ASUHAN KEBIDANAN PADA NY……..

DENGAN KEHAMILAN………………..
DI………………

NO. REGISTER : …..

MASUK RSUD. TGL, JAM : …., JAM ….

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku / Kebangsaan: Suku / Kebangsaan:
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. Telp : No. Telp :

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Hari/Tanggal : Pukul :
1. Kunjungan ke :
2. Alasan kunjungan ini :
3. Keluhan – keluhan :
4. Riwayat menstruasi
 Menarche :
 Siklus :
 Banyaknya :
 Dismenorhoe :
 Teratur / tidak :
 Lamanya :
 Sifat darah :
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Peny K
Keadaan
Persalinan ulit Nifas e
Umu Bayi
Bayi t
No r
Tempa
. Ana Jenis Usia Kom La
Peno t P
k Persali Persali BB JK plika kta
-long Bersali B
nan nan si si
n
6. Riwayat kehamilan ini
 HPHT :
 TP :
 UK :
 Keluhan-keluhan pada
 trimester I :
 trimester II :
 trimester III :
 Pertgerakan janin pertama kali dirasakan :
 Pergerakan janin 24 jam terakhir :
 Keluhan yang dirasakan
 Muntah terus-menerus :
 Nyeri perut yang hebat :
 Panas tinggi atau demam :
 Sakit kepala berat terus menerus :
 Penglihatan kabur :
 Rasa gatal pada vulva dan vagina :
 Pengeluaran cairan pervaginam :
 Bengkak pada muka dan tangan :
 Diet / Makanan
 Makan sehari-hari :
 Jenis makanan :
 Minum :
 Pola eliminasi
 BAB : ,warna : ,bau : ,
konsistensi :
 BAK : , warna : ,bau : ,
konsistensi :
 Aktivitas sehari-hari
 Pola istiratahat dan tidur : , tidur malam :
tidur siang :
 Seksualitas :
 Pekerjaan :
 Personal Hygiene
- Mandi :
- Kuku kaki dan tangan :
 Imunisasi TT1 :
 TT2 :
 Kontrasepsi yang pernah digunakan :
 Obat-obatan yang pernah di konsumsi :
 Binatang peliharaan :
7. Riwayat ANC
 ANC pertama kali
Umur kehamilan :
Tempat :
 Frekuensi : trimester I :
trimester II :
trimester III :
8. Riwayat penyakit sistemik
 Kelainan Jantung :
 Kelainan Ginjal :
 Asma / TB paru :
 Hepatitis :
 DM :
 Hipertensi :
 Epilepsi :
 Alergi :
9. Riwayat penyakit keluarga
 Kelainan Jantung :
 Hipertensi :
 Asma :
 Gemeli :
10. Riwayat sosial
 Perkawinan :
 Kehamilan ini :
 Perasaan tentang kehamilan ini :
 Status perkawinan :
 Kawin pertama umur :
 Dengan suami umur :
 Lamanya :
 Anak :
11. Rencana Persalinan
Tanggal :
Penolong :
Tempat :
 Pendamping :
Transportasi :
Pendonor :

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Tingkat kesadaran :
3. Keadaan emosional :
4. Tanda-tanda vital
TD : LILA :
N : TB :
R : BB :
SB : BB sebelum hamil :
5. Kepala :

6. Muka
 Oedema :
 Cloasma :

7. Mata
 Conjungtiva :
 Sclera :
 Kotoran :
8. Mulut
 Mukosa bibir :
 Stomatitis :
 Lidah :
 Gigi :
 Perdarahan gusi :
9. Hidung
 Polip :
10. Telinga
 Kebersihan :
11. Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid :
 Pembesaran pembuluh limfe :
 Peningkatan vena jugularis :
12. Dada
 Payudara :
  Benjolan :
 Areola :
 Putting susu :
 ASI/Colostrum :
13. Abdomen
 Inspeksi
 Bekas luka operasi :
 Pembesaran perut :
 Bentuk perut :
 Tanda-tanda kehamilan

