MINI REVIEW

diterbitkan: 06 Maret 2019

doi: 10.3389 / fneur.2019.00164

Diedit oleh: Tobias Steigleder 1,2*, Rainer Kollmar 3 dan Christoph Ostgathe1
Raymond Voltz,
Uniklinik Köln, Jerman 1
Departemen Perawatan Paliatif, Rumah Sakit Universitas Erlangen-Nuremberg,
Erlangen, Jerman, 2 Departemen Neurologi, Rumah Sakit Universitas Erlangen-
Diulas oleh:
Nuremberg, Erlangen, Jerman, 3 Departemen Neurologi dan Perawatan Neurointensive,
Deepa Bhupali,
Rumah Sakit Akademik Darmstadt, Darmstadt, Jerman
University of Illinois di Chicago, Amerika Serikat
Ryan Matthew Martin,
University of California, Davis, Amerika Serikat Stroke adalah yang terdepan penyebab kematian,
* Korespondensi: kecacatan dan merupakan beban gejala di seluruh dunia.
Tobias Steigleder
tobias.steigleder@uk-erlangen.de Ini berdampak pada pasien dan keluarganya dalam
berbagai cara, termasuk aspek fisik, emosional, sosial, dan
Bagian khusus: spiritual. Karena stroke berpotensi mematikan dan
Artikel ini telah dikirimkan ke Neurocritical and Neurohospitalist Care,
bagian dari jurnal
menyebabkan beban gejala yang parah, pendekatan
Frontiers in Neurology perawatan paliatif (PC) diindikasikan sesuai dengan definisi
Diterima: 16 Agustus 2018 Diterima: 07 Februari 2019 Diterbitkan: 06 Maret 2019 PC yang diterbitkan oleh WHO pada tahun 2002. Pasien
Kutipan: stroke dapat memperoleh manfaat dari pendekatan
Steigleder T, Kollmar R dan terstruktur untuk kebutuhan perawatan paliatif (PCN) dan
Ostgathe C (2019) Perawatan Paliatif untuk Pasien Stroke dan Keluarganya: Hambatan
Implementasi. Depan. Neurol. 10: 164.
perbaikan beban gejala. Hasil stroke tidak pasti dan
doi: 10.3389 / fneur.2019.00164 pandangan dapat berubah dengan cepat. Mengenai

Perawatan Paliatif untuk tantangan ini, kompetensi inti PC mencakup penilaian kritis
dari berbagai pilihan pengobatan, dan secara terbuka dan
Penderita Stroke dan penuh hormat mendiskusikan tujuan terapeutik dengan

Keluarganya: Hambatan
pasien, keluarga, dan perawat. Namun demikian, PC dalam
stroke hingga saat ini sebagian besar dibatasi pada periode

Penerapan perawatan singkat untuk pasien yang sekarat setelah

komplikasi yang membatasi hidup. Saat ini tidak ada
konsep terintegrasi untuk PC dalam perawatan stroke yang
membahas momen yang tepat untuk memulai PC untuk PENDAHULUAN
pasien stroke, dan pertanyaan tentang bagaimana
menyaring gejala tetap tidak terjawab. Oleh karena itu, PC Stroke memiliki semua karakteristik penyakit yang sesuai
dengan mandat perawatan paliatif (PC) seperti yang
untuk pasien stroke sering dianggap sebagai penghenti didefinisikan oleh WHO pada 2002 (1): (a) PC menangani
dalam kasus prognosis yang tidak baik dan waktu pasien dengan penyakit yang mengancam jiwa, terlepas dari
kelangsungan hidup yang sangat singkat. Sebaliknya, PC prognosis individu; stroke menunjukkan mortalitas dalam satu
tahun 30-40%, ini merupakan penyebab kematian kedua di
dapat memberikan lebih banyak kepada pasien stroke dan dunia. Beban penyakit globalnya terus meningkat (2, 3); (b) PC
mendukung pendekatan holistik, meningkatkan kualitas membahas kualitas hidup (QoL) sebagai parameter hasil
utama. Kualitas hidup sangat terganggu setelah stroke. Ada
hidup dan memastikan pengobatan sesuai dengan
bukti bahwa pasien stroke dan keluarganya menderita
keinginan dan nilai pasien. Dalam tinjauan singkat ini kami kecemasan dan penurunan harga diri; mereka merasa kurang
mengidentifikasi aspek-aspek kunci PC dalam perawatan informasi, sulit berbagi perasaan dan emosi. Ini adalah hasil
penilaian enam minggu setelah stroke. Setelah enam bulan
stroke dan hambatan implementasi saat ini. Selain itu, kami
dan satu tahun, kecemasan masing-masing tetap menonjol
memberikan wawasan tentang pendekatan kami ke PC untuk pasien dan keluarga terdekat (4); (c) PC menilai dan
dalam perawatan stroke. memperbaiki beban gejala (SB) dalam berbagai dimensi. SB
berat pada pasien stroke meliputi aspek somatik, sosial,
Kata kunci: stroke, perawatan paliatif, kebutuhan perawatan paliatif, keluarga, kerabat psikologis, dan spiritual (5, 6).
terdekat, beban pengasuh, integrasi dini, indikasi perawatan paliatif.

