar karena usia yang
sudah tua.
Konsep diri : Ny. S merasa cemas dengan kondisinya dan malu
terhadap tetangganya.
Emosi : Ny. S tidak pernah merasa tersisih dalam keluarga dan
merasa cemas terhadap kondisinya.
Adaptasi : Ny. S tidak mampu mengenal lingkungan sekitarnya
karena kondisinya yang pelupa.
Mekanisme pertahanan diri : klien mengatakan dalam menyelesaikan
masalah dibicarakan dengan anaknya.
J. TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmetntis
Skala koma glasgow : Verbal = 5 Psikometer = 6 Mata = 4
Tanda-tanda vital :
Pols : 94x/menit
Temp : 36,80C
RR : 20x.menit
Tensis : 140/90 mmHg
1. Kepala : Bentuk muka simetris, rambut beruban, rambut rontok, rambut
kusut dan ada ketombe, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
2. Mata, telinga, hidung :
- Mata : Bentuk mata simetris, tidak ada anemis, sklera tidak ikterik,
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, penglihatan menurun.
- Telinga : Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
terlihat kotor, tidak memakai alat bantu pendengaran.
- Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada sekret.
3. Leher : Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid.
4. Dada & Punggung :
 I : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada bantu otot pernapasan.
 P : Tidak ada nyeri tekan.
 P : Pekak.
 A : Vesikuler.
5. Abdomen & Pinggang :
 I : Bentuk simetris, tidak ada lesi.
 A : Suara peristaltik usus terdengar 12x/menit.
 P : Timpani.
 P : Tidak ada nyeri.
6. Ekstremitas atas & bawah : Tidak ada odema, akral hangat, kaki
mengalami kelemahan sehingga sulit melakukan aktivitas.
7. Sistem Immue : Mengalami penurunan system imun akibat dari proses
penuaan.
8. Genetalia : Tidak terkaji
9. Sistem reproduksi : Ny. S tidak mengalami menstruasi.
10. Sistem pensyarafan : mengalami penurunan ketajaman penglihatan
11. Sistem pengecapan : pasien dapat merasakan roti dan teh yang
diberikan.
12. Sistem penciuman : Ny. S mampu membedakan dan merasakan bau.
13. Tactil Respon : (+) klien dapat merasakan perabaan saat perawat
melakukan pemeriksaan.
14. Muskuloskeletal : Kekuatan otot menurun
5 5
3 3
15. Sistem Integumen : kulit pasien tampak bersisik dan sedikit kotor,
banyak bekas garukan.

K. STATUS KONGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
1. Short Porteble Mental Status Questionnaire (SPMSQ) : kerusakan
intelektual sedang (7).
2. Mini-Mental State Exam (MMSE) : indikasi adanya kerusakan kognitif
yang memerlukan penyelidikan lanjut (9).
3. Inventaris Depresi Beck : depresi sedang (9).
4. APGAR keluarga : fungsi sosialisasi keluarga positif atau sehat (10).

L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : -
2. Radiologi :-
3. EKG :-
4. USG :-
5. CT- Scan :-
6. Obat-obatan :
 INDEKS KATZ
(Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari)

Nama Klien : Ny. S Tanggal : 16 November

2020
Jenis Kelamin : P Umur : 84 tahun TB / BB : 155 cm / 60 kg
Agama : Islam, Suku : Jawa, Gol darah : -
Tahun pendidikan :-
Alamat : Dusun.Krajan, RT/RW.005/001, Ds.Tanjungrejo, Kec.Tongas,
Kab.Probolinggo.

