FORMAT PENGUMPULAN DATA

I DATA UMUM KELUARGA :

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : bagi kk Tabel 1
3. Umur : bagi kk Tabel 2
4. Agama : bagi kk Tabel 3
5. Pendidikan : bagi kk Tabel 4
6. Pekerjaan : bagi kk Tabel 5
7. Pendapatan : bagi kk Tabel 6
8. Alamat :

B. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA (SASARAN)

NO NAMA JLH JIWA KELAMIN ( UMUR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN

DLM KEL L/P )

2
3
4 Tabel 7 Tabel 8 Tabel 9 Tabel 10
5
6
7
8
9
10
C KESEHATAN IBU DAN ANAK
a) Ibu Hamil
1. Berapakah usia ibu saat ini ...........Tahun (Wajib diisi) Tabel 11
a. Berisiko < 20 Tahun > 35 Tahun /jml bumil
b. Tidak Berisiko 20 - 35 Tahun
2. Berapakah usia kehamilan saat ini ? : .........minggu/ Bulan (Wajib diisi) Tabel 12
a. Trimester I - II Usia Kehamila 0 - 27 minggu/ 0 - 6 bln /jml bumil
b. Trimester III Usia Kehamila 28 minggu - 40 minggu/ 7 - 10 bln
3. Kehamilan saat ini ( Wajib Di isi UK/minggu Tabel 13
a Primipara (kehamilan pertama kali dan tidak pernah keguguran) /jml bumil
b Multipara/ Grandemultipara
4 Apakah ibu memeriksakan kehamilan ? Tabel 14
a. Ya /jml bumil
b. Tidak (lanjut ke no : 6)
5 Jika ya, Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan : …….. (Sesuai TM Kehamilan)
6 Jika tidak, apa alasannya ? Tabel 15
a. Tidak mau/tidak Tahu /yg tdk anc
b. Tidak ada Waktu/sibuk
7 Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT Tabel 16
a. Ya b. Tidak /bumil
8 Status imunisasi TT sekarang? Tabel 17
a. Lengkap /di TT
b. Belum Lengkap
9 Jika tidak, apa alasannya ? Tabel 18
a. Tidak mau/tidak Tahu /tdk TT
b. Tidak ada Waktu/sibuk
###Apakah selama hamil ibu mengkonsumsi tablet Fe ? Tabel 19
a. Ya /Bumil
b. Tidak, Alasannya............................. -------------------------------->
### Jika Ya, sudah berapa tablet yang diminum ? (Wajib di isi)
(Lanjutkan dengan format pengkajian Ibu Hamil)
b) Ibu Post Partum
1. Pertolongan persalinan Tabel 20
a. Nakes /PP
b. Non Nakes
2. Apakah petugas kesehatan melakukan kunjungan post partum ?
a. Ya Tabel 21
b. Tidak /PP
3. Jika ya, berapa kali petugas kesehatan melakukan kunjungan ? …………(Disesuaikan dengan masa nifas)
(Lanjutkan dengan format pengkajian Ibu Nifas)
c) Bayi (0-11 Bulan)
1 Berat Badan Bayi pada saat lahir Tabel 22
a. > 2500 /jml bayi
b. < 2500 gr
2 Apakah saat lahir Bayi dilakukan IMD ? Tabel 23
a. Ya /jml bayi
b. Tidak, Alasannya..............................
3 Apakah ibu hanya memberikan ASI saja tanpa makanan pendamping saat bayi ber Tabel 24
a. Ya /usia > 6 bln
b. Tidak, Alasannya..............................
4 Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan oleh bayi ?........... (wajib di isi)
5 Apakah bayi mendapatkan Vitamin A pada bulan Februari/Agustus? Tabel 25
a. Ya /jml bayi
b. Tidak, Alasannya........................
d) Balita (Umur 12 - 59 Bulan)
1 Status imunisasi dasar? Tabel 26
a. Lengkap /jml balita
b. Tidak lengkap
2 Berapa IMT balita sekarang?...... (Wajib di isi)
(Lanjutkan dengan format pengkajian Bayi Balita)
e) Remaja
1 Apakah remaja putri mengalami keputihan ? Tabel 27
a. Ya ( banyak, berbau, gatal) /Remaja putri
b. Tidak
2 Apakah anda punya kebiasaan merokok ? Tabel 28
a. Ya /Remaja putri
b. Tidak
(Lanjutkan dengan format pengkajian Remaja)
A. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah Bapak/Ibu saat ini ikut KB ? Tabel 29
a. Ya /PUS
b. Tidak (Lanjut No.3)
2. Jika ya, apakah jenis KB yang digunakan saat ini ? Tabel 30
a. Hormonal ( ………………………………………) /Akseptor
b. Non Hormonal (…………………………………….)
3. Jika tidak, apa alasannya ? …………. (Wajib di isi)
f) Lansia
1 Apakah lansia melakukan aktifitas fisik yang teratur Tabel 31
a. < 30 menit /Lansia
b. ≥ 30 menit
2 Apakah lansia mempunyai kebiasaan merokok ? Tabel 32
a. Ya b. Tidak /Lansia
3 Apakah lansia aktif dalam kegiatan Prolanis? Tabel 33
a. Ya b. Tidak /Lansia