Frontiers dalam Neurologi | www.frontiersin.org 1 Maret 2019 | Volume 10 | Pasal 164

Steigleder dkk. Hambatan PC pada Stroke

Dalam pengaturan unit perawatan kritis saraf dengan
sebagian besar pasien stroke, dua pertiga pasien dan
keluarga melaporkan kebutuhan PC (PCN) (7). Integrasi PC
dalam pengobatan stroke telah dituntut berulang kali dan
data menunjukkan efek menguntungkannya (4, 8). PC dapat
mengurangi SB setelah stroke (9) dan memperpendek lama
rawat inap (10). PC berkorelasi dengan waktu yang lebih
lama bertahan hidup setelah stroke akut(11)secara paralel
untuk efek pada pasien kanker dan dyspnoae(12-14).
Integrasi PC dalam perawatan stroke telah diminta oleh
berbagai komunitas profesional (15, 16). Akibatnya,
Creutzfeldt dan Holloway menuntut bahwa spesialis stroke
harus mampu memberikan perawatan paliatif primer, yang
terdiri dari (1) perawatan yang berpusat pada pasien dan
keluarga, (2) perkiraan prognosis, (3) pengembangan tujuan
perawatan yang tepat, (4) kesadaran implikasi akhir hidup
untuk keputusan stroke yang umum, (5) penilaian dan
manajemen gejala, (6) pengalaman dengan perawatan
paliatif di akhir hidup, (7) koordinasi perawatan, termasuk
rujukan ke PC atau rumah sakit, (8) ) mendorong
pertumbuhan pribadi untuk pasien dan keluarga, (9)
memastikan ketersediaan sumber daya duka jika diantisipasi
kematian dan (10) partisipasi dalam peningkatan kualitas dan
penelitian (15). Namun, kurang dari satu dari 15 pasien
stroke menerima PC, sedangkan lebih dari separuh pasien
stroke meninggal dalam 12 bulan atau tetap mengalami
gangguan parah dengan SB dan PCN yang tidak diketahui
(8, 17). Meskipun membutuhkan pendekatan yang
komprehensif, Ackroyd dan Nair menyatakan bahwa PC
masih terintegrasi terutama untuk mengelola hari-hari
terakhir kehidupan dan membantu penentuan tujuan
pengobatan (18). Kami mengidentifikasi topik penting untuk
PC dalam stroke dan hambatan penerapannya yang tepat
waktu dan memadai.
Waktu yang Tepat untukPaliatif
Keterlibatan Perawatan
Orang awam dan spesialis perawatan kesehatan sama-sama
dapat melihat istilah perawatan paliatif (PC) sebagai terkait
dengan melepaskan perawatan kuratif atau memperpanjang
hidup dan pada dasarnya pada pasien itu sendiri (19, 20).
Oleh karena itu, spesialis stroke sering menganggap PC
hanya dapat diterapkan pada fase kematian (4) atau dalam
kasus tertentu dengan prognosis yang buruk (11), dan
bahkan mungkin menyamakan PC dengan keputusan untuk
tidak melakukan pengobatan sama sekali (21). Dalam studi
kualitatif dengan 33 profesional perawatan kesehatan yang
mengkhususkan diri pada stroke, hanya satu peserta yang
memahami bahwa ketidakpastian prognostik dapat bertahan
setelah pengenalan perawatan paliatif (4).
Indikasi perubahan PC selama suatu penyakit (22). Pada
pasien kanker, PC merupakan bagian dari konsep
pengobatan yang komprehensif, yang diimplementasikan
secara paralel dengan terapi antikanker sebagai pendekatan
terintegrasi (23). Jika pengobatan kuratif tidak berhasil
selama perjalanan penyakit, pasien pada akhirnya tidak akan
mendapat manfaat lagi dari terapi antikanker dan PC akan
ditawarkan secara eksklusif (22). Kanker yang tidak dapat
disembuhkan berkembang secara bertahap dan berdampak
pada kesehatan secara keseluruhan. Pada stroke,
perjalanan penyakit
Singkatan: DA, Advance Directive; CSI, Indeks Regangan Penjaga; DALYs,
Tahun Hidup Disabilitas yang Disesuaikan; EQ5D, Kuesioner Kualitas Hidup;
GBD, Beban Penyakit Global; HRQOL, Kualitas Hidup Terkait Kesehatan; PC,
Perawatan Paliatif; PCN, Kebutuhan Perawatan Paliatif; POS, Skala Hasil
Paliatif; Kualitas Hidup, Kualitas Hidup; SB, Beban Gejala; SPARC, Profil
Sheffield untuk Penilaian dan Rujukan ke Perawatan.