 Linea alba :
 Linea nigra :
 Striae :
 Palpasi
 Leopold 1 :
TBBJ
 Leopold II :
 Leopold III :
 Leopold IV :
 Auskultasi
 DJJ :
 Frekuensi :
 Tempat :
14. Pemeriksaan genetali
 Tanda chadwich :
 Varices :
 Bekas luka :
 Kelenjar Bartholini :
 Pengeluaran :
15. Pemeriksaan Anus
 Hemoroid :
16. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari :
 Pucat telapak tangan dan ujung jari :
 Oedema tibia dan kaki :
 Betis merah/keras :
 Varices tungkai :
 Refleks patella kanan :
  Refleks patella kiri :

D. UJI DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan Darah
Golongan Drah :
Hb :
II. INTERPRETASI DATA
Hari/Tanggal : Pukul :
A. DIagnosa :
Dasar S :
Dasar O :

B. Masalah :
C. Kebutuhan :

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA
V. PERENCANAAN
Hari/Tanggal : Pukul :
VI. PELAKSANAAN
Hari/Tanggal : Pukul :
VII. EVALUASI
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.
DENGAN PERSALINAN
DI ………………..

NO. REGISTER : …..

MASUK RSUD. TGL, JAM : …., JAM ….
I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata
Nama Ibu : Nama ayah :
Umur : Umur :
Suku/Bngsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Perkawinan ke : perkawinan ke :
No telp : No telp :

B. Anamnesa
Tanggal : Pukul :
 1. Alasan Masuk :
2. Keluhan sejak kunjungan terakhir :
3. Tanda-tanda bersalin
 Kontraksi mulai terasa sejak :
 Frekuensi :
 Durasi :
 Intervval :
 Intensitas :
 Lokasi/Ketidaknyamanan :
4. Pengeluaran pervaginam
 Darah Lendir :
 Ketuban :
 Darah :
5. Masalah-Masalah khusus :
6. Riwayat kehamilan sekarang
 HPHT :
 TP :
 Siklus :
 ANC :
 Keluhan lain :

7. Riwayat Imunisasi
TT1 :
TT2 :
8. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
Komplika
Bayi Nifas Ket
Tgl si
Tmp Pen
N Lahir Usia Jenis PB
t olon Kea Kea La
O /Umu Pers Pers /B
Pers Ibu Bayi g daa daa kt
r B/J
n n asi
K
1
.

9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :

10. Makan dan minum terakhir :
Jenis makanan :
 11. BAB terakhir :
Warna :
Konsistensi :
12. BAK :
Bau :
Jumlah :
13. Tidur
Tidur siang :
Tidur Malam
14. Psikologis :
15. Keluhan Lain :
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. Keadaan Emosianal :
3. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah :
 Denyut Nadi :
 Pernafasan :
 Suhu Tubuh :
4. Tinggi badan :
Berat badan :
5. Muka
Kelopak mata :
Konjungtiva :
Sklera :
6. Mulut dan gigi :
7. Kelenjar getah bening :
8. Kelenjar tyroid :
9. Dada :
10. Payudara
Pembesaran :
Puting susu :
Bentuk :
Benjolan :
Pengeluaran ASI :
Rasa nyeri :
11. Punggung dan pinggang :
12. Posisi tulang belakang :
13. Pinggang :
14. Ekstremitas atas dan bawah
Oedema :
Kekuatan otot dan sendi :
Kemerahan :
Varises :
Refleks :
15. Abdomen
Perbesaran :
Benjolan :
Bekas luka operasi :
Konsistensi :
Pembesaran liver :
Kandung kemih :
16. Pemeriksaan Kebidanan
a. Palpasi
Tinggi Fundus uteri :
Kontraksi :
Fetus
 Letak :
 Posisi :
 Presentasi :
 Penurunan Kepala :
 Pergerakan janin :
b. Auskultasi
Denyut jantung janin :
Frekuensi :
Punctum max :

c. Anogenital
Perineum :
Vulva Vagina :
Luka :
Varices :

d. Pengeluaran pervagianam
Lendir campur darah :
 Warna :
  Jumlah :
Kelenjar bartholin:
Anus :
17. Pemeriksaan dalam
Atas indikasi :
Dinding vagina :
Portio :
Posisi portio :
Ketuban :
Pembukaan serviks :
Penurunan kepala :
Posisi :
D. Uji Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium :
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa
 Ibu :
 Janin :
S : Ibu mengatakan hamil yang ke –
Ibu mengatakan
Ibu mengatakan
Ibu mengatakan umur : thn
Ibu mengatakan HPHT :
TP :
O : TFU :
TBBJ :
TD :
Nadi :
Respirasi :
Suhu badan :
His :
Intensitas :
Masalah :
Kebutuhan :

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA
V. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN
 VII. EVALUASI
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY…. P.A.
DI …..
NO. REGISTER : …..
MASUK RSUD. TGL, JAM : …., JAM ….
DI RAWAT DI RUANG : ….

