TUGAS INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny.A dengan Diagnosa PJK (Penyakit Jantung Koroner)

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah III

Dosen: Rischar Beny R , S. Kep., Ns

Oleh :

Nama : Kitara AurellyaYuliyant

Nim : 1318.1420.1004

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI MULIA
PARE - KEDIRI
2021
Kasus pada Ny.A

Ny.A MRS pada tanggal 28 maret 2017 di RSUD Dr.Soedono Madiun , dengan
keluhan Klien mengeluh nyeri dada hilang timbul seperti ditusuk-tusuk nyeri ini dirasakan
oleh klien sejak 3 hari sebelum MRS. Klien mengatakan bahwa pada saat bernafas
(inspirasi) dada terasa nyeri. Klien mengatakan bahwa Nyeri dada ini muncul setelah
melakukan aktivitas sedang seperti menyapu , memasak , dan hilang setelah kien
beristirahat , klien merasa mudah lelah , klien mengatakan bahwa nyeri dada timbul -+ 5
menit dalam 1 hari , klien juga mengatakan bahwa lokasi nyeri berada di dada sebelah kiri.
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa tidur karena nyeri dada yang dirasakan. Klien
mengatakan bahwa dirinya terkadang mengeluarkan keringat dingin, klien juga mengeluh
bahwa ia merasa mual dan muntah pada saat makan. Dari keterangan yang didapat dari
klien dilakukan anamnesis dan didapatkan TTV : 150/110 mmHg , N:120x/menit ,
RR:24x/menit , S:36C , BB: 60kg , TB : 155cm. Dari anamnesis tersebut didapatkan
diagnose PJK
 PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Kitara Aurellya Yuliyant

NIM : 1318.1420.1004

A. Identitas Klien
Nama : Ny.A

Usia : 64 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat :Ds.sukorame

No. telepon :-

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam .

Suku : Indonesia

Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : klien mengeluh nyeri di dada sebelah kiri , nyeri berasa
seperti ditusuk-tusuk , klien mudah lelah , sering keluar keringat dingin
2. Lama keluhan : 3 hari
3. Kualitas keluhan : Berat
4. Diagnosa medis : PJK

B. Riwayat Keluarga : tidak menderita penyakit serupa

C. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : Cukup bersih
 Kecelakaan : Tidak
 Polusi : Tidak
 Ventilasi : Cukup
  Pencahayaan : Cukup

 Pola Aktifitas-Latihan

 Makan/minum : 0
 Mandi : 0
 Berpakaian/berdandan : 0
 Toileting : 0
 Mobilitas di tempat tidur : 0
 Berpindah : 0
 Berjalan : 0
 Naik tangga : 0
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang
lain, 4 = tidak mampu
D. Pola Nutrisi Metabolik
 Jenis diit/makanan : nasi
 Frekuensi/pola : padat
 Porsi yg dihabiskan : 1-2 piring
 Napsu makan : menurun
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir : 60kg
 Jenis minuman : Air putih
 Gelas yg dihabiskan : 1-5 gelas/hari
 Sukar menelan (padat/cair) : tidak ada
 Pemakaian gigi palsu (area) : tidak ada
 Riw. masalah penyembuhan luka : tidak ada

E. Pola Eliminasi

 BAB:
- Konsistensi : padat
- Warna & bau : khas feses
- Kesulitan : tidak
- Pola : 1-2x sehari
 BAK:
- Frekuensi/pola : 1-5x sehari
- Konsistensi : cair
- Warna & bau : khas air kencing
 - Kesulitan : tidak

F. Pola Tidur-Istirahat : sedang

G. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga : ibu / istri
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan : suami dan anak
H. Pola Komunikasi
1. Bicara : bisa berbicara
2. Tempat tinggal : bersama suami dan anak
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut : Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut : Islam
c. Penghasilan keluarga : -+ Rp. 1.750.000
I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda-tanda vital : - Suhu : 36°C RR: 24x/mnt, N: 120x/mnt, TD:150/110
mmHg , BB : 60kg , TB: 155cm

2. a.. Kepala : Normal tidak terdapat benjolan

b. Mata : konjungtiva pucat (-)
c. Hidung : simetris
d. Mulut & tenggorokan: tidak terdapat nyeri telan
e. Telinga: simetris
f. Leher: simetris
g. Thorak& Dada: simetris
a. Jantung
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : tidak teraba benjolan
- Auskultasi : tidak ada bunyi mur-mur
b. Paru-paru
- Inspeksi : terdapat pergerakan dada
- Palpasi : Tidak ada benjolan simetris
- Auskultasi :Wheezing
h. Payudara & Ketiak : simetris tidak ada benjolan
i. Punggung & Tulang Belakang : simetris tidak ada benjolan
 j. Abdomen
a. Inspeksi : simetris tidak ada benjolan
b. Palpasi : tidak ada lesi
c. Perkusi : tidak kembung
d. Auskultasi : Bising usus Peristaltik meningkat
k. Genetalia& Anus
a. Inspeksi : tidak ada luka
b. Palpasi : tidak teraba benjolan pada genetalia
l. Ekstermitas
a. Atas : Simetris , kanan kiri normal
b. Bawah : Simetris , kanan kiri normal
10. Kulit &Kuku

c. Kulit : Pucat
d. Kuku : >2 detik
J. Kesimpulan
Pengkajian yang dilakukan pada Ny.A didapatkan bahwa klien mengeluh nyeri di begian
dada sebelah kiri berasa seperti ditusuk-tusuk , nyeri timbul setelah melakukan aktivitas
sedang seperti menyapu dan memasak. Klien juga mengeluh bahwa sering keluar
keringat dingin. Klien sering merasa mual dan muntah pada saat makan dari anamnesa
tersebut didapatkan diagnose PJK (Penyakit Jantung Koroner).
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

