JGIM
ULASAN
Perawatan Gejala dan Paliatif untuk Korban Stroke Claire J. Creutzfeldt,
MD1, Robert G. Holloway, MD, MPH2,3, dan Melanie Walker, MD1
1
Departemen Neurologi, University of Washington Harborview Medical Center, Seattle, WA, AS; 2Departemen Neurologi, Pusat Medis Universitas Rochester,
Rochester, NY, AS; 3Departemen Kedokteran, Divisi Perawatan Paliatif, Pusat Medis Universitas Rochester, Rochester, NY, AS.
Stroke adalah penyebab utama kecacatan dan salah satu
penyebab kematian paling umum di seluruh dunia. Di luar
pengaturan manajemen akut, pencegahan sekunder dan
rehabilitasi stroke, sedikit yang telah ditulis untuk mengatasi
kebutuhan gejala dan paliatif yang sedang berlangsung dari
pasien dan keluarga mereka. Dalam tinjauan pustaka ini, kami
melihat di luar pencegahan sekunder dengan tujuan
menyediakan garis panduan manajemen berdasarkan bukti
untuk kebutuhan perawatan simptomatik dan paliatif yang
banyak dan sering kurang dikenal dari penderita stroke.
Beberapa gejala pasca stroke yang paling umum dan
melumpuhkan yang ditinjau di sini termasuk nyeri pasca stroke
sentral, nyeri bahu hemiplegia, nyeri spastik ity, kelelahan,
inkontinensia, kejang pasca stroke, disfungsi seksual,
gangguan pernapasan saat tidur, depresi dan emosionalisme.
Kami meninjau peran pengasuh dan mencari cara untuk
mendukung mereka dan, terakhir, mengingatkan pembaca
untuk tanggap terhadap kebutuhan spiritual pasien. Literatur
yang paling kuat, termasuk uji coba terkontrol, untuk nyeri
pasca stroke sentral dan depresi. Sintesis dan diskusi di luar
area ini seringkali terbatas pada studi yang lebih kecil, laporan
kasus dan pendapat ahli. Sementara beberapa data tersedia
untuk memandu pengambilan keputusan, ada kebutuhan
mendesak untuk mendokumentasikan praktik terbaik dan
mengidentifikasi standar klinis yang sesuai untuk spektrum
penuh gejala yang dialami oleh penderita stroke. Kami
menyajikan data saat ini dan yang sudah mapan untuk
membantu penyedia layanan kesehatan dalam manajemen
simptomatik dan paliatif penderita stroke.
KATA KUNCI: stroke; perawatan paliatif; manajemen gejala. J Gen
Intern Med 27 (7): 853–60
DOI: 10.1007 / s11606-011-1966-4
© Society of General Internal Medicine 2012
PENDAHULUAN
Stroke adalah penyebab utama kecacatan di AS. Dari
lebih dari 4.500.000 penderita stroke yang hidup di
Amerika Serikat saat ini, 15% sampai 30% cacat
permanen dan 20% memerlukan perawatan institusional
pada 3 bulan setelah serangan stroke. 1 Pedoman praktik
klinis untuk penderita stroke
Diterima 11 Juli 2011
Direvisi 13 Oktober 2011
Diterima 30 November 2011
Dipublikasikan secara online 19 Januari 2012
difokuskan hampir seluruhnya pada pencegahan stroke
sekunder atau pengelolaan cedera parah 2,3 dan
rehabilitasi stroke,4-6 dengan sedikit fokus pada
854 Creutzfeldt et al .: Perawatan Gejala dan Paliatif untuk Korban Stroke JGIM
manajemen gejala paliatif dan suportif.
Peran perawatan paliatif, meskipun sudah mapan
untuk penyakit neuromuskuler onkologis dan kronis
progresif, kurang jelas untuk pasien dengan stroke.
Kecenderungan di antara praktisi adalah untuk
merekomendasikan manajemen paliatif hanya pada
tahap akhir kehidupan, daripada mengeksplorasi
masalah kualitas hidup sepanjang perjalanan penyakit.
Lintasan klinis stroke sangat berbeda dari banyak
gangguan lain, seperti ALS, kanker paru-paru atau gagal
jantung kronis, di mana kecacatan progresif pada
akhirnya menyebabkan kematian dini. Stroke mengubah
seseorang secara akut menjadi status fungsional baru
dengan kemungkinan ketergantungan, dan
mentransisikan orang yang mereka cintai ke dalam
situasi yang membutuhkan tingkat adaptasi,
kewaspadaan, dan kompromi yang sama sekali baru.
Gejala pasca stroke meliputi tubuh dan pikiran, dan
literatur tentang deteksi dan pengelolaan kebutuhan
paliatif khusus untuk korban masih langka, serta peran
spesialis dalam perawatan paliatif untuk kelompok ini. 7
Ulasan ini ditujukan untuk perawatan primer,
neurologi, penyedia perawatan paliatif dan spesialis
stroke, yang selain mengurangi kematian dan
meningkatkan hasil fungsional bertujuan untuk
meningkatkan kualitas hidup penderita stroke dengan
mengenali dan mengobati gejala yang mengganggu
yang terjadi setelah iskemik. stroke atau perdarahan
intraparenkim.
PENCARIAN PUSTAKA
Referensi untuk tinjauan ini diidentifikasi melalui
pencarian PubMed bahasa Inggris, Spanyol dan Jerman
dengan istilah pencarian stroke dikombinasikan dengan
masing-masing istilah nyeri sentral, nyeri bahu
hemiplegia, spastisitas, kelelahan, inkontinensia, kejang
pasca stroke, disfungsi seksual, tidur -Nafas yang tidak
teratur, depresi, kecemasan dan emosi. Sementara kami
membatasi pencarian kami untuk meninjau artikel,
pedoman praktik klinis dan uji coba terkontrol secara
acak serta yang diterbitkan setelah 1995, kami juga
mengidentifikasi artikel melalui pencarian file kami
sendiri. Selain itu, kami meninjau referensi artikel ini
untuk mengidentifikasi studi penting lainnya, termasuk
studi dengan publikasi
853
tanggal sebelum 1995 (lihat Gbr. 1). Masing-masing
penulis melakukan ekstraksi data, menilai kualitas data
dan menyaring abstrak dan artikel yang relevan
berdasarkan keahlian dan kemampuan bahasa mereka.
Ketidaksepakatan diselesaikan dengan konsensus.
Untuk setiap gejala, kami mengidentifikasi perawatan
yang tersedia dan menilai tingkat bukti berdasarkan
kriteria yang dipublikasikan.8 Kami mengatur gejala
menurut definisi WHO tentang perawatan paliatif (lihat di
bawah) ke dalam kategori nyeri, fisik, psikologis, sosial
dan spiritual.
DETEKSI DAN PENATALAKSANAAN GEJALA
Perawatan paliatif berusaha untuk mencegah dan
meringankan penderitaan “melalui identifikasi awal dan
penilaian yang sempurna serta pengobatan nyeri dan
masalah lain, fisik, psikososial, dan spiritual”.9
Mendeteksi dan mengelola gejala pada pasien dengan
stroke harus menjadi tujuan utama dari semua praktisi
perawatan kesehatan yang merawat penderita stroke.
Sementara banyak dari gejala ini terjadi pada populasi
umum, pasien stroke seringkali kurang dapat
memberikan rincian atau menjelaskan kekhawatiran
mereka. Klinisi harus menyadari prevalensi gejala ini dan
memperhatikanmereka
yang
Artikeldiidentifikasi dari keberadaanPubMed
pencarian(801)
. Pendekatan untuk beberapa gejala yang lebih umum
yang diamati pasca stroke diuraikan di bawah ini. Tabel
tersebut memberikan daftar gejala dengan rekomendasi
pengobatan khusus dan ringkasan bukti. Ulasan tersebut
menyoroti beberapa pengamatan. Pertama, gejala bisa
sangat mengganggu pasien yang sebelumnya sehat dan
terjadi pada semua tahap stroke. Temuan dapat muncul
kapan saja setelah stroke, bahkan kronis, dan dapat
dibuka kedok atau diperburuk pada mereka yang sekarat
secara aktif. Kedua, gejala stroke dapat berdampak
buruk pada pemulihan, kualitas hidup dan kematian.
Ketiga, perhatian khusus diperlukan untuk pasien
dengan gangguan komunikasi karena mereka seringkali
tidak dapat mengartikulasikan keluhannya.10
RASA SAKIT
Nyeri kronis setelah stroke terjadi pada sekitar
seperempat penderita stroke, mengganggu rehabilitasi
dan dikaitkan dengan penurunan kualitas hidup. 11
Prediktor nyeri adalah usia yang lebih muda, jenis
kelamin wanita, NIHSS lebih tinggi dan HbA1c lebih
tinggi.11 Jenis nyeri yang paling umum adalah nyeri
pasca stroke sentral (CPSP) dan nyeri bahu hemiplegia
(HSP), nyeri spastisitas dan nyeri kepala tipe tegang.12