berbeda: onset akut — jika tidak langsung mematikan —
diikuti dalam banyak kasus oleh periode rehabilitasi kronis
(Gambar 1). Pada stroke akut, keterlibatan PC sering dimulai
untuk mendukung perawatan orang yang sekarat (18), tetapi
pada stroke stadium kronis, PCN mungkin tetap tinggi,
meningkat, atau muncul kembali (9). Untuk pasien pasca
stroke, pengobatan difokuskan pada rehabilitasi, pencegahan
sekunder, dan manajemen perawatan, tetapi kebutuhan PC
(PCN) tidak diskrining secara teratur atau diobati secara rutin
(9, 24). Khususnya pasien dengan gangguan kognitif dan
komunikatif mengalami kesulitan untuk mendapatkan akses
layanan dan peralatan serta sering merasa ditinggalkan.
Kesan ini diperkuat setelah profesional perawatan kesehatan
memutuskan bahwa mereka telah mencapai kondisi stabil
 dan tawaran kuratif dan rehabilitasi ditarik (4). Sebaliknya,
banyak dokter akan menahan diri untuk menawarkan PC
untuk mengatasi SB mental, sosial, dan spiritual pada tahap
ini, karena mereka khawatir tindakan tersebut akan dipahami
sebagai sinyal pengabaian (11).
Program skrining terstruktur dapat membantu mengatasi
penghalang ini dan Creutzfeldt menyarankan penggunaan
"Daftar periksa kebutuhan perawatan paliatif" untuk skrining
PCN, seperti yang terlihat di bawah ini:
• Apakah pasien ini mengalami nyeri atau gejala yang
mengganggu? • Apakah pasien dan / atau keluarganya
membutuhkan dukungan sosial atau bantuan untuk
mengatasi?
• Apakah kita perlu mengatur ulang tujuan perawatan atau
menyesuaikan pengobatan sesuai dengan tujuan yang
berpusat pada pasien?
• Apa yang perlu dilakukan hari ini? (25).
Tujuan Terapi dan Komunikasi Stroke dapat
menyebabkan hilangnya fungsi yang parah. Apakah
hilangnya fungsi menyebabkan keadaan hidup yang "tidak
dapat diterima" berbeda secara subjektif. Dalam penyelidikan
metode campuran, beberapa pasien stroke dengan
kecacatan agak parah menerima kecacatan mereka dan
beberapa dengan kecacatan yang tidak terlalu parah merasa
tidak puas sampai-sampai mengklaim bahwa kematian lebih
disukai (4). Wawancara dengan pasien stroke, kerabat
terdekat dan pengasuh formal mengungkapkan bahwa
pikiran tentang kematian adalah hal biasa, tetapi tidak
ditangani dengan pengasuh formal, yang mengharapkan
pemulihan yang baik bahkan dalam kasus dengan kematian
sebagai hasil yang mungkin. Staf mengaku terlalu optimis
untuk memotivasi pasien, terutama saat mendorong mereka
untuk berpartisipasi dalam terapi fisik (4).
Mengkomunikasikan tujuan terapeutik dan kemungkinan
hasil dengan jujur dapat membantu menghindari perbedaan
besar antara pengalaman dan harapan (26). Semakin jauh
pengalaman pasien dan keluarga yang menyimpang dari
tujuan dan harapan yang dikomunikasikan, semakin rendah
kepuasan dan kualitas hidup mereka secara keseluruhan
(27-29). Ketidakpastian prognosis adalah penyebab stres
utama bagi keluarga pasien stroke (30). Pengasuh informal
sering merasa bahwa perencanaan awal untuk pemulihan
dan kerusakan akan membantu mengatasi masalah ini (4).
Menentukan tujuan terapeutik setelah stroke akut
menghadapi berbagai tantangan. Keputusan harus
didasarkan pada bukti medis dan preferensi pribadi pasien
(30). Stroke terjadi sebagai peristiwa kehidupan yang tiba-
tiba dan tidak terduga yang seringkali berdampak parah
pada semua aspek kehidupan termasuk kognisi dan
komunikasi.

Frontiers dalam Neurologi | www.frontiersin.org 2 Maret 2019 | Volume 10 | Pasal 164

Steigleder dkk. Hambatan PC dalam Pukulan

GAMBAR 1 | Contoh lintasan penyakit kronis (A), misalnya kanker, gagal jantung, penyakit moto-neuron, penyakit Parkinson dan penyakit akut (B), misalnya stroke
dalam kaitannya dengan PCN (sumbu y) dari waktu ke waktu (sumbu x). Garis biru adalah jalur SB yang mungkin dari waktu ke waktu. Orbs orbs menunjukkan
keterlibatan PC. Inisiasi secara tepat waktu untuk mencapai hasil terbaik didasarkan pada pemutaran standar reguler untuk PCN (panah oranye).