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny. … Nama Suami : Tn. …
Umur : … tahun Umur : … Tahun
Suku / Kebangsaan : …./…. Suku / Kebangsaan: …./….
Agama : …. Agama : ….
Pendidikan : …. Pendidikan : ….
Pekerjaan : …. Pekerjaan : ….
Alamat :…. Alamat : ….
No. Telp :- No. Telp :-
B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)
Pada tanggal …..
 Alasan kunjungan ini : ….
 Riwayat perkawinan : ….
Perkawinan : ….
Status perkawinan : ….
Menikah umur
- Ibu : … tahun
- Ayah :…. tahun
Lamanya : …. tahun
Jumlah anak :….
 Riwayat menstruasi
Menarce : …. tahun
Siklus : …. hari
Lamanya : …. hari
Teratur/tidak : ….
Disminorhoe : ….
Banyaknya : ….
HPHT : ….
HPL : ….
  Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu: P.A.
PERSALINAN NIFAS
HA KOMPL JENI
TGL BB
MI UMUR JENIS IKASI S
. PENO LA LAK KOMP
L KEHA PERSA IB BA KEL
LAH LONG HI TASI LIKASI
KE MILAN LINAN U YI AMI
IR R
N

 Riwayat kontrasepsi
Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara
n
kontrasep tangga ole tempa keluha tangga ole tempa Alasa
o
si l h t n l h t n

 Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita : ….
b. Penyakit yang pernah/sedang diserita keluarga : ….
 Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir
A. IBU
1. Jenis persalinan : ….
2. Melahirkan anak : ….
3. Komplikasi dan kelainan dalam persalinan : ….
4. Plasenta + selaput ketuban : ….
5. Perineum : ….
6. Perdarahan Total : ….
7. Tindakan lain : ….
B. Bayi
1. Lahir : …..
2. Berat badan : …. gram , PB :…. cm, Apgar Score :….
3. Jenis kelamin : ….
4. Cacat bawaan : ….
5. Masa gestasi : …. mgg
6. Komplikasi : ….
 Keadaan postpartum sekarang
a. Keadaan Umum : ….
b. Kesadaran : ….
 c. Keadaan emosional : ….
d. Ambulasi : ….
e. Keluhan : ….
f. Nafsu makan : ….
g. Eliminasi : BAK : … sehari, Warna : ….
BAK : …. sehari,
Konsistensi ….
h. Ketidak nyamanan / Rasa nyeri : ….
i. Pengalaman menyusui : ….
 Pemeriksaan fisik
a. Tanda – tanda vital : TD :…. mmhg, N: ….x/m
SB : ….0c, R: …. x/m
b. Mata : Konjungtiva : ….
Sklera : ….
c. Mulut da tenggorokan : ….
d. Payudara : Pengeluaran ASI : ….
Bentuk : ….
Putting susus : ….
e. Uterus : TFU
: ….
Kontraksi uterus : ….
Konsistensi : ….
f. Peneluaran lochia : Lochia : ….
Warna : ….
Jumlah
: ….x ganti
pembalut
Konsistensi : ….
Bau : ….
g. Perineum : …..
h. Kandung kemih : …..
i. Ektremitas : Oedema : …..
Refleks kiri/kanan : ….
 Pemeriksaan Laboratorium : …..
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa : ….
Dasar S : ….
Dasar O : Tanda – tanda vital : TD :…. mmhg,
N: ….x/m
 SB : ….0c
R: …. x/m
TFU ……
Masalah :….
Kebutuhan : ….
III. DIAGNOSA POTENSIAL
IV. TINDAKAN SEGERA
V. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN
Tanggal …. Pukul : …..
VII. EVALUASI
Tanggal …. pukul ….

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI ...............

DENGAN .........................................................................
DI ........................................