Artikel dikecualikan setelah judul skrining: 594

Artikel dikecualikan setelah skrining abstrak: 93
- artikel tidak relevan
- artikel tidak terkait stroke atau spesifik dengan stroke

Artikel yang berpotensi memenuhi syarat berdasarkan

judul dan abstrak (114)

Artikel yang dikecualikan setelah skrining artikel: 70

- artikel tidak relevan
- metodologi tidak jelas atau tidak ada hasil yang menarik

Artikel memenuhi syarat (44)

Artikel tambahan dimasukkan setelah tinjauan referensi dan sumber lain: 19

 Artikel termasuk (63)
Gambar 1. Pencarian Literatur.
JGIM Creutzfeldt et al .: Perawatan Gejala dan Paliatif untuk Korban Stroke 855
CPSP. CPSP adalah sindrom nyeri neuropatik yang
muncul dalam beberapa minggu hingga beberapa bulan
setelah stroke sebagai akibat langsung dari lesi, yang
memengaruhi bagian tubuh terkait. Prevalensinya antara
1 dan 12%, dan tertinggi setelah infark di area yang
bertanggung jawab atas persepsi dan pemrosesan nyeri
(plat meduler lateral, bagian ventroposterior talamus,
korteks sensorik12). Nyeri bisa spontan atau timbul, dan
nyeri spontan bisa terus menerus atau intermiten.
Kelainan sensorik seperti disestesia (tidak
menyenangkan atau menyakitkan), allodynia (stimulus
non-nyeri seperti sentuhan atau sikat yang dirasakan
sebagai nyeri) dan hiperalgesia (stimulus nyeri bahkan
lebih menyakitkan) sering terjadi. Perawatan CPSP
menantang, dan uji coba terkontrol yang besar masih
kurang. Saat ini, antidepresan trisiklik (TCA) amitriptyline
adalah obat pilihan, tetapi rekomendasi ini didasarkan
pada satu penelitian terhadap 15 pasien berusia <75
tahun.13 Alasan untuk menggunakan antidepresan lain
berasal dari bukti kuat untuk pengobatan nyeri
neuropatik, dengan TCA dan beberapa SNRI
(penghambat reseptor noradrenergik selektif)
menunjukkan efektivitas tetapi tidak menunjukkan SSRI
(penghambat reseptor serotonergik selektif). 14 Di antara
agen antikonvulsan, lamotrigin cukup efektif pada 30
pasien dengan CPSP, 15 sementara tidak ada pregabalin
(16; 219 pasien) atau karbamazepin (13; 14 pasien)
memiliki pereda nyeri yang berarti. Rekomendasi untuk
gabapentin didasarkan pada keefektifannya dalam
pengobatan berbagai sindrom nyeri neuropatik yang
tidak spesifik untuk CPSP. 17 Opioid tidak efektif untuk
CPSP.18
HSP. HSP biasanya berkembang dalam beberapa
minggu sampai bulan setelah stroke, dan prevalensinya
meningkat dengan derajat gangguan motorik (83% di
antara pasien dengan fungsi motorik lengan nol 19). Nyeri
bahu pasca stroke dianggap sebagai akibat dari defisit
sensorik dan motorik, subluksasi, dan rentang gerak
pasif yang terbatas. Nyeri bahu yang kejang mungkin
menjadi bagian dari gambaran tersebut, dan
menunjukkan pola adduksi dan rotasi internal bahu.
Terapi fisik dengan rentang gerak (ROM) pasif (lateral)
dan penguatan sabuk bahu direkomendasikan
berdasarkan etiologi yang diusulkan, tetapi tidak ada
bukti yang tersedia bahwa intervensi mengurangi rasa
sakit atau memperbaiki ROM pada bahu hemiplegia. 20
Selempang bahu selama ambulasi dapat menopang
lengan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah
trauma ekstremitas atas. Gerakan di atas kepala harus
dihindari karena dapat memperburuk rasa sakit dan
subluksasi. Es, panas dan pijatan jaringan lunak serta
analgesik oral (misalnya, agen antiinflamasi non steroid)
semuanya memiliki pereda nyeri sementara. Intervensi
yang menjanjikan yang membutuhkan studi lebih lanjut
termasuk injeksi intramuskular Botox A, injeksi steroid
intra-artikular dan stimulasi listrik neuromuskuler. 21,22
Berbeda dengan CPSP, pemulihan yang baik mungkin
terjadi, dengan mayoritas pasien membaik atau bebas
nyeri dalam 6 bulan.23
(Nyeri) Spastisitas. Pencegahan dan peredaan
spastisitas paling baik dilakukan dengan terapi fisik,
posisi antispastik,
dan latihan rentang gerak. Baclofen, tizanidine dan
dantrolene direkomendasikan untuk pengobatan
spastisitas pasca stroke berdasarkan studi tunggal dan
kecil.6 Namun, efek samping yang umum dan terutama
termasuk sedasi atau mengantuk (baclofen dan
tizanidine, pada tingkat yang lebih rendah dantrolene),
kebingungan dan kelemahan (baclofen) dan pusing
(tizanidine); pasien yang memakai dantrolene
memerlukan pemantauan berkala untuk tes fungsi hati
mengingat potensi hepatotoksisitas. 24 Penggunaan
suntikan lokal toksin botulinum mungkin
direkomendasikan pada pasien tertentu, khususnya
dengan spastisitas ekstremitas atas (pergelangan tangan
dan jari) di mana pengurangan tonus dapat
meningkatkan fungsi.6,25
FISIK
Kelelahan. Seperti kebanyakan populasi sakit kronis
lainnya, penderita stroke umumnya menderita kelelahan
dengan prevalensi lebih dari 50%. Ini berkorelasi dengan
depresi dan kecacatan, tetapi juga umum terjadi pada
penderita stroke yang tidak mengalami keduanya. 26
Faktor lain yang berkontribusi mungkin adalah usia yang
lebih tua, jenis kelamin perempuan dan kesehatan
mental; kelelahan dikaitkan dengan penurunan
kelangsungan hidup jangka panjang. 27 Kelelahan secara
signifikan lebih sering terjadi pada pasien setelah stroke
ringan dibandingkan pada pasien setelah TIA,
menunjukkan bahwa ini mungkin akibat langsung dari
cedera otak.28 Penyintas stroke dan pengasuh mereka
umumnya merasa tidak siap untuk kelelahan yang
signifikan dan kesulitan beradaptasi, dengan kelelahan
memiliki pengaruh yang melemahkan kinerja dan peran
pekerjaan sehari-hari, termasuk partisipasi sosial,
kembali bekerja, mengemudi, membaca dan tidur.29
Kuncinya adalah penilaian komprehensif dan
 mencakup pertanyaan skrining untuk depresi, apnea
tidur obstruktif, dan pemeriksaan laboratorium untuk
gangguan hematologi, metabolisme, dan endokrin.
Kecuali untuk pengobatan spesifik penyebab dalam
kasus seperti hipotiroidisme, anemia, malnutrisi, depresi,
dehidrasi, infeksi, atau apnea tidur, belum ada
pengobatan yang terbukti memberikan manfaat. 30
Perawatan non-farmakologis harus direkomendasikan,
seperti diet, olahraga, dan teknologi bantuan, karena
dekondisi juga dapat menyebabkan kelelahan secara
keseluruhan. Penggunaan obat perangsang otak
mungkin terdengar menarik, tetapi agen ini harus
digunakan dengan hati-hati karena hubungannya yang
diketahui dengan kejadian vaskular. Modafinil dipelajari