Skore Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke
A
kamar kecil, berpakaian dan mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hisup sehari-hari,
B
kecuali satu dari fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
C
kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
D
kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hisup sehari-hari,
E kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi
tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hisup sehari-hari,
F kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak
Lain-lain
diklasifikasikan sebagai sebagai C, D, E, A atau F

Dari hasil pengkajian didapatkan skor C dengan Kemandirian dalam semua

aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE
(SPMSQ)
(Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia)

Nama Klien : Ny. S Tanggal : 16 November 2020

Jenis Kelamin : P Umur : 84 tahun TB / BB : 155 cm / 60 kg
Agama : Islam Suku : Jawa Gol darah : -
Tahun pendidikan :-
Alamat : Dusun.Krajan, RT/RW.005/001, Ds.Tanjungrejo,
Kec.Tongas, Kab.Probolinggo.
Nama pewawancara : Siti Afiyah

Skore N Pertanyaan Jawaban

+ - o.
- 1. Tanggal berapa hari ini Tidak tahu
- 2. Hari apa sekarang? Tidak tahu
- 3. Apa nama tempat ini? Tidak Tahu
- 4. Berapa nomor telepon Tidak Punya
anda?
Dimana alamat anda Tidak tahu
(tanyakan bila tidak
memeliki telepon)
+ 5. Berapa umur anda? Lupa
- 6. Kapan anda lahir? Lupa
+ 7. Siapa presiden Indonesia Jokowi
sekarang?
- 8. Siapa presiden Tidak tahu
sebelumnya?
+ 9. Siapa nama kecil ibu Sulastri
anda?
- 10 Kurangi 3 dari 20 dan Tidak tahu
tetap pengurangan 3 dari
 setiap angka baru, semua
secara menurun
Jumlah kesalahan total 7

Keterangan
1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual berat

Bisa dimaklumi bila lebih dari suatu kesalahan bila subyek hanya
berpendidikan sekolah dasar.

Bila dimaklumi kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai

pendidikan diatas sekolah menengah atas

Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subyek kulit hitam,
dengan menggunakan kriteria pendidikan yang sama.

Dari Periffer E (1975)

 MINI – MENTAL STATE EXAM (MMSE)
(Menguji Aspek – aspek Kognitif dari Fungsi Mental)

Nama Klien : Ny. S Tanggal : 16 November 2020

Jenis Kelamin : P Umur : 84 tahun TB / BB : 155 cm / 60 kg
Agama : Islam Suku : Jawa Gol darah : -
Tahun pendidikan :-
Alamat : Dusun.Krajan, RT/RW.005/001, Ds.Tanjungrejo,
Kec.Tongas, Kab.Probolinggo.

Nilai
Pasie
Maksimu Pertanyaan
n
m
Orientasi
5 0 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa
sekarang)?
5 0 Sekarang dimana kita : (negara) (propinsi)
(kota/kabupaten) (rumah sakit/no rumah)
(jalan)?
Registrasi
3 2 Perawat menyebutkan nama 3 Objek (bola,
kursi, sepatu) : 1 detik untuk mengatakan tiap
benda masing-masing.
Minta klien mengulang ketiga objek tsb
setelah anda telah mengatakannya.
Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang
benar.
Bila masih salah, ulangi penyebutan obyek
tsb sampai kx dapat mengulang dengan
benar.
Sebutkan jumlah Percobaan berapa kali : 3
kali percobaan
Perhatikan dan Kalkulasi
5 0 Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai 100
ke bawah
Beri 1 angka untuk tiap jawaban yang benar
Berhentilah setelah 5x hitungan (93-8679-
65)
Kemungkinan lain : Eja kata DUNIA dari
belakang ke depan
Mengingat
3 0 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran.
Bahasa
9 2 Apakah nama benda-benda ini? Tunjukkan
pencil & arloji (2 poin )
1 Ulangi kata-kata ini JIKA TIDAK DAN
ATAU TETAPI (1 poin)
3 Laksanakan ketiga perintah ini : AMBIL
KERTAS DENGAN TANGAN
KANANMU, LIPAT PADA BAGIAN
TENGAH, LETAKKAN DI LANTAI
(POIN 3)
1 Baca dan lakswanakan kalimat ini (poin 1)
PEJAMKAN MATA ANDA
0 Tuliskan sebuah kalimat (1 poin)
0 Tirukan gambar ini gambar polygon ( 1
poin)
Nilai total 9
Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum :
Composmentis Apatis Sumnolen Suporus Coma