NIM :
:

Tanda Tangan : _______________________

 FORMAT TABULASI DATA

I. DATA UMUM KELUARGA

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

Tabel 1
Distribusi Kepala Keluarga Menurut Jenis Kelamin
Di Desa ………….
Tahun 2019

Jenis Kelamin Jumlah %

Laki – Laki 16 48.48
Perempuan 17 51.52
Jumlah 33 100.00

Tabel 2
Distribusi Kepala Keluarga Menurut Umur
Di Desa ……….. .....
Tahun 2017

Umur Jumlah %
19-39 Tahun 12 41.38
40-54 Tahun 8 27.59
≥ 55 Tahun 9 31.03
Jumlah 29 100.00

Tabel 3
Distribusi Kepala Keluarga Menurut Agama
Di Desa ………….
Tahun 2017

Agama Jumlah %
Islam 16 48.48
Kristen 10 30.30
DLL 7 21.21
Jumlah 33 99.99

Tabel 4
Tingkat Pendidikan Kepala Keluarga
Di Desa ………….
Tahun 2017

Tingkat pendidikan Jumlah %

Pendidikan Dasar (SD dan SMP) 12 70.59
Pendidikan Menengah/ Sederajat 4 23.53
Pendidikan Tinggi 1 5.88
Jumlah 17 100.00

Tabel 5
Status Pekerjaan Kepala Keluarga
Di Desa ………….
Tahun 2017

Status Pekerjaan Jumlah %

PNS 10 58.82
PETANI 7 41.18
Jumlah 17 100.00

Tabel 6
Pendapatan Kepala Keluarga Per Bulan
Di Desa ………….
Tahun 2017

Pendapatan Jumlah %
≥ Rp 2.200.000 10 58.82
< Rp 2.200.000 7 41.18
Jumlah 17 100.00
 B. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

Tabel 7
Distribusi Penduduk Menurut Umur
Di Desa ………….
Tahun 2017

Umur Jumlah %
0-11 bulan 5 3.03
1 – 5 Tahun 5 3.03
6-12 Tahun 5 3.03
13-18 Tahun 5 3.03
19-39 Tahun 60 36.36
40-54 Tahun 40 24.24
≥ 55 Tahun 45 27.27
Jumlah 165 99.99

Tabel 8
Distribusi Penduduk Menurut Jenis Kelamin
Di Desa ………….
Tahun 2017
\
Jenis Kelamin Jumlah %
Laki – Laki 16 48.48
Perempuan 17 51.52
Jumlah 33 100.00

Tabel 9
Tingkat Pendidikan Penduduk
Di Desa ………….
Tahun 2017

Tingkat pendidikan Jumlah %

Pendidikan Dasar (SD dan SMP) 12 70.59
Pendidikan Menengah/ Sederajat 4 23.53
Pendidikan Tinggi 1 5.88
Jumlah 17 100.00

Tabel 10
Status Pekerjaan Penduduk
Di Desa ………….
Tahun 2017

Status Pekerjaan Jumlah %

Bekerja 10 58.82
Tidak Bekerja 7 41.18
Jumlah 17 100.00

C. KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. Ibu Kehamilan
Tabel 11
Usia Ibu Hamil
Di Desa ………….
Tahun 2017