856 Creutzfeldt et al .: Perawatan Gejala dan Paliatif untuk Korban Stroke KematianJGIM
akibat, kecacatan dan pemulangan ke perawatan
institusional. Inkontinensia dapat memalukan bagi pasien
dan menjadi beban utama bagi perawatnya begitu
mereka keluar dari rumah. Sekitar 50% pasien stroke
mengalami inkontinensia saat masuk, tetapi jumlah ini
berkurang menjadi 20% (buang air kecil) dan 10%
(inkontinensia tinja) dalam 6 bulan setelah kejadian.
Bertambahnya usia, peningkatan keparahan stroke,
diabetes dan penyakit penyerta lainnya meningkatkan
risiko inkontinensia urin pada pasien stroke.33
Inkontinensia setelah stroke tidak selalu berasal dari
pusat, tetapi mungkin disebabkan oleh imobilitas dan
gangguan kemampuan untuk berkomunikasi. Meskipun
ada bukti yang tidak cukup mengenai pengobatan
inkontinensia setelah stroke,34 perawatan kontinensia
umum mencakup pelepasan awal kateter Foley untuk
menghindari infeksi saluran kemih, program pelatihan
kandung kemih, dan program buang air kecil dan usus. 6
Sembelit juga sering terjadi setelah stroke, terutama bila
mobilitas berkurang, dan membutuhkan pemantauan
rutin, program usus dan perawatan medis yang tepat.
Terlepas dari frekuensinya, sedikit bukti yang ada untuk
pendekatan sembelit. Rejimen usus yang berguna pada
pasien yang terbaring di tempat tidur termasuk obat
pencahar stimulan seperti bisacodyl atau senna bersama
dengan agen osmolar seperti susu magnesia atau
polietilen glikol. Pelunak feses seperti docusate memiliki
khasiat klinis yang terbatas.35
Kejang dan Epilepsi Pasca Stroke. Stroke adalah
penyebab kejang paling umum pada orang tua. Antara 5
dan 12% pasien akan menderita satu atau lebih
serangan epilepsi setelah stroke iskemik, 36,37 dan insiden
meningkat dengan lokasi kortikal dan keparahan klinis. 36
Risiko mengembangkan epilepsi (yaitu, 2 atau lebih
kejang yang tidak diprovokasi) lebih tinggi pada pasien
yang kejang pertama terjadi> 2 minggu setelah stroke
(kejang “terlambat” pasca-stroke). Kejang pasca stroke
memiliki efek yang menghancurkan moral dan
selanjutnya dapat merusak kualitas hidup yang sudah
terganggu. Pikiran awal pengasuh seringkali adalah
bahwa orang yang mereka cintai mengalami stroke lagi.
Memberi tahu pasien tentang peningkatan risiko kejang
pasca stroke harus dipertimbangkan, karena menyadari
bahwa hal itu dapat menyebabkan peningkatan
pada 23 pasien muda dengan stroke ringan dan efektif
pada mereka yang mengalami stroke batang otak, tetapi
tidak pada mereka dengan stroke kortikal. Tingkat putus
sekolah 25% disebabkan oleh efek samping, paling
sering sakit kepala dan mudah tersinggung. 31
Methylphenidate digunakan sebagai pengobatan paliatif
pada penyakit lanjut lainnya, seperti HIV atau kanker, 32
tetapi tanggapannya bersifat anekdot pada pasien
dengan kelelahan pasca stroke.
Inkontinensia. Baik inkontinensia urin dan feses
diremehkan setelah stroke dan dikaitkan dengan
peningkatan
kecemasan. Studi yang mengevaluasi efektivitas obat
antikonvulsan untuk pencegahan utama kejang pada
penderita stroke belum menunjukkan manfaat yang
meyakinkan.38 Pedoman American Heart Association
(AHA) saat ini tidak merekomendasikan penggunaan
antikonvulsan preventif untuk pasien dengan stroke
(yang tidak mengalami kejang).2 Anamnesis yang
cermat, pemeriksaan dan peninjauan investigasi penting
untuk menyingkirkan penyebab yang reversibel, seperti
gangguan metabolisme, stroke baru atau obat yang
menurunkan ambang kejang. Begitu pasien
mengembangkan epilepsi pasca stroke, antikonvulsan
harus dimulai; Pilihan obat anti epilepsi spesifik perlu
mempertimbangkan komorbiditas, pengobatan,
preferensi dan biaya. Ada bukti bagus untuk lamotrigin
(terutama pada orang tua, juga penstabil mood, tetapi
titrasi lambat diperlukan),
karbamazepin (pengalaman lama, biaya rendah, tetapi
penginduksi enzim, dan hiponatremia umum terjadi pada
orang tua), levetiracetam (titrasi cepat, bukan
penginduksi enzim, tetapi memiliki efek samping
kejiwaan) dan gabapentin (bukan penginduksi enzim,
efektif untuk nyeri neuropatik, tetapi bukti kemanjuran
hanya pada orang tua).39,40
Disfungsi Seksual. Penurunan seksualitas yang nyata
terjadi setelah stroke, bahkan pada pasien dengan defisit
ringan atau tidak ada sisa.41 Gangguan seksual jarang
merupakan konsekuensi dari stroke saja, tetapi lebih
terkait dengan berbagai faktor psikososial dan
komorbiditas medis. Libido yang menurun adalah efek
samping umum antihipertensi (beta-blocker) dan obat
antidepresan, tetapi depresi itu sendiri juga mengurangi
libido. Faktor penting lainnya adalah ketidakmampuan
untuk mendiskusikan seksualitas dan ketakutan bahwa
aktivitas seksual akan memiliki efek medis yang
merugikan. Kehilangan keinginan dan perasaan kurang
menarik semuanya dapat dimengerti dalam menghadapi
wajah yang terkulai, disfasia, hemiparesis dan
inkontinensia. Nasihat praktis untuk pasien dan
pasangannya termasuk menghabiskan waktu bersama
melakukan aktivitas yang menyenangkan, atau hanya
duduk dengan tenang berpegangan tangan atau
berpelukan satu sama lain dan, pada pasien disfasik,
tujuan awal pelatihan ulang wicara mungkin untuk
 menetapkan metode mengatakan "Saya suka kamu." 42
Tenaga kesehatan perlu mengetahui efek stroke pada
keintiman dan seksualitas, dan harus menyediakan
sumber daya yang diperlukan, seperti yang dapat
ditemukan di www.stroke. org ("Harapan: Panduan
Pemulihan Stroke") atau www. sexualhealth.com (di
bawah “Disabilitas & Kondisi Kronis”). 42 Pasien dengan
disfungsi ereksi mungkin mendapat manfaat dari
Sildenafil (Viagra), yang dalam dosis rendah (25 mg)
disarankan aman dalam percobaan kecil dari 12 pasien
dengan stroke ringan sampai sedang43; sildenafil adalah
obat vasoaktif dan karenanya, harus digunakan dengan
hati-hati pada pasien dengan penyakit vaskular.
Pernapasan Gangguan Tidur. Lebih dari separuh pasien
JGIM Creutzfeldt et al .: Perawatan Gejala dan Paliatif untuk Korban Stroke 857
PSIKOLOGI
Depresi. Depresi pasca stroke (PSD) mempengaruhi
sepertiga dari penderita stroke 45 dan harus dikenali sejak
dini, karena menghambat rehabilitasi, menurunkan
kualitas hidup dan meningkatkan kematian setelah
stroke.46 Apakah penggunaan obat antidepresan dapat
mencegah PSD masih belum jelas.47 Satu studi baru-