Wasiat hidup dapat membantu di sini, tetapi tidak selalu dipersepsikan sendiri menghadirkan hambatan tambahan
tersedia. Oleh karena itu, menentukan keinginan pasien, bagi para profesional perawatan kesehatan untuk berhasil
ketika komunikasi dan / atau kapasitas pengambilan memperoleh sudut pandang pasien (11, 15, 31). Keluarga
keputusan telah hilang, sangat menantang dan seringkali yang menggambarkan orang yang mereka cintai cenderung
bergantung pada narasi oleh perwakilan. Keterbatasan dalam mengingat mereka sebagai lebih sehat dan lebih otonom
pengalaman, sumber daya, dan kualifikasi yang daripada yang sebenarnya (bias ingat) (30). Akibatnya, hasil
pengobatan mungkin tampak tidak menguntungkan meskipun
masih sesuai dengan kehidupan pasien. Juga, persepsi
pasien tentang hasil yang diinginkan dapat berubah dan kami
tahu kualitas hidup pasien meningkat dalam perjalanan
penyakit yang melumpuhkan (32-34) dan menjadi lebih baik
daripada yang diharapkan peserta yang sehat untuk kualitas
hidup ketika membayangkan mengalami keadaan yang
sebanding (35). Misalnya, sebagian besar orang sehat
mengatakan bahwa mereka akan memutuskan untuk tidak
menjalani hemikraniektomi yang menghadapi kemungkinan
kecacatan jika mereka mengalami stroke yang parah (36),
sedangkan kebanyakan orang yang telah dirawat dengan
hemikraniektomi setelah stroke akan membuat pilihan yang
sama lagi dengan situasi yang sama (37). Penimbangan nilai
hasil masa depan secara langsung dipengaruhi oleh persepsi
kerugian dan keuntungan berdasarkan status saat ini.
Kahneman menciptakan istilah "kerugian tampak lebih besar
daripada keuntungan" (38), menggambarkan bahwa kerugian
dirasakan lebih intens daripada keuntungan yang mungkin,
seperti halnya dengan membayangkan situasi kehidupan
baru ketika fokusnya terletak
pada hilangnya fungsi (ucapan, mobilitas , otonomi) berbeda
dengan nilai-nilai yang dirasakan (memperoleh rehabilitasi,
partisipasi sosial, dan kehidupan) (30, 39). Fenomena
psikologis ini harus ditangani oleh spesialis perawatan
kesehatan ketika membahas pilihan pengobatan stroke.
Frontiers dalam Neurologi | www.frontiersin.org 3 Maret 2019 | Volume 10 | Pasal 164
Steigleder dkk. PC Hambatan dalam Stroke
Data menunjukkan fakta bahwa PCN jangka pendek pada
hari-hari terakhir kehidupan berbeda dengan PCN di antara
penderita stroke, dengan hanya sedikit penelitian yang
menjelaskan SB jangka panjang.
Beberapa penelitian telah menyelidiki PCN pada pasien
stroke dengan fokus pada hari-hari terakhir kehidupan. Di
sini, gejala somatik yang paling umum adalah dispnea (30%),
nyeri (25-30%, sebagian besar nyeri pasca stroke sentral,
nyeri bahu hemiplegia, dan nyeri akibat spastisitas),
xerostomia (20%), sembelit (20%), kesedihan (35-50%),
kecemasan (25%), dan kelelahan (50%) (6, 9, 43, 44).
Meskipun gejala yang memberatkan dikenali secara sporadis
oleh spesialis stroke, ada kurangnya kesadaran dan
perhatian. Gejala dikaitkan dengan stroke sebagai bagian
dari perjalanan alami daripada dipandang sebagai gangguan
yang bisa diobati (43, 45, 46).