Usia Ibu Hamil Jumlah %

Berisiko 10 58.82
Tidak berisiko 7 41.18
Jumlah 17 100.00
 Tabel 12
Usia Kehamilan Ibu Saat Ini
Di Desa ………….
Tahun 2017

Usia kehamilan Jumlah %

Trimester I dan II 10 58.82
Trimester III 7 41.18
Jumlah 17 100.00

Tabel 13
Kehamilan Saat Ini
Di Desa ………….
Tahun 2017

Kehamilan Saat Ini Jumlah %

Primipara 10 58.82
Multi Para 7 41.18
Jumlah 17 100.00

Tabel 14
Pemeriksaan Kehamilan
Di Desa ………….
Tahun 2017

Pemeriksaan Kehamilan Jumlah %

Ya 10 58.82
Tidak 7 41.18
Jumlah 17 100.00

Tabel 15
Alasan Tidak Memeriksakan Kehamilan
Di Desa ………….
Tahun 2017

Alasan Tidak ANC Jumlah %

Tidak mau/tidak Tahu 10 58.82
Tidak ada Waktu/sibuk 7 41.18
Jumlah 17 100.00

Tabel 16
Imunisasi TT
Di Desa ………….
Tahun 2017

Imunisasi TT Jumlah %
Ya 7 53.85
Tidak 6 46.15
Jumlah 13 100.00

Tabel 17
Status Imunisasi Saat Ini
Di Desa ………….
Tahun 2017

Status Imunisasi Saat Ini Jumlah %

Lengkap 10 58.82
Tidak Lengkap 7 41.18
Jumlah 17 100.00
 Tabel 18
Alasan tidak Imunisasi
Di Desa ………….
Tahun 2017

Alasan tidak Imunisasi Jumlah %

Tidak Mau/Tidak Tahu 10 58.82
Tidak Ada Waktu/Sibuk 7 41.18
Jumlah 17 100.00

Tabel 19
Tablet Fe
Di Desa ………….
Tahun 2017

Tablet Fe Jumlah %
Ya 10 58.82
Tidak 7 41.18
Jumlah 17 100.00

2. POST PARTUM
Tabel 20
Pertolongan Persalinan
Di Desa ………….
Tahun 2017

Pertolongan Persalinan Jumlah %

Nakes 10 58.82
Non Nakes 7 41.18
Jumlah 17 100.00

Tabel 21
Kunjungan Post Partum
Di Desa ………….
Tahun 2017

Kunjungan Post Partum Jumlah %

Ya 10 58.82
Tidak 7 41.18
Jumlah 17 100.00

3. Bayi
Tabel 22
Berat Badan Bayi Baru Lahir
Di Desa ………….
Tahun 2017

Berat Badan Bayi Baru Lahir Jumlah %

> 2500 10 58.82
< 2500 gr 7 41.18
Jumlah 17 100.00

Tabel 23
IMD
Di Desa ………….
Tahun 2017

IMD Jumlah %
Ya 10 58.82
Tidak 7 41.18
Jumlah 17 100.00
 Tabel 24
ASI EKSLUSIF
Di Desa ………….
Tahun 2017

ASI EKSLUSIF Jumlah %

Ya 10 58.82
Tidak 7 41.18
Jumlah 17 100.00

Tabel 25
Vitamin A
Di Desa ………….
Tahun 2017

Jumlah %
Vitamin A
Ya 10 58.82
Tidak 7 41.18
Jumlah 17 100.00

4. Balita
Tabel 26
Imunisasi Balita
Di Desa ………….
Tahun 2017

Imunisasi Balita Jumlah %

Lengkap 10 58.82
Tidak Lengkap 7 41.18
Jumlah 17 100.00

5. Remaja
Tabel 27
Keputihan Remaja Putri
Di Desa ………….
Tahun 2017

Keputihan Remaja Putri Jumlah %

Ya 10 58.82
Tidak 7 41.18
Jumlah 17 100.00

Tabel 28
Kebiasaan Merokok
Di Desa ………….
Tahun 2017

Kebiasaan Merokok Jumlah %

Ya 10 58.82
Tidak 7 41.18
Jumlah 17 100.00

6. KB
Tabel 29
Keikutsertaan KB
Di Desa ………….
Tahun 2017
 Keikutsertaan KB Jumlah %
Ya 10 58.82
Tidak 7 41.18
Jumlah 17 100.00