NO. REGISTER :
MASUK RS TANGGAL, JAM :
DI RUANG :

1. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama Bayi :
Umur Bayi :
Tgl / Jam / Lahir :
Jenis Kelamin :
No. Status Reg. :
Berat Badan :
Panjang Badan :

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

 Pada Tanggal : Pukul :
1. Riwayat Penyakit Kehamilan
 Pendarahan :
 Hipertensi :
 Pre eklampsia :
 Eklampsia :
 Penyakit Kelamin :
 Lain-lain :

2. Kebiaasaan Waktu Hamil :

 Makanan :
 Obat-obatan / Jamu :
 Merokok :
 Lain-lain :

3. Riwayat Persalinan Sekarang :

 Jenis Persalinan :
 Ditolong Oleh :
 Lama Persalinan
Kala I :
Kala II :
Lamanya :
 Ketuban Pecah :
Warna :
 Komplikasi Persalinan
Ibu :
Bayi :
Keadaan Bayi Baru Lahir
Nilai Apgar :

C. RESUSITASI
Pengisapan Lendir :
Ambu :
Massage Jantung :
Intubasi Endutraheal :
Oksigen :
Terapi :
Keterangan :
 D. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)
 Keadaan Umum :
 Suhu :
 Pernafasan :
 BB :
 Berat badan lahir :
 Berat Badan Sekarang :

Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis

 Kepala :
 Ubun-ubun :
 Mata :
 Telinga :
 Mulut :
 Leher :
 Dada :
 Tali Pusat :
 Punggung :
 Ekstremitas :
 Kulit :
 Genitalia :
 Anus :

Refleks
Refleks Moro :
Refleks Rooting :
Rfleks Walking :
Refleks Sucking :

Antropometri
Lingkar Kepala :
Lingkar Dada :
Lingkar Lengan Atas :

Eliminasi
Miksi :
Meconeum :

II. INTERPRESTASI DATA

 Diagnosa :
Dasar :
- DS :
- DO :
Masalah :
Kebutuhan :

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA ATAU
KOLABORASI
V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH
VI. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI
Tanggal pukul Wita
1.
Catatan: dalam implementasi disesuaikan dengan planning.
VII. EVALUASI
Tanggal pukul WiTA

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA

DI .................................

NO. REGISTER : …..

MASUK RSUD. TGL, JAM : …., JAM ….

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/ Biodata
Nama Anak :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : …Tahun Umur : … Tahun
Suku/ Bangsa : Suku/ Bangsa :
Agama : Agama :
 Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. Anamnesa
Pada Tanggal : Pukul : … WITA
1. Alasan kunjungan (anak/orang tua) :
2. Riwayat penyakit sekarang :
3. Riwayat penyakit keluarga :
4. Respon keluarga :
5. Riwayat kesehatan yang lalu :
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Masa kehamilan : minggu
Lahir tanggal jam :
Jenis persalinan :
Penolong :
Lama persalinan : Kala I jam menit
Kala II jam menit
Komplikasi
1) Ibu : Hipertensi/hipotensi, partus lama,penggunaan
obat,infeksi/suhu badan naik,KPD,perdarahan
2) Janin :
Prematur/postmatur,malposisi/malpresentasi,gawat
janin,ketuban campur mekonium,prolapstali pusat
Keaadaan bayi baru lahir
BB/PB lahir :
Nilai Apgar : 1 menit/5 menit/10 menit:…./…./…

b. Riwayat pemberian nutrisi

ASI Ekslusif ya/tidak. Lama pemberian ASI….Bulan/tahun
PASI sejak Umur ………bulan/tahun, jenis………………………..
Makanan tambahan sejak umur…..bulan/tahun,jenis……
c. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari :
makan :
Jenis makanan :
Minum :
Jenis minuman :
Istirahat :
Eliminasi :
 6. Status Kesehatan Terakhir
a. Riwayat Alergi
Jenis Makanan :
Debu :
Obat :
b. pemberian Vitamin A

c. Imunisasi Dasar :
Umur : ……….. Jenis Vaksin : ………….. Tanggal
Pemberian :

Catatan pemberian Vitamin A

Umur/bln Dosis Tgl. Diberikan
6 – 11 1 kapsul biru di
bulan februari atau
agustus
12 – 23 1 kapsul merah
24 – 35 setiap bln februari
36 – 47 dan bln agustus
48 – 59

d. Riwayat Penyakit
CATATAN PERKEMBANGAN DAN MASALAH PERKEMBANGAN
Tanggal Penyakit.masalah Tidakan/Rujuk/Umpan Keterangan ( nama
Balik pemeriksa, tempat
pelayanan, paraf)

e. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Format KPSP............................................................. (Lampirkan)