baru ini pada penderita stroke non-depresi menyarankan
manfaat obat antidepresan berkaitan dengan pemulihan
motorik dan juga beberapa perbaikan suasana hati. 4 8
Pengobatan farmakologis PSD mengarah pada
penurunan berbagai ukuran depresi, tetapi efek pada
fungsi kognitif atau hasil fungsional tidak jelas, dan efek
samping sering terjadi, termasuk kejadian sistem saraf
pusat (kebingungan, sedasi, tremor) dan efek
gastrointestinal (sembelit, diare).46 Uji coba terkontrol
pada PSD pada dasarnya terbatas pada TCA dan SSRI.
Meskipun yang pertama efektif dalam mengurangi
depresi, efek samping kolinergiknya membatasi
kegunaan klinisnya, terutama pada pasien yang lebih tua
dan lemah dengan penyakit vaskular. Data SSRI untuk
mengobati PSD beragam (lihat Tabel 1), tetapi profil
keamanannya lebih disukai, menjadikannya agen pilihan.
Satu studi menunjukkan bahwa SSRI citalopram
mungkin lebih efektif pada pasien "depresi cemas"
(gelisah, mudah tersinggung), sedangkan reboxetine
obat noradrenergik mungkin lebih efektif pada pasien
"depresi terbelakang" (melambat secara mental dan
fisik).49 Sementara intervensi psikologis, "berbicara"
(kebanyakan intervensi perilaku: mengidentifikasi gejala
dan penyebab depresi, dan mengidentifikasi dan
merencanakan kegiatan yang menyenangkan) tampak
menjanjikan, manfaatnya belum meyakinkan, 46,47,50 dan
penggunaannya harus disesuaikan secara individual.
Kegelisahan. Kecemasan setelah stroke biasa terjadi dan
membuat stres. Hal ini dapat terjadi pada tahap akut dan
non-akut dari stroke dan dapat diperparah oleh ketakutan
akan kambuhnya stroke. Pola kecemasan umum dapat
terlihat pada sepertiga pasien.51 Frekuensi serangan
stroke menderita gangguan pernapasan saat tidur (SDB), yang
didefinisikan sebagai sepuluh atau lebih jeda pernapasan
(apnea) yang berlangsung lebih dari 10 detik per jam (yang
disebut indeks apnea-hipopnea ≥10 / jam). Frekuensinya
serupa pada pasien dengan TIA, menunjukkan kondisi yang
sudah ada sebelumnya atau bahkan penyebab. Bentuk SDB
yang paling umum adalah obstructive sleep apnea (OSA), yang
disebabkan oleh kolapsnya saluran napas bagian atas. SDB
berkontribusi terhadap morbiditas kardiovaskular dan
merupakan faktor risiko penting yang dapat dimodifikasi. 44
Meskipun hubungan antara stroke dan SDB meyakinkan,
penelitian masih diperlukan untuk menentukan apakah
pengobatan SDB akan mencegah stroke berulang atau
kejadian vaskular lainnya.45 Sebuah rujukan ke pusat
tidur terakreditasi harus dipertimbangkan untuk semua
pasien stroke yang dapat menerima pengobatan
CPAP.44
panik tidak diketahui. Kecemasan dapat menyertai
depresi atau delirium, atau mungkin akibat dari gejala
fisik lain yang mengganggu. Jadi, obat antidepresan
(misalnya, citalopram52) mungkin efektif untuk
kecemasan umum atau gejala pola panik dalam
pengaturan ini. Namun, jika kecemasan parah dan jika
umur terbatas, benzodiazepin adalah obat pilihan. Agen
antipsikotik jangka pendek seperti haloperidol mungkin
juga berguna jika kecemasan disertai dengan delirium,
tetapi penelitian khusus untuk stroke masih kurang. 53
Emosionalisme. Tangisan atau tawa patologis, atau
pengaruh pseudobulbar, dapat mengganggu pasien dan
keluarganya, dan terjadi pada lebih dari sepersepuluh
penderita stroke. Seperti banyak gejala lainnya,
pengakuan dan pendidikan tentang labilitas emosional
dapat meredakanberpotensi
situasi yangtidak nyaman. Meskipun obat antidepresan
dapat mengurangi frekuensi episode menangis atau
tertawa,54 sulit untuk merekomendasikan penggunaan
hanya berdasarkan alasan ini. Baru-baru ini, FDA
menyetujui Nuedexta, kombinasi dosis tetap dari
hidrobromida dekstrometorfan penekan batuk dan
antiaritmia kuinidin sulfat, untuk pengobatan pengaruh
pseudobulbar pada pasien dengan sklerosis lateral
amiotrofik atau sklerosis multipel.55 Meskipun belum
dipelajari pada populasi ini, Nuedexta mungkin menjadi
relevan untuk pasien stroke di masa mendatang.
SOSIAL
Pemberian dan Penerimaan Peduli. Saat menghadapi
ketidakpastian dan kecacatan yang terus berlangsung,
penderita stroke dipaksa untuk beradaptasi dengan
peran baru dan yang seringkali tidak dikenal dalam
lingkungan sosial mereka — yaitu sebagai
ketergantungan. Sementara penilaian sosial
komprehensif awal dari struktur keluarga pasien, jaringan
sosial dan budaya, jalur komunikasi dan pengambilan
 keputusan medis sering dilakukan dalam pengaturan
akut untuk memandu perawatan segera, masalah ini
harus sering ditangani ulang. Wanita, pengasuh yang
lebih muda, mereka yang kesehatan fisiknya buruk dan
mereka yang merawat pasien dengan perubahan
kognitif, perilaku dan emosional yang parah berada pada
risiko tertinggi mengalami kelelahan pengasuh. 56
Program dukungan harus berfokus pada peningkatan
kemanjuran diri, strategi koping aktif dan dukungan
sosial.56 Jika perlu, rujukan harus dilakukan ke layanan
yang sesuai yang memenuhi kebutuhan sosial yang
teridentifikasi dan mempromosikan akses ke perawatan,
transportasi, rehabilitasi, pengobatan, konseling, sumber
daya dan peralatan komunitas.
Pengasuh sangat penting dalam mempertahankan
keuntungan rehabilitasi dan kesejahteraan jangka
panjang penderita stroke, tetapi umumnya melaporkan
kurangnya dukungan dan penurunan kualitas hidup,
858 Creutzfeldt dkk yang baru .: Perawatan Gejala dan Paliatif untuk Korban Stroke JGIM
dengan penentu kualitas hidup yang paling penting
adalah usia dan status fungsional pasien . 57 Merawat
penderita stroke dapat menimbulkan stres terutama
karena berbagai gangguan neurologis yang disebabkan
oleh stroke, termasuk masalah motorik, sensorik, visual,
bahasa, kognitif dan afektif.
Berbeda dengan pengasuh orang dengan kondisi
kronis lainnya seperti demensia atau kanker, pengasuh
penderita stroke didorong ke dalam peran ini dengan
sedikit waktu untuk belajar atau tumbuh menjadi
keterampilan yang diperlukan. Ketakutan umum yang
dialami oleh para pengasuh stroke disebabkan oleh
ketidakpastian prognosis dengan ketakutan akan stroke
lain, dan perasaan ditinggalkan, terutama ketika orang
yang mereka cintai tidak dapat berkomunikasi.
Kebutuhan pengasuh meliputi penyediaan informasi,
pengelolaan emosi, dukungan sosial, pemeliharaan
kesehatan dan pemecahan masalah secara praktis.
Melatih pengasuh dalam