Keterangan :
Nilai maksimal 27-30 : normal
Nilai 22-26 : curiga gg fungsi kognitif
≤ 23 : gangguan fungsi kognitif +
Nilai < 21 : indikasi adanya kerusakan yang memerlukan
penyelidikan lanjut.
 INVETARIS DEPRESI BECK
Untuk mengetahui tingkat depresi lansia dari beck dan Deck (1972)

Nama Klien : Ny. S Tanggal : 16 November 2020

Jenis Kelamin : P Umur : 84 tahun TB / BB : 155 cm / 60 kg
Agama : Islam Suku : Jawa Gol darah : -
Tahun pendidikan :-
Alamat : Dusun.Krajan, RT/RW.005/001, Ds.Tanjungrejo,
Kec.Tongas, Kab.Probolinggo.
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Psimisme
3 Saya merasa bahwa msa depan adalah sis-sia dan sesuatu tidak dapat membai
2 Saya merasa tidak mempunyai pa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa tidak berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami / istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang, semua yang dapat saya lihat hanya kega
1 Saya merasa gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya merasa tidak gagal
D. Ketidak puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa mburuk / ktak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
 0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak pedul
mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minta saya pada orang lain danmempunyai
perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumhya
0 Saya tidak kehilangan minat kepada orang lain.
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya tidak mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. perubahan gambaran diri
3 Saya merasa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penam
saya ini dan membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan se
1 Saya memerlukan tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
 L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah lebih dari biasanya
0 Saya tidak merasa lelah lebih dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Total : 9
0-4 Depresi tidak ada atau minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat
Dari beck AT, Beck RW : Screening depresed patient in family practice (1972)
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Suatu Alat Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi
Sosial Lansia

Nama Klien : Ny. S Tanggal : 16 November 2020

Jenis Kelamin : P Umur : 84 tahun TB / BB : 155 cm / 60 kg
Agama : Islam Suku : Jawa Gol darah : -
Tahun pendidikan :-
Alamat : Dusun.Krajan, RT/RW.005/001, Ds.Tanjungrejo,
Kec.Tongas, Kab.Probolinggo.

No Uraian Fungsi Skore

1. Saya puas saya dapat kembali pada keluarga 2
(teman-teman) saya utnuk membantu pada Adaption
waktu sasuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 2
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan Partnership
emngungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 2
menerima dan mendukung keinginan saya Growth
untuk melakukan aktiviats atau arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 2
saya mengekspresikan efek atau berespons
Affection
terhadap emosi-emosi saya, seperti marah,
sedih atau mencintai
5. Saya puas dengan teman-teman saya dan saya 2
Resolve
menyediakan waktu bersama-sama

Penilaian :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab :
Selalu : skore 2 Total 10
Kadang-kadang : skore 1 Fungsi sosialisasi
Hampir tidak pernah : skore 0 keluarga sehat.

Dari : smilksteion G : 1982

Skala nyeri obyektif

(diadopsi dari PAINAD – Pain Assesment in Advanced Demenstia – Scala

ITEM 0 1 2 SKOR
Bernafa normal Kadang Nafas sulit 0
s sulit &
bernafas berbunyi/
Periode Periode
hiperventi hiperventil
lasi asi
singkat panjang/
Pernafasan
Cheyne -
Stokes
Vokalis Tidak Kadang Kesulitan 0
asi ada mengeran memanggil
negatif g / / meraung
pembicar keras/
aan menangis
terbatas
pada
ketidakset
ujuan
Ekspres Senyum Sedih / Grimas / 0
i fasial / tiada takut / meringis
ekspresi mengerny
it
Bahasa Rileks Tegang / Badan 0
tubuh distressed kaku/
pacing / tangan
fidgeting mengepal /
lutut
ditarik /
menendang
2
Consola Tidak Bisa Tidak bisa 0
bility perlu ditenangk ditenangka
ditenang an dengan n
kan suara atau
sentuhan
Skor 0 (Tidak ada nyeri)
Total

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

(MORSE FALL SCALE)