Pendekatan terstruktur diperlukan untuk mengidentifikasi
PCN setelah stroke, tetapi belum ada alat yang sesuai yang
dikembangkan sejauh ini (6). Profil Sheffield untuk Penilaian
dan Rujukan ke Perawatan (SPARC) telah diusulkan sebagai
alat skrining untuk mengidentifikasi pasien yang mungkin
mendapat untung dari PC (40) dan berhasil dalam hal
penerimaan dan kelayakan dalam uji coba roll-out dengan
135 pasien dengan berbagai penyakit (47). Padahal, SPARC
mencakup PCN secara luas, berisi 45 item dan menantang
bagi pasien dengan gangguan kognitif. Ini belum divalidasi
pada pasien dengan gangguan komunikasi, meskipun pasien
usia lanjut dan mereka dengan keterampilan komunikasi
yang terganggu berada dalam peningkatan bahaya SB yang
tidak diobati setelah stroke (42). Skala hasil paliatif (POS)
adalah alat penilaian yang divalidasi dan multidimensi. POS
terdiri dari 11 item dan alamat SB dalam dimensi somatik,
psikologis, sosial, dan spiritual. Selain itu, POS
memungkinkan perbandingan multicenter dan dengan
demikian mendukung upaya penelitian. POS diterima secara
Keterlibatan PC sering kali dimulai untuk mendapatkan
tujuan perawatan bersama dengan pasien, keluarga dan tim
perawatan stroke dan juga untuk mendukung perencanaan
perawatan sebelumnya. Dalam seri retrospektif besar,
keterlibatan PC ditemukan menjadi triple advance directives
(AD) sementara perawatan stroke standar mencapai
peningkatan sebesar 50% (7). Selain itu, DA melebihi
sekedar perencanaan untuk kerusakan mendadak, karena
juga berfungsi untuk mengkomunikasikan alternatif terapeutik
serta untuk mendorong dan mensistematisasikan perawatan
berkualitas untuk pasien yang sakit parah (16). Karena
kontak terapeutik akan menjadi lebih jarang setelah keluar
dari klinik dan fasilitas rehabilitasi, pasien stroke dapat
memperoleh keuntungan dari DA melalui perbaikan
perawatan jangka panjang.
Identifikasi Kebutuhan Perawatan Paliatif
Kebutuhan perawatan paliatif (PCN) adalah umum dan
substansial setelah stroke (15, 24, 25, 40, 41). Baik pasien
dan keluarga melaporkan kualitas hidup terkait kesehatan
yang lebih rendah (HRQOL) setelah stroke (9, 15). Populasi
tertentu terutama berisiko untuk perbaikan SB yang tidak
memadai, termasuk pasien yang sangat muda dan tua serta
pasien dengan gangguan keterampilan komunikasi (42).
luas dan telah diadaptasi untuk multiple sclerosis dan
penyakit Parkinson, tetapi tidak untuk stroke.
Tempat Kematian
Stroke menyebabkan pembatasan yang parah dalam hal
otonomi dan perawatan diri. Tingkat perawatan profesional
setelah stroke tinggi dan banyak orang tetap tinggal di rumah
sakit dan klinik rehabilitasi untuk waktu yang cukup lama
(48). Ketika dipulangkan, banyak yang dipindahkan ke panti
jompo, meskipun kebanyakan orang ingin rumah mereka
menjadi tempat perawatan dan tempat kematian mereka
(49). Dalam 1 tahun setelah stroke, sekitar dua pertiga
pasien meninggal di rumah sakit dan hanya satu dari sepuluh
meninggal di rumah. Kematian di rumah sakit tidak dicatat
secara spesifik (50). Hanya 10-12% dari semua kematian
yang ditemukan tidak terduga. Untuk hanya 6% pasien yang
meninggal di rumah sakit, tempat kematian mereka sesuai
dengan keinginan eksplisit mereka. Sebaliknya, 39% pasien
yang meninggal di panti jompo dan 78% pasien yang
meninggal di rumah telah menyatakan keinginan untuk
meninggal di sana (50).
Beban Caregiver
Sebuah studi metode campuran menunjukkan bahwa stroke
adalah krisis hidup utama bagi pasien dan juga untuk
keluarga terdekat (4). Stroke memiliki efek yang parah dan
tiba-tiba pada fungsi fisik, perilaku, dan psikologis, yang
berdampak pada semua interaksi sosial (51). Anggota
keluarga tidak yakin apakah mereka "melakukan hal yang
benar" dan dibingungkan oleh profesional perawatan
kesehatan
yang mengungkapkan narasi kontroversial tentang
pemulihan yang baik vs. laporan tentang kecacatan dan
kematian (4). Ketidakpastian prognosis dan kemungkinan
stroke kedua berkontribusi pada ketegangan yang sangat
 kuat (30). Keluarga terdekat melaporkan beban berat pada
struktur sosial (21, 52) dan kecemasan, sebagian karena
kurangnya informasi, dan tekanan emosional tetap parah
hingga 1 tahun setelah stroke (4).
Selain itu, karena sebagian besar pasien stroke
meninggal di rumah sakit (50), kerabat terdekat mungkin
dibatasi untuk menghabiskan waktu bersama pasien melalui
peraturan rumah sakit dan tantangan logistik, yang
meningkatkan beban pengasuh. Untuk pasien yang
meninggal dalam perawatan paliatif dan rumah sakit,
keluarga terdekat melaporkan lebih sedikit gangguan stres
pasca trauma dan memfasilitasi berduka (53) serta kepuasan
yang lebih tinggi dengan perawatan akhir hidup (54).
Untuk kerabat terdekat dalam populasi campuran,
termasuk terutama pasien kanker, beban tersebut secara
efektif dikurangi dengan keterlibatan layanan PC (55).