Tabel 1. Penatalaksanaan gejala umum pasca-stroke

Rekomendasi Gejala LoE *

Nyerinyeri
Pusatpasca-stroke 1a. Amitryptiline13: mulai 10-25 mg / hari; akhir ≥75 mg / hari II
1b. Lamotrigine15: mulai 25 mg / hari, taper lambat selama ~ 8 minggu sampai 200 mg / hari
II
2a. Gabapentin: mulai 100 mg id, tingkatkan selama 14 hari menjadi 800 tid14,17 (II) †
2b. SNRI (venlafaxine)14 (II)
4. Opioid,18 pregabalin16 dan karbamazepin13 mungkin tidak efektif II, III
Nyeri bahu hemiplegia Selempang bahu selama ambulasi; es, panas, pijat jaringan lunak; NSAID akut dan sebelumnya IV
LatihanStimulasi listrik intramuskular, suntikan steroid intra-artikular, Botox A22,23
Spastisitas yang menyakitkan 1. Terapi fisik, posisi antispastik dan latihan rentang gerak IV
2.oral Baclofen, tizanidine, dantrolene manfaat yang mungkin terjadi6 IV
Fisik
Kelelahan Non farmakologis: diet, olah raga, higiene tidur, teknologi bantu IV
29 30
Farmakologi: Modafinil 200 mg per hari ; Methylphenidate 18 mg po setiap hari
Inkontinensia Urin: intervensi perilaku (buang air kecil berjangka waktu, pelatihan otot dasar panggul) + masukan profesional
IV
(penilaian terstruktur, manajemen asuhan, keperawatan spesialis kontinensia). Ulasan Cochrane 2008:
tidak ada
farmakoterapi yang terbukti membantu34

magnesia atau polietilen glikol. Hindari dehidrasi, polifarmasiIV

Feses: regimen usus (misalnya, obat pencahar stimulan seperti bisacodyl atau senna + agen
osmolar seperti susu
kejang pasca stroke (PSS) Lamotrigine (mulai 25 mg / hari, taper lambat hingga 200 mg / hari)
Gabapentin (mulai 100 mg tid, tingkatkan selama 14 hari menjadi 600 tid)
Levetiracetam (mulai 500 mg tawaran, dapat meningkat menjadi 1.000 mg tawaran)
Karbamazepin (mulai 100 mg tawaran, meningkat selama 4 minggu untuk tawaran 400 mg po) 39,40
Pencegahan primer PSS tidak dianjurkan 2
Disfungsi seksual Akui dan sediakan sumber daya yang diperlukan: www.stroke.org (“Harapan: Panduan Pemulihan Stroke”);
42
www.sexualhealth.com ("Cacat & Kondisi Kronis") IV Sildenafil (Viagra) dalam dosis rendah (25 mg)
mungkin aman43
Apnea tidur obstruktif: CPAP untuk pasien stroke dan TIA dengan OSA sedang hingga berat, gejala siang hari
Gangguan 44
tinggi, meskipun hasil yang beragam IV
pernapasan saat tidur psikologis Profil risikodan kardiovaskular

Depresi 1. Psikoterapi: intervensi perilaku: mengidentifikasi gejala / penyebab depresi + mengidentifikasi /

46,47,50
merencanakan aktivitas yang menyenangkan II
 2. Obat antidepresan — hasil yang beragam, kami menyarankan SSRI, yaitu, Citalopram atau
Fluoxetine 20 mg setiap hari,
52 62
ditingkatkan menjadi 40 mg / hariII / III Manfaat: Citalopram ; Nortryptiline
:
Hasil campuran: Fluoxetine (manfaat 63,64; tanpa efek62,65 Kemungkinan manfaat: ReboxetineFEWP49;‡64
66 67
Tidak ada efek: Sertraline, Nefiracetam
AnsietasKecemasan 1.umum atau pola panik, terutama bila komorbid dengan depresi:antidepresan

obat, pertimbangkan SSRI (seperti pada depresi)III

2. Kecemasan berat, terutama bila umur terbatas. Anxiolytics ,, misalnya Lorazepam mulai 0,5-1
mg po

atau iv; gunakan sebagai efek sedatifTidak ada penelitian

3. Jika komorbid dengan delirium atau demensia, pertimbangkan yang mungkin berguna termasuk biofeedback, akupunktur, hipnosis
dan terapi perilaku kognitif.
antipsikotik seperti Haloperidol. Perawatan non
farmakologis lainnya Tidak ada studi

Emosionalisme 1. Obat antidepresan jika parah50 II / III

2. Neudexta — tidak dipelajari pada populasi stroke; disetujui untuk pasien dengan ALS atau MS51 Tidak ada
studi

Penerimaan sosial§ Kebutuhan pengasuh termasuk penyediaan informasi, mengelola emosi, dukungan sosial, pemeliharaan
kesehatan dan Pemberian perawatan praktis
danSpiritual yang berharga dapat ditemukan di
http://www.strokeassociation.org/STROK
EORG/LifeAfterStroke/Life-After-
pemecahan masalah. Stroke_UCM_308546_SubHomePage.js
Pertimbangkan untuk merujuk ke p
pekerja sosial setempat. Sumber daya
Perawatan Spiritual§ Bersikaplah tanggap terhadap tradisi atau kepercayaan yang berbeda, hubungi pendeta atau penyedia
perawatan spiritual. Tanyakan kepada pasien tentang kemungkinan keyakinan spiritual atau agama