VARIABEL SKOR SKOR

 KX
Riwayat Tidak ada 0
jatuh
Ada 25 25
Diagnosis Tidak ada 0 0
sekunder
Ada 15
Alat bantu Tidak ada / tirah baring / berdiri 0 0
gerak dengan bantuan total
Kruk / tongkat / walker 15
Furniture 30 30
Infus Tidak ada 0 0
Ada 20
Gait / Normal / tirah baring / kursi roda 0
langkah
Lemah 10 10
Terganggu / tidak mampu 20
Status Tahu keterbatasan diri 0 0
mental
Tidak Tahu keterbatasan diri 15
Skor Total 65

Kriteria skor total ≥ 50 : resiko jatuh +

SKRINING STATUS NUTRISI

DIADOPSI DARI MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT – NESTLE
NUTRITION INSTITUTE
BB : 60 kg
TB : 155 cm : 1,55 m
BMI : 24,9 kg/m

VARIABEL SKOR SKOR

KX
Apakah asupan Sanagt berkurang 0
Agak berkurang 1
makanan dalam 3
Tidak berkurang 2 2
bulan terakhir ini
berkurang karena
kehilangan nafsu
makan atau masalah
dalam mengunyah,
menelan atau
mencerna makanan?
Adakah penurunan >3 kg 0
Tidak tahu 1
BB 3 bulan terakhir?
1-3 kg 2
Tidak ada 3 3
Mobilitas Hanya di tempat 0
tidur/kursi
Bisa bangkit dari tempat 1
tidur/kursi tapi tidak
keluar rumah
Bisa keluar rumah 2 2
Mengalami stress Ya 0
Tidak 2 2
psikologis atau
penyakit akut dalam 3
bulan terakhir
Body massa indeks < 19 0
 19 - < 21 1
21 - < 23 2
≥ 23 3 3
Skor total 12

Kriteria :
skor 12 – 14 : Status nutrisi normal
skor 8 – 11 : Resiko malnutrisi
≤7 : Malnutrisi
: ≤ 11 : Rujuk ke ahli gizi untuk pemeriksaan lanjut

ANALISA DATA

Data Interprestasi Masalah

No
(Sign / Symptom) (Etiologi) (Problem)
1 DS : Proses penuaan Gangguan memori
1. Ny. S mengatakan
mudah lupa.
2. Ny. S mengatakan
lupa pernah
mengikuti
organisasi apa di
desanya dulu.
3. Ny. S mengatakan
tidak mampu
mengingat dengan
baik. Klien
mengalami
disorientasi waktu
dan tempat.
DO :
1. Terlihat sering
 lupa.
2. Tidak mengenal
waktu dan tempat
(Disorientasi
waktu).
3. Score MMSE : 9
(Gangguan
kognitif berat).
4. Score SPMSQ : 7
(Kerusakan
intelektual
sedang).
5. Tidak mampu
mengingat
informasi faktual :
klien tidak mampu
mengingat 1 objek
dari ketiga objek
yang disebutkan.
6. Tidak mampu
mempelajari
keterampilan
baru : tidak
mampu menirukan
gambar polygon.
2. DS : Gangguan psikologis Defisit perawatan
Ny. S mengatakan diri (mandi)
jarang mandi karena
merasa dingin.

DO :
 1. Rambut kusut.
2. Rambut
berketombe.
3. Telinga terlihat
kotor.
4. Kulit bersisik dan
sedikit kotor.
5. Banyak bekas
garukan akibat
gatal-gatal.
6. KATS indeks
kategori C.
3. DS : Usia ≥ 65 tahun Resiko jatuh
DO :
1. Penglihatan
menurun.
2. Kekuatan otot
menurun
5 5
3 3
3. Menggunakan alat
bantu tongkat.
4. Resiko jatuh +
(score : 65).