Terutama dalam pendekatan multidimensi, PC meningkatkan
kualitas perawatan secara signifikan; Topik utama perbaikan
yang signifikan adalah: keyakinan agama / spiritual,
dukungan yang memadai dalam menangani perasaan
sendiri, perasaan setelah kemungkinan kematian telah
diatasi, rujukan ke dukungan psikososial untuk keluarga,
penilaian kebutuhan emosional / spiritual, dukungan diri
keluarga Khasiat, dan kepercayaan ringan hingga kuat dalam
keluarga untuk mengetahui apa yang diharapkan serta apa
yang harus dilakukan ketika pasien akan meninggal. Data
menunjukkan bahwa beban dan kebutuhan dukungan
kerabat dekat meningkat jika fungsi kognitif pasien terganggu
(56-58). Ketidakpastian hasil menyebabkan peningkatan
beban untuk keluarga terdekat dan pasien (59). Kedua faktor
peningkatan beban keluarga dekat sangat umum pada
Frontiers dalam Neurologi | www.frontiersin.org 4 Maret 2019 | Volume 10 | Pasal 164
Steigleder dkk. Rintangan PC pada Stroke
Hambatan utama integrasi PC pada stroke adalah
gagasan kuno tentang PC yang selalu digabungkan dengan
prognosis yang pasti dan buruk serta penghentian perawatan
stroke secara otomatis. Bahkan para profesional kesehatan
masih bingung dengan aspek-aspek ini (68). Ini paralel
dengan kasus penyakit vaskular lainnya seperti gagal
jantung. Pada gagal jantung kongestif, penghalang utama
untuk integrasi PC adalah persepsi yang salah tentang PC
yang bergantung pada prognosis dan membutuhkan
penangguhan pengobatan yang memperpanjang hidup (19).
Sebuah saran tentang bagaimana beralih dari "kelumpuhan
prognostik ke perawatan total aktif" adalah dengan berfokus
pada pasien yang "mungkin meninggal secara wajar"
daripada pasien yang "akan meninggal dalam enam bulan ke
depan" (69, 70), seperti juga tercermin dalam pertanyaan
mengejutkan “Apakah saya akan terkejut jika pasien saya
meninggal dalam 12 bulan mendatang?” (71). Jika jawaban
untuk pertanyaan kejutan adalah “tidak”, pemeriksaan PCN
yang terperinci diperlukan. Apakah rentang waktu 12 bulan
yang telah divalidasi pada pasien kanker dapat disejajarkan
dengan perjalanan penyakit pada pasien neurologis non-
kanker, belum diteliti.
Kami mendukung proposisi Creutzfeldt tentang daftar
periksa PCN (25). Namun, karena belum distandarisasi atau
divalidasi, mungkin masih sulit bagi spesialis stroke untuk
menerapkan daftar periksa PCN dalam praktiknya.
Pendekatan standar dan terstruktur diperlukan untuk
menyaring dan mengidentifikasi PCN.
Jalur terintegrasi perawatan telah terbukti untuk
meningkatkan kualitas perawatan untuk pasien stroke dan
untuk pasien di rumah sakit dan perawatan paliatif, masing-
pasien stroke. Meskipun beban pemberi perawatan informal
sangat penting bagi individu (60) dan masyarakat (61, 62),
alat skrining dan instrumen untuk menilai beban pengasuh
informal pada stroke diperlukan (63) serta penelitian
sistematis tentang intervensi yang sesuai (64).
PENGALAMAN DAN KESIMPULAN SENDIRI
Titik waktu yang tepat untuk mengintegrasikan PC
merupakan tantangan utama dalam penerapan PC, terutama
bagi pasien stroke dan keluarganya. PC berawal dari
perawatan pasien kanker di akhir hayat, yang tercermin
dalam seri laporan teknis WHO tahun 1990 (65). Banyak
yang telah berubah untuk kepentingan pasien. Saat ini, PC
dipahami sebagai layanan terintegrasi yang bekerja bersama
dengan spesialisasi medis lainnya untuk meningkatkan
kualitas hidup dan memperbaiki SB terlepas dari prognosis
jika ada penyakit yang mengancam jiwa (1, 23, 66). Dengan
integrasi sistematis dan awal PC beberapa efek yang
menguntungkan telah ditemukan, misalnya, pengurangan SB
dan depresi, peningkatan kualitas hidup, kepuasan kin
berikutnya-of-, dan kemungkinan bertahan hidup pada pasien
kanker(12-14).PC semakin penting dalam neurologi (PC20,
67), tetapilebih mudah diintegrasikan dalam beberapa
subspesialisasi, misalnya, penyakit moto-neuron, penyakit
Parkinson, dan multiple sclerosis daripada yang lain seperti
stroke (30) sebagai perjalanan klinis dari stroke. secara
fundamental berbeda dari yang disebutkan di atas (Gambar
1).
masing(72-74).Namun, pendekatan PC terintegrasi belum
diterapkan dalam perawatan stroke. Di luar evaluasi awal dan
akut, penilaian rutin sangat penting untuk memastikan
identifikasi pasien stroke yang mengembangkan PCN di
kemudian hari dalam perjalanan penyakit mereka karena
komplikasi, kerusakan, dan peningkatan tekanan pada
pengasuh informal (21). Instrumen skrining PC yang ada,
yang sebagian besar berasal dari penelitian PCN pasien
kanker, tidak mencerminkan SB spesifik pasien dengan
penyakit kronis. Untuk beberapa entitas neurologis, adaptasi
alat skrining tersebut telah dikembangkan, misalnya, POS
untuk penyakit Parkinson dan multiple sclerosis.
