SURAT PERSETUJUAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………
No. KTP : …………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Jurusan/Prodi : …………………………………………
Semester : …………………………………………

Menerangkan bahwa saya bersedia mengikuti Pembelajaran Tatap Muka

(PTM)/Praktek Kerja Lapangan/Praktek Belajar Lapangan di Program
Studi ..........................................Jurusan ...................................... dengan
menerapkan protokol kesehatan sebagaimana arahan pemerintah, dan bersedia
mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak Institusi. Dengan
demikian, serta merta saya bertanggung jawab atas keselamatan dan kesehatan
saya. Demikian surat persetujuan ini saya perbuat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, Desember 2020

Mahasiswa,

Materai 6.000

………………………………...