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan memori b/d proses penuaan
2. Defisit perawatan diri (mandi) b/d gangguan psikologis
3. Resiko jatuh b/d usia ≥ 65 tahun
NURSING CARE PLAN (NCP)

Dx Tujuan & Kriteria Hasil INTERVERENSI

Gangguan Tujuan : setelah dilakukan Latihan memori
Memori asuhan keperawatan selama 3x Observasi
kunjungan diharapkan klien 1. Identifikasi masalah
dapat meningkatkan kemampuan memori yang dialami.
mempelajari hal batu, 2. Monitor perilaku dan
meningkatnya mengingat perubahan memori
informasi, meningkatnya selama terapi.
perilaku teretentu yang pernah
dilakukan, meningkatnya dalam Terapeutik
verbalisasi. 1. Rencanakan metode
Kriteria Hasil: mengajar sesuai
 Verbalisasi kemampuan kemampuan pasien.
mempelajari hal baru 2. Stimulasi memori
meningkat. dengan mengulang
 Verbalisasi kemampuan pikiran yang terakhir
mengingat informasi faktual kali diucapkan, jika
meningkat. perlu.
 Verbalisasi kemampuan 3. Koreksi kesalahan
perilaku tertentu yang pernah orientasi.
dilakukan meningkat. 4. Fasilitasi mengingat
kembali pengalaman
 Verbalisasi kemampuan
masa lalu, jika perlu.
megingat peristiwa
5. Fasilitasi tugas
meningkat.
pembelajaran (misal
 Verbalisasi mudah lupa
mengingat informasi
menurun.
verbal dan gambar).
6. Fasilitasi kemampuan
konsentrasi (misal
 bermain kartu
pasangan), jika perlu.
7. Stimulasi
menggunakan memori
pada peristiwa yang
baru terjadi (misal
bertanya kemana saja
dia pergi akhir-akhir
ini), jika perlu.

Edukasi
1. Ajarkan memori yang
tepat (misal imajinasi
visual, perangkat
motorik, dll).

Kolaborasi
1. Rujuk pada terapi
okupasi, jika perlu.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari & Tanggal Diagnosa Implementasi TTD
Pukul Keperawatan
1. Rabu, 18 Gangguan 1. Mengidentifikasi
November 2020 Memori masalah memori yang
16.00 dialami dengan cara
menanyakan tentang
hari ini, tanggal
berapa, bulan apa, dan
umur klien berapaa.
 2. Menstimulasi memori
dengan cara
menyebutkan 3 nama
objek (bola, kursi,
sepatu) dan
mengkoreksi
kesalahan.
3. Memberikan kertas
untuk menggambar
polygon dan
menuliskan 1 kalimat.
4. Menanyakan aktivitas
apa saja yang
dilakukan 2 hari yang
lalu.
5. Menjelaskan dan
mengajarkan latihan
mengingat dengan
cara membuat daftar
aktivitas sehari-hari.

EVALUASI
No Diagnosa Hari & Tanggal Evaluasi TTD
Keperawatan Pukul
1. Gangguan Rabu, 18 S:
Memori November 2020 - Klien menyebutkan
17.00 hari, bulan, tahun
tetapi tidak sesuai
dengan realita (hari
yang disebutkan
hari minggu, bulan
 januari, dan tidak
tahu tahun berapa).
- Klien menyebutkan
2 dari 3 objek yang
dikatakan oleh
perawat (objek
yang diberikan
bola, kursi, sepatu,
tetapi klien
menyebutkan bola,
kursi, sandal).
O:
- Pengkajian fungsi
intelektual dengan
SPMSQ
didapatkan skore 6
(kerusakan
intelektual sedang).
- Penilaian untuk
menguji aspek-
aspek kognitif dari
fungsi mental
menggunakan
MMSE didapatkan
nilai total 9
(kerusakan kognitif
yang memerlukan
penyelidikan
lanjut).
- Tidak mampu
mengingat 1
 informasi faktual :
klien tidak mampu
mengulang 1 objek
dari ketiga objek
yang disebutkan
perawat.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi
masalah memori
yang dialami.
- Stimulasi memori
dengan mengulang
pikiran yang
terakhir kali
diucapkan, jika
perlu.
- Stimulasi
menggunakan
memori pada
peristiwa yang baru
terjadi (misal
bertanya kemana
saja dia pergi
akhir-akhir ini).