Kami telah menerapkan pendekatan terstruktur untuk
pasien stroke, berdasarkan kuesioner yang dikirim ke pasien
atau kerabat terdekat dalam waktu 6 bulan setelah keluar.
Kuesioner merupakan alat penilaian diri yang menyaring
PCN dalam empat domain (fisik, mental, sosial, spiritual) dan
telah divalidasi untuk pasien PC (75) dan pengukuran hasil
neurologis seperti Skala Rankin yang dimodifikasi dan indeks
Barthel. Selain itu, kami menangani nyeri dan
ketidaknyamanan yang terkait dengan spastisitas sebagai
gejala yang spesifik dan dapat diobati. Kami menggunakan
20 gambar yang menunjukkan postur kejang pada
ekstremitas dan 16 pertanyaan yang ditujukan untuk gejala
yang berkaitan dengan kejang pasca stroke. Kuesioner
dirancang untuk penilaian diri atau penilaian dengan proxy
dan evaluasi isinya didasarkan pada skor kumulatif (76, 77).
Pendekatan kami bertujuan pada bulan-bulan pertama
setelah keluar dari rumah sakit dengan fokus pada
kelenturan pasca stroke. Untuk memastikan pendekatan
holistik
 untuk PCN setelah stroke, penelitian di masa depan sangat
diperlukan untuk mengidentifikasi dan mengukur parameter
spesifik stroke dan mengembangkan interval yang sesuai
untuk skrining PCN pada fase akhir stroke.
Untuk mengantarkan PC ke pasien stroke dan
keluarganya, perlu lebih banyak diketahui PCN spesifik
stroke. PCN khusus stroke dapat ditangani secara berbeda
dari gejala serupa dalam perawatan kanker. Nyeri pasca
stroke, misalnya, adalah gejala umum, tetapi penanganan
yang berasal dari nyeri kanker mungkin bukan cara paling
efisien untuk meredakan nyeri ini. Opioid dapat mengurangi
kewaspadaan dan memperburuk sembelit (78), sedangkan
intervensi fokus seperti suntikan dengan toksin botulinum
dapat membantu lebih banyak dalam kasus spastisitas
dengan efek samping yang jauh lebih sedikit merugikan
(79).
Alamat PC pasien dan keluarganya. Keluarga terdekat
sangat terbebani oleh situasi yang berubah dengan cepat
dalam hidup, perubahan status fungsional dan psikologis
pasien, dan tanggung jawab dalam perawatan di rumah.
Penelitian yang berfokus pada kanker menunjukkan bahwa
intervensi yang ditargetkan untuk meningkatkan kualitas
hidup pasien tidak secara otomatis mengarah pada
peningkatan kualitas hidup keluarga mereka (80, 81). Oleh
karena itu, perlu dikembangkan dukungan yang disesuaikan
ini untuk pengasuh (82).
Mendefinisikan tujuan terapeutik yang tepat dan
mendiskusikan alternatif merupakan langkah yang diperlukan
dalam semua fase stroke. Keluarga terdekat penuh dengan
ketidakpastian oleh narasi yang kontradiktif secara
bersamaan bertujuan untuk hasil yang baik dan
menggambarkan perkembangan bencana dalam dua
presentasi (4, 83). Ketidakpastian adalah faktor utama dari
Frontiers dalam Neurologi | www.frontiersin.org 5 Maret 2019 | Volume 10 | Pasal 164
Steigleder dkk. Hambatan PC dalam Stroke
REFERENSI
1. Sepúlveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A. Perawatan paliatif: perspektif
global Organisasi Kesehatan Dunia. J Sakit Gejala Kelola. (2002) 24: 91–
6. doi: 10.1016 / S0885-3924 (02) 00440-2
2. Feigin VL, Norrving B, dan Mensah, GA Global beban stroke. Circ Res.
(2017) 120: 439–48. doi: 10.1161 / CIRCRESAHA.116.308413
3. Collins TC, Petersen NJ, Menke TJ, Souchek J, Foster W, Ashton CM.
Kematian jangka pendek, jangka menengah, dan jangka panjang pada
pasien yang dirawat di rumah sakit karena stroke. J Clin Epidemiol. (2003)
56: 81–7. doi: 10.1016 / S0895-4356 (02) 00570-X
4. Kendall M, Cowey E, Mead G, Barber M, McAlpine C, Stott DJ, dkk. Hasil,
pengalaman dan perawatan paliatif pada stroke mayor: studi longitudinal
multisenter, metode campuran. Can Med Assoc J. (2018) 190: E238– 46.
doi: 10.1503 / cmaj.170604
5. Ntlholang O, Walsh S, Bradley D, Harbison J. Mengidentifikasi masalah
perawatan paliatif pada pasien rawat inap yang sekarat setelah stroke.