* LoE, tingkat bukti

† Gabapentin dan Venlafaxine telah dipelajari untuk digunakan pada nyeri neuropatik, tetapi tidak secara spesifik untuk nyeri
pasca-stroke sentral ‡ FEWP, Free Easy Wanderer Plus, formula herbal China
§Baik “Pemberian dan penerimaan perawatan” maupun “ Perawatan spiritual ”tunduk pada pencarian literatur sistematis, tetapi dimasukkan
dalam tabel untuk kelengkapan tanpa kolom LoE.terselubung
Bukti Kelas I: uji klinis prospektif, acak, terkontrol dengan penilaian hasil, dalam populasi yang representatif. Hal-hal berikut ini diperlukan: (1)
hasil utama ditentukan dengan jelas; (2) kriteria pengecualian / inklusi didefinisikan dengan jelas; (3c akuntansi yang memadai untuk drop-out
dan cross-overs dengan angka yang rendah untuk meminimalkan bias; (4) karakteristik baseline yang relevan disajikan dan secara
substansial setara. Bukti kelas II: studi kohort kelompok prospektif yang cocok dalam populasi yang representatif dengan penilaian hasil
terselubung yang memenuhi (1) hingga (2) di atas ATAU uji coba terkontrol secara acak yang tidak memiliki salah satu kriteria. Bukti kelas III:
semua uji coba terkontrol lainnya (termasuk kontrol riwayat alam yang terdefinisi dengan baik atau pasien yang menjalani kontrol mereka
sendiri) dalammewakilipopulasi yang, wdi sini hasil dinilai secara independen atau diperoleh secara independen dengan pengukuran hasil
yang obyektif.Bukti kelas IV: bukti dari studi yang tidak terkontrol, rangkaian kasus, laporan kasus atau pendapat ahli
JGIM Creutzfeldt et al .:Perawatan Gejala dan Paliatif untuk Korban Stroke 859

Perantelah terbukti mengurangi beban yang dirasakan
dan beban aktual sambil meningkatkan hasil psikososial
baik pada pengasuh dan pasien. 58 Lebih dari 90%
pengasuh juga Menegaskan bahwa pengalaman mereka
sebagai pengasuh stroke telah meningkatkan
penghargaan mereka terhadap kehidupan. 57 Kami
merekomendasikan konsultasi dengan pekerja sosial
setempat yang memahami sumber daya di komunitas
pasien untuk memastikan bahwa semua peluang
dieksplorasi. Sumber daya berharga untuk pengasuh
dapat ditemukan di http: //www.strokeassociation. org /
STROKEORG / LifeAfterStroke / Kehidupan-Setelah-
Stroke_ UCM_308546_SubHomePage.jsp.
mereka cenderung untuk meninjau kembali kehidupan
mereka dan mencari tujuan dan terkadang penutupan.
Dalam arti yang paling luas, perawatan spiritual adalah
perawatan "roh" manusia yang sensitif secara emosional
dan berempati dan tidak khusus untuk agama.
Spiritualitas tidak sama untuk setiap pasien, dan penting
untuk tanggap terhadap tradisi budaya dan agama yang
berbeda, untuk mengenali tekanan spiritual atau
pergumulan agama, dan untuk memanggil keahlian
seorang pendeta atau penyedia perawatan spiritual
lainnya bila diperlukan. Beragama atau tidak,
kebanyakan pasien menghargai pertanyaan yang
diucapkan dengan hati-hati tentang keyakinan spiritual
atau agama mereka jika mereka sakit parah.60