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari & Tanggal Diagnosa Implementasi TTD
Pukul Keperawatan
1. Kamis, 19 Gangguan 1. Mengidentifikasi
 November 2020 Memori masalah memori yang
10.00 dialami dengan cara
menanyakan tentang
hari ini, tanggal
berapa, bulan apa, dan
berada alamat klien.
2. Menstimulasi memori
dengan cara
menyebutkan 3 nama
objek (meja, sapu,
bantal) dan
mengkoreksi
kesalahan.
3. Menanyakan aktivitas
apa saja yang
dilakukan 2 hari yang
lalu.

EVALUASI
No Diagnosa Hari & Tanggal Evaluasi TTD
Keperawatan Pukul
1. Gangguan Kamis, 19 S:
Memori November 2020 - Klien menyebutkan
11.00 hari, bulan, tahun,
dan alamat tetapi
tidak sesuai dengan
realita (hari yang
disebutkan hari
minggu, bulan
januari, tidak tahu
tahun berapa, dan
 tidak tahu
alamatnya).
- Klien menyebutkan
1 dari 3 objek yang
dikatakan oleh
perawat (objek
yang diberikan
meja, sapu, bantal
tetapi klien
menyebutkan meja,
kursi, sandal).
O:
- Pengkajian fungsi
intelektual dengan
SPMSQ
didapatkan skore 6
(kerusakan
intelektual sedang).
- Penilaian untuk
menguji aspek-
aspek kognitif dari
fungsi mental
menggunakan
MMSE didapatkan
nilai total 20
(kerusakan kognitif
yang memerlukan
penyelidikan
lanjut).
- Tidak mampu
mengingat 2
 informasi faktual :
klien tidak mampu
mengulang 2 objek
dari ketiga objek
yang disebutkan
perawat.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi
masalah memori
yang dialami.
- Stimulasi memori
dengan mengulang
pikiran yang
terakhir kali
diucapkan, jika
perlu.
- Stimulasi
menggunakan
memori pada
peristiwa yang baru
terjadi (misal
bertanya kemana
saja dia pergi
akhir-akhir ini).

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari & Tanggal Diagnosa Implementasi TTD
Pukul Keperawatan
1. Sabtu, 21 Gangguan 1. Mengidentifikasi
 November 2020 Memori masalah memori yang
09.00 dialami dengan cara
menanyakan tentang
hari ini, tanggal
berapa, bulan apa, dan
umur klien berapaa.
2. Menstimulasi memori
dengan cara
menyebutkan 3 nama
objek (sapu, kursi,
meja) dan
mengkoreksi
kesalahan.
3. Memberikan kertas
untuk menggambar
polygon dan
menuliskan 1 kalimat
4. Menanyakan aktivitas
apa saja yang
dilakukan 2 hari yang
lalu.

EVALUASI
No Diagnosa Hari & Tanggal Evaluasi TTD
Keperawatan Pukul
1. Gangguan Sabtu, 21 S:
Memori November 2020 - Klien menyebutkan
10.00 hari, bulan, tahun
tetapi tidak sesuai
dengan realita (hari
yang disebutkan
 hari minggu, bulan
januari, dan tidak
tahu tahun berapa).
- Klien menyebutkan
2 dari 3 objek yang
dikatakan oleh
perawat (objek
yang diberikan
sapu, kursi, meja,
tetapi klien
menyebutkan
sandal, meja,
kursi).
O:
- Pengkajian fungsi
intelektual dengan
SPMSQ
didapatkan skore 4
(kerusakan
intelektual ringan).
- Penilaian untuk
menguji aspek-
aspek kognitif dari
fungsi mental
menggunakan
MMSE didapatkan
nilai total 12
(kerusakan kognitif
yang memerlukan
penyelidikan
lanjut).
 - Tidak mampu
mengingat 1
informasi faktual :
klien tidak mampu
mengulang 1 objek
dari ketiga objek
yang disebutkan
perawat.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi
masalah memori
yang dialami.
- Stimulasi memori
dengan mengulang
pikiran yang
terakhir kali
diucapkan, jika
perlu.
- Stimulasi
menggunakan
memori pada
peristiwa yang baru
terjadi (misal
bertanya kemana
saja dia pergi
akhir-akhir ini).