C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
 b. Keadaan emosional :
c. Tingkat kesadaran :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – tanda vital
b. Status Gizi
- TB :…. Cm
- BB :….Kg
- LK :….cm
- LLA :….cm
c. Kepala
- Rambut :
- Wajah :
- Mata :
- Telinga :
- Hidung :
- Mulut :
d. Leher
e. Dada
- Bentuk dan Besar :
- Payudara :
f. Abdomen
- Ukuran dan Bentuk :
- Auskultasi :
- Perkusi :
- Palpasi :
g. Anus dan Rektum
h. Genetalia
i. Ekstremitas
j. Pemeriksaan penunjang : Pewmeriksaan Lab
II. INTERPRETASI DATA
 Diagnosa :
 Data Dasar :
 Masalah :
 Kebutuhan :
III. DIAGNOSA POTENSIAL
IV. TINDAKAN SEGERA
V. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN
VII. EVALUASI
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.
AKSEPTOR KB …………….
DI …………………………

Tanggal Masuk :
Nomor Registrasi :

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku / Kebangsaan: Suku / Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat: :
No. Telp : No. Telp :

B. ANAMNESA
Pada tanggal ………………………… Pukul ……………WIB
1. Alasan datang    :
2. Keluhan Utama  : .
3. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Riwayat kesehatan yang lalu
c. Riwayat kesehatan keluarga
4. Riwayat Obstetri
Riwayat menstruasi :
a. Menarche : tahun          Siklus   :  ± 28 hari
b.  Lama         : ± Jumlah  :  
c. Warna       :  Keluhan   :  
5. Riwayat Perkawinan :
a. Umur waktu nikah :             
b. Lama                          :
c. Perkawinan ke           :         
d. Jumlah anak             :
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
N Umur Persalinan Keadaan Bayi Peny Nifas Ket
o. Anak ulit
 Bayi
Jenis Usia
Peno- Tempat Komp Lak
Persalin Persali BB PB JK
long Bersalin likasi tasi
an nan

7. Riwayat KB
KB yang pernah digunakan : ……………………………..
Keluhan : ……………………………..
Alasan berhenti : ……………………………..
Rencana metode KB : ……………………………..

8. Pola pemenuhan sehari hari :

Nutrisi
Kebutuhan :
Frekwensi :
Keluhan :
Eliminasi
BAK
Frekwensi :
Keluhan :
BAB
Frekwensi :
Keluhan :
Istrirahan dan Tidur
Frekwensi :
Keluhan :
Personal hygiene
Frekwensi :
Keluhan :
Rekreasi :
Pola seksualitas
Frekwensi :
Keluhan :
9. Data Psikologis :

10.Data sosial budaya

a. Hewan peliharaan  :
 b. Lingkungan  :  
c. Hubungan dengan suami dan/ keluarga :  
d. Adat istiadat :
e. Data Spiritual :
11.Pengetahuan Ibu :
a. Tentang jenis alat kontrasepsi : 
b. Tentang efek samping : 
c. Tentang manfaat kontasepsi :
C. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan
Umum     :
b. Kesadaran  
            :  
c. Status
emosional   
 :  
d. Tanda
vital          
1) Tensi              : mmHg              
2) Nadi                 : menit
3) RR                    : x/ menit
4) Suhu               
    : ºC
5)  BB                    : kg    

e. Status
Kepala   :
Rambut  :
Muka     :   
Mata      :   
Hidung      :  
Telinga   :  
Mulut     :  
Leher         :  
Dada          :
Mammae   :  
Perut          :  
Pinggang   :
Genetalia   :  
Anus          :
 Ekstremitas
Atas       :   
Bawah  :  

f. Pemeriksa
an
Penunjang
/
laboratori
um
Protein urine     : Tidak dilakukan
HB                   : Tidak dilakukan
  

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Dasar :
DS :
DO :
III. IDENTIFIKASI MASALAH/ DIAGNOSA POTENSIAL
IV. IDENTIFIKASI  KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
V. PERENCANAAN
VI.  IMPLEMENTASI
VII. EVALUASI