1.) DS : PJK Pola Nafas tidak efektif b/d
- px mengeluh bahwa pada kelelahan otot
saat bernafas (inspirasi) gagal pompa ventrikel kiri
dadanya terasa nyeri
- px mengatakan sangat back failure
berhati-hati sekali pada
suplai O2 menurun
saat bernafas
peningkatan upaya
DO :
bernafas untuk memenuhi
- Px tampak menahan rasa kebutuhan oksigen
nyeri / dada sakit
- inspirasi dan ekspansi hambatan upaya bernafas
tidak maksimal (cepat dan
hambatan upaya bernafas
dangkal)
- saturasi O2
POLA NAFAS TIDAK
- TTV : TD : 150/110 mmHg EFEKTIF
N : 120x/menit
RR : 24x/menit
S : 36C
TB : 155cm
BB : 60kg
2.) DS : PJK Nyeri akut b/d iskemi
- px mengatakan bahwa jaringan akibat penyumbatan
dirinya merasa nyeri dada gangguan aliran koroner arteri koroner
pada bagian sebelah kiri-
- px mengatakan bahwa suplai O2 menurun
nyerinya seperti ditusuk
dan hilang timbul hipoksia miokard
DO :
-px tampak menahan NYERI AKUT
kesakitan akibat nyeri pada
dadanya
- TTV : TD : 150/110mmHg
S : 36C
RR: 24x/menit
N ; 120x/menit
BB : 60kg
-pengkajian nyeri :
P = nyeri dada
Q = seperti ditusuk-tusuk
R = dada sebelah kiri
S=6
T = hilang timbul

3.) DS : PJK Gangguan Nutrisi Kurang

-px mengatakan bahwa ia
sering merasa mual dan
muntah apabila akan
makan
-px mengatakan bahwa
makan hanya 5 sendok dan
langsung muntah
-px mengatakan bahwa ia
sering keluar keringat
dingin
dari Kebutuhan Tubuh b/d
gagal pompa ventrikel kiri ketidakmampuan menelan
makanan
tidak dapat
mengakomodasi darah
secara normal
pembesaran vena
abdomen
anoreksia dan mual
ketidakmampuan menelan

DO : GANGGUAN NUTRISI
KURANG DARI
-px tampak tidak KEBUTUHAN TUBUH
menghabiskan makanan
-tampak keluar dingin pada
tubuh px
-tampak px hanya
menghabiskan makan
sebanyak 5 sendok makan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

1. Pola Nafas tidak efektif b/d kelelahan otot

2. Nyeri akut b/d iskemi jaringan akibat penyumbatan arteri koroner
3. Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b/d ketidakmampuan menelan
makanan
 Rencana asuhan keperawatan

No Diagnose keperawatan Tujuan Intervensi

.
dx
1 Pola Nafas tidak Efektif b/d Setelah dilakukan tindakan -posisikan px untuk
kelelahan otot pernafasan keperawatan selama 2x24 memaksimalkan ventilasi
jam didapatkan hasil
dengan criteria hasil : -auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
-menunjukkan jalan nafas tambahan
 yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
-identifikasi px perlunya
pemasangan alat bantu
nafas

-TTV dalam batas normal

2 Nyeri akut b/d iskemi -px mampu mengontrol -lakukan pengkajian nyeri
jaringan akibat nyeri secara komprehensif
penyumbatan arteri koroner
-melaporkan nyeri -obsevarsi reaksi
berkurang dengan nonverbal dan
menggunakan manajemen ketidaknyamanan
nyeri
-tingkatkan istirahat
-mampu mengenali nyeri
(skala , intensitas , -ajarkan tentang teknik

frekuensi, dan tanda nyeri) non farmakologi

3 Gangguan Nutrisi Kurang -adanya peningkatan BB - kaji adanya alergi pada

dari Kebutuhan Tubuh b/d sesuai dengan tujuan makanan
ketidakmampuan menelan
makanan -mampu mengidentifikasi -kolaborasi dengan ahli
kebutuhan nutrisi gizi untuk menentukan
jumlah kalori yg
-tidak ada tanda-tanda dibutukan px
malnutrisi
-ajarkan px bagaimana
-tidak terjadi penurunan BB cara membuat catatan
yg berarti makanan harian
 IMPLEMENTASI

No Implementasi
dx
1 -memposisikan px untuk memaksimalkan ventilasi

-mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

-mengidentifikasi px perlunya pemasangan alat bantu nafas

2 -melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

-mengobsevarsi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan

 -mengningkatkan istirahat

-mengajarkan tentang teknik non farmakologi

3 -mengkaji adanya alergi pada makanan

-melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori yg

dibutukan px

-mengajarkan px bagaimana cara membuat catatan makanan harian