Mengekspresikan Keinginan untuk Mati. Kadang-kadang,

GEJALA SPIRITUAL, EXISTENTIAL
Perawatan Spiritual. Karena penderitaan pasien dan
keluarga seringkali melampaui fisik dan psikologis,
perawatan spiritual merupakan komponen fundamental
dari perawatan paliatif.59 Menghadapi kematian mereka
sendiri secara tiba-tiba, penderita stroke dan keluarga
pasien stroke mengungkapkan keinginannya untuk mati.
Permintaan ini mungkin jarang terjadi dan hanya
didasarkan pada bukti anekdot, tetapi permintaan
tersebut harus ditanggapi dengan serius dan tidak boleh
"dinormalisasi secara berlebihan" ("Semua orang akan
merasakan hal yang sama") atau "pengobatan
berlebihan" ("Ini adalah psikopatologi yang jelas") . 61
Menjelajahi permintaan semacam itu dengan pernyataan
seperti, "Bisakah Anda memberi tahu saya apa yang
Anda maksud dengan itu?" akan sering mengungkap
salah satu alasan yang mendasari berikut ini: (1) gejala
fisik yang tidak dikenali atau tidak diobati, (2) krisis
psikososial — ketakutan menjadi beban sosial atau
keuangan, (3) krisis spiritual dan (4) depresi klinis.
Meskipun depresi pasca stroke biasa terjadi, permintaan
semacam itu dalam keadaan akut sering kali merupakan
seruan minta bantuan yang menunjukkan munculnya
krisis psikososial atau spiritual.
KESIMPULAN
Hampir 5 juta penderita stroke masih hidup di AS. 1
Setelah melewati fase akut dan rehabilitasi, mereka
menghadapi segudang gejala, termasuk namun tidak
terbatas pada kecemasan, nyeri sentral, delirium,
depresi, emosionalisme, kelelahan,hemiplegia
nyeri bahu, inkontinensia, kejang pasca stroke, disfungsi
seksual, tidur- gangguan pernapasan dan spastisitas.
Sebagian besar gejala ini, jika dikenali, dapat diobati
atau diredakan, yang mengarah pada peningkatan
kualitas hidup pasien. Kami membutuhkan penelitian
lebih lanjut untuk memastikan penatalaksanaan
simptomatologi pasien pasca stroke berkualitas tinggi.
Seiring bertambahnya usia populasi kita, semakin
banyak praktisi perawatan kesehatan yang akan terlibat
dalam perawatan pasca stroke. Penelitian di bidang
penting ini perlu ditingkatkan sejalan dengan tanggung
jawab penyedia, mempersenjatai praktisi dengan bukti
daripada dugaan.
860 Creutzfeldt et al .: Perawatan Gejala dan Paliatif untuk Korban Stroke JGIM
15. Vestergaard K, Andersen G, Gottrup H, Kristensen BT, Jensen TS. Lamotrigin untuk
nyeri pasca stroke sentral: uji coba terkontrol secara acak. Neurologi. 2001; 56: 184–
190.
16. Kim JS, Bashford G, Murphy TK, Martin A, Dror V, Cheung R. Keamanan dan
kemanjuran pregabalin pada pasien dengan nyeri pasca stroke sentral. Rasa sakit.
2011; 152: 1018–1023.
17. Serpell MG, kelompok studi nyeri neuropatik. Gabapentin dalam sindrom nyeri
neuropatik: uji coba terkontrol plasebo secara acak, tersamar ganda. Rasa sakit.
2002; 99: 557–566.
18. Frese A, Husstedt IW, Ringelstein EB, Evers S. Farmakologis pengobatan nyeri
pasca-stroke sentral. Clin J. Nyeri. 2006; 22: 252–260. 19. Lindgren I, Jonsson AC,
Norrving B, Lindgren A. Nyeri bahu setelah stroke: studi prospektif berbasis populasi.
Stroke. 2007; 38: 343– 348.
20. Van Peppen RP, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ, Van der Wees PJ,
Dekker J. Dampak terapi fisik pada hasil fungsional setelah stroke: apa buktinya?
Clin Rehabilitasi. 2004; 18: 833- 862.
21. Singh JA, Fitzgerald PM. Toksin botulinum untuk nyeri bahu. Cochrane Database Syst
Rev.2010; 9: CD008271.
22. Koog YH, Jin SS, Yoon K, Min BI. Intervensi untuk nyeri bahu hemiplegia: tinjauan
sistematis uji coba terkontrol secara acak. Rehabilitasi Disabil. 2010; 32: 282–291.
23. Judi GE, Barberan E, Laasch HU, Bowsher D, Tyrrell PJ, Jones AK. Nyeri bahu pasca
stroke: studi prospektif tentang asosiasi dan faktor risiko pada 152 pasien dari kohort
205 pasien yang mengalami stroke. Eur J Pain. 2002; 6: 467–474.
24. Lapeyre E, Kuks JB, Meijler WJ. Spastisitas: meninjau kembali peran dan nilai individu
dari beberapa perawatan farmakologis. NeuroRehabili tation. 2010; 27: 193–200.
25. Shaw LC, Harga CI, van Wijck FM, dkk. Botulinum Toxin untuk Tungkai Atas Setelah
Stroke (BoTULS) Percobaan: Efek pada Gangguan, Batasan Aktivitas, dan Nyeri.
Stroke. 2011; 42: 1371–1379.
26. Appelros P. Prevalensi dan prediktor nyeri dan kelelahan setelah stroke: studi
berbasis populasi. Int J Rehabilitasi Res. 2006; 29: 329–333. 27. Mead GE, Graham C,
Dorman P, Bruins SK, Lewis SC, Dennis MS, Sandercock PA. Kolaborator Inggris untuk
IST. Kelelahan setelah stroke: prediktor dasar dan pengaruh pada kelangsungan hidup.
Analisis data dari pasien Inggris yang direkrut dalam International Stroke Trial. PLoS One.
2011; 6: e16988. 28. Winward C, Sackley C, Metha Z, Rothwell PM. Sebuah studi
berbasis populasi tentang prevalensi kelelahan setelah serangan iskemik transien dan
Pengungkapan Keuangan / Potensi Konflik Kepentingan: CJ Creutzfeldt,
tidak ada; RG Holloway, konsultasi dengan American Academy of Neurology
(Associate Editor, Neurology Today) dan Milliman Guideline, Inc. (Reviewer,
Neurology Guidelines); M Walker, tidak ada.
Penulis Korespondensi: Claire J. Creutzfeldt, MD; Department of Neurology,
University of Washington Harborview Medical Center, Box 359775, 325 Ninth
Ave, Seattle, WA 98104-2499, USA (e-mail: clairejc@uw.edu).
DAFTAR PUSTAKA
1. AHA / ASA. Statistik Penyakit Jantung dan Stroke - Pembaruan 2010; 2010. 2.
Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, dkk. Pedoman untuk manajemen awal orang
dewasa dengan stroke iskemik: pedoman dari American Heart Association / American
Stroke Association Stroke Coun cil, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular
Radiology and Interven tion Council, dan Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease
dan Quality of Care Outcome in Research Kelompok Kerja Interdisipliner: American
Academy of Neurology menegaskan nilai pedoman ini sebagai alat pendidikan untuk ahli
saraf. Stroke. 2007; 38: 1655–1711. 3. Morgenstern LB, Hemphill JC ke-3, Anderson C,
dkk. Panduan untuk penatalaksanaan perdarahan intraserebral spontan: pedoman untuk
tenaga kesehatan profesional dari American Heart Association / American Stroke
Association. Stroke. 2010; 41: 2108–2129. 4. Langhorne P, Coupar F, Pollock A.
Pemulihan motorik setelah stroke: tinjauan sistematis. Lancet Neurol. 2009; 8: 741–754.
5. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Rehabilitasi stroke. Lanset. 2011; 377: 1693–
1702.
6. Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, dkk. Manajemen Perawatan Rehabilitasi Stroke
Dewasa: pedoman praktik klinis. Stroke. 2005; 36: e100– e143.
7. Stevens T, Payne SA, Burton C, Addington-Hall J, Jones A. Perawatan paliatif pada
stroke: tinjauan kritis literatur. Palliat Med. 2007; 21: 323–331.
8. Edlund WGG, So Y, Franklin G. Panduan Proses Praktek Klinis. on line; 2004.
9. WHO. Tersedia di: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/. Diakses
12/07/2011.
10. Kehayia E, Korner-Bitensky N, Penyanyi F, dkk. Perbedaan penggunaan obat pereda
nyeri pada pasien stroke dengan afasia dan tanpa afasia. Stroke. 1997; 28: 1867–
1870.
11. Jönsson AC, Lindgren I, Hallström B, Norrving B, Lindgren A. Prevalensi dan
intensitas nyeri setelah stroke: studi berbasis populasi yang berfokus pada perspektif