Tabel 30
Jenis KB
Di Desa ………….
Tahun 2017

Jenis KB Jumlah %
Hormonal 10 58.82
Non Hormonal 7 41.18
Jumlah 17 100.00

7. Lansia
Tabel 31
Aktifitas Fisik Lansia
Di Desa ………….
Tahun 2017

Bayi diberikan ASI Sejak Lahir Jumlah %

Ya 10 58.82
Tidak 7 41.18
Jumlah 17 100.00

Tabel 32
Kebiasaan Merokok Lansia
Di Desa ………….
Tahun 2017

Bayi diberikan Asi eksklusif Jumlah %

Ya 10 58.82
Tidak 7 41.18
Jumlah 17 100.00

Tabel 33
Kegiatan Prolanis
Di Desa ………….
Tahun 2017

Kegiatan Prolanis Jumlah %

Ya 10 58.82
Tidak 7 41.18
Jumlah 17 100.00
 DATA KEPALA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

JENIS UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN

KELAMIN

NOMOR JUMLAH JIWA TAB-7 TAB-8 TAB-9 TAB-10

NO ABSEN NAMA KK DAN ANGGOTA KELUARGA DALAM AGAMA
MHS KELUARGA
TINGKAT JENIS
L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN

1 BUN YAMIN 5 1 56 ISLAM S2 DOSEN

2 TUMARTONY 4 1 47 ISLAM S3 DOSEN
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH 18
 1 2 3 4
II. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

JENIS UMUR AGAMA PENDIDIKAN

KELAMIN

NOMOR JUMLAH TAB-1 TAB-2 TAB-3 TAB-4

NO ABSEN NAMA KK JIWA DLM
MAHASISWA KELUARGA

L/P UMUR AGAMA TINGKAT PENDIDIKAN

1 BUN YAMIN 5 1 56 ISLAM S2

2 TUMARTONY 4 1 47 ISLAM S3
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH 18
 5 6

PEKERJAAN PENDAPATAN KK
DIISI DENGAN DATA KEPALA KELUARGA DAN SELURUH
KELUARGA

TAB-5 TAB-6 TAB-7 TAB-8 TAB-9

TINGKAT
JENIS PEKERJAAN PENDAPATAN KK L/P UMUR AGAMA PENDIDIKAN

DOSEN Rp 5,000,000
DOSEN Rp 5,000,000

TIDAK DIISI DI SINI DIISI PADA WORKSHEET

DATA KEPALA KELUARGA DAN
SELURUH KELUARGA
 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

AN SELURUH
II
Kebiasaan Makan dan Minum
Keluarga
TAB-10 A. Perumahan

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
JENIS PEKERJAAN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
a b a b a b a b a b a b a b a b a b
1 1
1 1
1 1
1 1
WORKSHEET 1 1
AN 1 1

GA 1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
6 5 0 0 0 0 0 0 0 0 9 2 0 0 0 0 0 0
 IV. Keadaan Lingkungan

Pengolahan
B. Sumber Air Jamban Keluarga Limbah & Sampah

1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b

TIDAK DIISI SARANNYA

TIDAK DIISI SARANNYA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Kesehatan Umum Masalah Kesehatan Spe

Masalah Kesehatan Keluarga Berencana

1 2 3 4 1 2 3 4
32 33 34 35 36 37 38 39
DIISI JENIS PENYAKIT a b DIISI JENIS CACAT a b a b DIISI JENIS ALKON a b a
H IMPLAN
NH KALENDER
1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Masalah Kesehatan Spesifik

a Kesehatan Reproduksi

4 1A 2A 3A 1B 2B 1 2 3 4 5
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
b a b a b a b a b a b DIISI USIA IBU a b DIISI P, M, G a b a

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Kesehatan Ibu dan Ana

Ibu Hamil

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
b a b a b a b a b a b a b a b DIISI ALASAN a b a b a

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan Ibu dan Anak

Ibu Post Partum Ibu Menyusui Bayi dan Balita Rema

16 1 2 3 4 1 2 1 2 3 4 5 1
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a b a

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Remaja Lansia

1 2 3 4 1 2 3 4
72 73 74 75 76 77 78 79
b a b a b a b a b a b a b a b

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0