pasien. J Neurol Neurosurg Psikiatri. 2006; 77: 590–595.
12. Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Nyeri sentral pasca stroke: karakteristik klinis,
patofisiologi, dan manajemen. Lancet Neurol. 2009; 8: 857–868.
13. Leijon G, Boivie J. Central nyeri pasca-stroke — uji coba terkontrol dari amitriptyline
dan karbamazepin. Rasa sakit. 1989; 36: 27–36.
14. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepresan untuk nyeri neuropatik. Cochrane Database Syst
Rev.2007; 4: CD005454.
stroke ringan. Stroke. 2009; 40: 757–761.
29. Flinn NA, Stube JE. Kelelahan pasca stroke: studi kualitatif dari tiga kelompok fokus.
Menempati Ada Int. 2010; 17: 81–91.
30. McGeough E, Pollock A, Smith LN, dkk. Intervensi untuk kelelahan pasca stroke.
Cochrane Database Syst Rev 2009: CD007030.
31. Brioschi A, Gramigna S, Werth E, dkk. Pengaruh modafinil pada kelelahan subyektif
pada pasien multiple sclerosis dan stroke. Eur Neurol. 2009; 62: 243–249.
32. Peuckmann V, Elsner F, Krumm N, Trottenberg P, Radbruch L. Perawatan
farmakologis untuk kelelahan yang berhubungan dengan perawatan paliatif.
Cochrane Database Syst Rev 2010: CD006788.
33. Nakayama H, Jorgensen HS, PM Pedersen, Raaschou HO, Olsen TS. Prevalensi dan
faktor risiko inkontinensia setelah stroke. Studi Stroke Kopenhagen. Stroke. 1997;
28: 58–62.
34. Thomas LH, Cross S, Barrett J, dkk. Pengobatan inkontinensia urin setelah stroke
pada orang dewasa. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD004462.
35. Rao SS, Pergi JT. Pembaruan tentang pengelolaan sembelit pada orang tua: pilihan
pengobatan baru. Clin Interv Aging. 2010; 5: 163–171. 36. Bladin CF, Alexandrov AV,
Bellavance A, dkk. Kejang setelah stroke:
studi multisenter prospektif. Arch Neurol. 2000; 57: 1617–1622. 37. Berges S, Moulin
T, Berger E, dkk. Kejang dan epilepsi setelah stroke: faktor kekambuhan. Eur Neurol.
2000; 43: 3–8.
38. Kwan J, obat antiepilepsi Wood E. untuk pencegahan primer dan sekunder kejang
setelah stroke. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD005398
39. Ryvlin P, Montavont A, Nighoghossian N. Mengoptimalkan terapi kejang pada pasien
stroke. Neurologi. 2006; 67: S3 – S9.
40. Perucca E, Tomson T. Pengobatan farmakologis epilepsi pada orang dewasa. Lancet
Neurol. 2011; 10 (5): 446–456.
41. Tamam Y, Tamam L, Akil E, Yasan A, Tamam B. Fungsi seksual pasca stroke pada
pasien stroke pertama. Eur J Neurol. 2008; 15: 660–666. 42. Kautz DD. Harapan untuk
cinta: nasihat praktis untuk keintiman dan seks setelah stroke. Perawatan Rehabilitasi.
2007; 32: 95–103.
43. Perak B, McCarthy S, Lu M, dkk. Pengobatan sildenafil untuk stroke iskemik subakut:
studi keamanan di 25-mg setiap hari selama 2 minggu. J Stroke Cerebrovasc Dis.
2009; 18: 381–383.
44. Hermann DM, CL Bassetti. Gangguan pernapasan terkait tidur dan gangguan tidur-
bangun pada stroke iskemik. Neurologi. 2009; 73: 1313–1322. 45. Chan W, Coutts SB,
Hanly P. Sleep apnea pada pasien dengan serangan iskemik transien dan stroke ringan:
peluang untuk pengurangan risiko stroke berulang? Stroke. 2010; 41: 2973–2975.
46. Hackett ML, Anderson CS, House A, Xia J. Intervensi untuk mengobati depresi setelah
stroke. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD003437. 47. Hackett ML, Anderson CS,
House A, Halteh C. Intervensi untuk mencegah depresi setelah stroke. Cochrane
Database Syst Rev 2008: CD003689.
48. Chollet F, Tardy J, Albucher JF, dkk. Fluoxetine untuk pemulihan motorik setelah
stroke iskemik akut (FLAME): uji coba terkontrol plasebo secara acak. Lancet Neurol.
2011; 10: 123–130.
49. Rampello L, Alvano A, Chiechio S, Raffaele R, Vecchio I, Malaguar nera M. Evaluasi
kemanjuran dan keamanan reboxetine pada pasien lanjut usia yang terkena depresi
pasca-stroke "terbelakang". Studi acak terkontrol plasebo. Arch Gerontol Geriatr.
2005; 40: 275–285.
50. Mitchell PH, Veith RC, Becker KJ, dkk. Intervensi singkat perilaku psikososial dengan
antidepresan mengurangi depresi pasca stroke secara signifikan lebih dari
perawatan biasa dengan antidepresan: hidup sehat dengan stroke: uji coba
terkontrol secara acak. Stroke. 2009; 40: 3073–3078.
51. Castillo CS, Starkstein SE, Fedoroff JP, Harga TR, Robinson RG. Gangguan
kecemasan umum setelah stroke. J Nerv Ment Dis. 1993; 181: 100–106.
52. Andersen G, Vestergaard K, Lauritzen L. Pengobatan efektif depresi pasca stroke
dengan selektif serotonin reuptake inhibitor citalopram. Stroke. 1994; 25: 1099–1104.
53. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Antipsikotik untuk delirium. Cochrane
Database Syst Rev 2007: CD005594.
54. Rumah AO, Hackett ML, Anderson CS, Horrocks JA. Intervensi farmasi untuk
emosionalisme setelah stroke. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD003690.
55. Dextromethorphan / Quinidine (nuedexta) untuk pengaruh pseudobulbar. Ada Obat
Lett Med. 2011; 53: 46-47
56. Van den Heuvel ET, de Witte LP, Schure LM, Sanderman R. Meyboom de Jong B.
Faktor risiko kelelahan pada perawat pasien stroke, dan kemungkinan intervensi.
Clin Rehabilitasi. 2001; 15: 669–677.
57. Han B, Haley KAMI. Pengasuhan keluarga untuk pasien stroke. Review dan analisis.
Stroke. 1999; 30: 1478–1485.
58. Kalra L, Evans A, Perez I, dkk. Melatih perawat pasien stroke: uji coba terkontrol
secara acak. BMJ. 2004; 328: 1099.
59. Puchalski C, Ferrell B, Virani R, dkk. Meningkatkan kualitas perawatan spiritual
sebagai dimensi perawatan paliatif: laporan Konferensi Konsensus. J Palliat Med.
2009; 12: 885–904.
60. Ehman JW, Ott BB, Short TH, Ciampa RC, Hansen-Flaschen J. Apakah pasien ingin
dokter menanyakan tentang keyakinan spiritual atau agama mereka jika mereka
sakit parah? Arch Intern Med. 1999; 159: 1803–1806.
61. Quill TE, Lo B, Brock DW. Pilihan paliatif dari pilihan terakhir: perbandingan berhenti
makan dan minum secara sukarela, sedasi terminal, bunuh diri yang dibantu oleh
dokter, dan eutanasia aktif sukarela. JAMA. 1997; 278: 2099–2104.
62. Robinson RG, Schultz SK, Castillo C, dkk. Nortriptyline versus fluoxetine dalam
pengobatan depresi dan pemulihan jangka pendek setelah stroke: studi double-blind
terkontrol plasebo. Am J psikiatri. 2000; 157: 351–359.
63. Wiart L, Petit H, Joseph PA, Mazaux JM, Barat M. Fluoxetine pada depresi pasca
stroke awal: studi terkontrol plasebo tersamar ganda. Stroke. 2000; 31: 1829–1832.
64. Li LT, Wang SH, Ge HY, Chen J, Yue SW, Yu M. Efek menguntungkan dari jamu Free
and Easy Wanderer Plus (FEWP) dan fluoxetine pada depresi pasca stroke. J
Alternatif Pelengkap Med. 2008; 14: 841- 846.
65. Fruehwald S, Gatterbauer E, Rehak P, Baumhackl U. Pengobatan fluoxetine awal
untuk depresi pasca stroke — penelitian bo-controlled tiga bulan dengan double-
blind place dengan label terbuka long- jangka waktu tindak lanjut. J Neurol. 2003;
250: 347–351.
66. Murray V, von Arbin M, Bartfai A, dkk. Perbandingan double-blind sertraline dan
plasebo pada pasien stroke dengan depresi ringan dan depresi berat yang tidak
terlalu parah. J Clin Psikiatri. 2005; 66: 708–716.
67. Robinson RG, Jorge RE, Clarence-Smith K. Pengobatan acak double-blind depresi
pasca stroke menggunakan nefiracetam. J Neuropsychia mencoba Clin Neurosci.
2008; 20: 178–184.