Irlandia J Med Sci. (2016) 185: 741– 4. doi: 10.1007 / s11845-015-1290-9
6. Mazzocato C, Michel-Nemitz J, Anwar D, Michel P. Hari-hari terakhir
kematian pasien stroke dirujuk ke tim konsultasi perawatan paliatif di
rumah sakit akut. Eur J Neurol. (2010) 17: 73–7. doi: 10.1111 / j.1468-
1331.2009. 02744.x
7. Creutzfeldt CJ, Engelberg RA, Healey L, Cheever CS, Becker KJ, Holloway
RG, dkk. Kebutuhan perawatan paliatif di neuro-ICU. Crit Perawatan Med.
(2015) 43: 1677–84. doi: 10.1097 / CCM.0000000000001018
8. Williams MT, Zimmerman E, Barry M, Trantum L, Dietrich MS, Doersam
JK, dkk. Review retrospektif pasien dengan stroke akut dengan dan tanpa
konsultasi perawatan paliatif. Am J Hospice Palliat Med. (2018) 36, 60–4.
doi: 10.1177 / 1049909118787136
9. Creutzfeldt CJ, Holloway RG, Walker M. Perawatan simptomatik dan
paliatif untuk penderita stroke. J Gen Intern Med. (2012) 27: 853-60. doi:
10.1007 / s11606-011-1966-4
10. Schloss ER, dkk. Konsultasi perawatan paliatif dini mengurangi lama
kesusahan (30), tetapi dapat diperbaiki secara meyakinkan
dengan mengatasinya secara terbuka dan terlibat dalam
dialog yang transparan dan bermakna tentang kemungkinan
hasil dan tujuan terapeutik (4, 27, 38). Untuk secara terbuka
mendiskusikan ketidakpastian hasil kesehatan dengan
pasien, keluarga, dan pengasuh formal adalah kompetensi
utama dalam PC (70). DA dapat menghasilkan platform yang
tepat untuk memulai wacana ini dengan manfaat tambahan
untuk memastikan keinginan pasien dalam perjalanan
penyakit lebih lanjut. Untuk mencapai tujuan ini, diperlukan
pendidikan lebih lanjut dari spesialis perawatan kesehatan
tentang keterampilan komunikasi. Diskusi terbuka tentang
tujuan terapeutik dapat menumbuhkan hubungan saling
percaya dengan pasien dan keluarganya.
Di masa depan, lebih banyak penelitian dan lebih banyak
keterbukaan di kedua sisi — spesialis perawatan paliatif dan
ahli saraf — diperlukan untuk lebih memahami PCN pasien
stroke dan keluarganya dan untuk menilai bagaimana
memperbaiki SB spesifik stroke. Deteksi dini dan intervensi
yang disesuaikan dapat mencegah eksaserbasi gejala,
mengurangi keterlibatan layanan darurat dan dengan
demikian biaya kesehatan, memperpanjang hidup pasien,
mengurangi penderitaan, meningkatkan kualitas hidup pasien
dan keluarga, dan memungkinkan pasien untuk tetap tinggal
dan mungkin meninggal di rumah dalam perawatan. dari
orang yang mereka cintai.
KONTRIBUSI PENULIS
TS: konsep, draf pertama, dan versi final. RK: masukan
penting dan evaluasi formatif. CO: konsep, masukan penting,
evaluasi formatif, dan versi final.
perawatan pada pasien stroke berat (P1. 211). Neurologi. (2017) 88 (16
Suppl.). 11. Quadri SZ, Huynh T, Cappelen-Smith C, Wijesuriya N, Mamun A,
Beran RG, dkk. Refleksi tentang kematian akibat stroke dan perawatan stroke
di akhir hidup. Intern Med J. (2018) 48: 330–4. doi: 10.1111 / imj.13619
12. Bakitas MA, Tosteson TD, Li Z, Lyons KD, Hull JG, Li Z, dkk. Memulai
perawatan onkologi paliatif serentak secara dini versus tertunda: hasil
pasien dalam uji coba terkontrol acak ENABLE III. J Clin Oncol. (2015) 33:
1438–45. doi: 10.1200 / JCO.2014.58.6362
13. Higginson IJ, Bausewein C, Reilly CC, Gao W, Gysels M, Dzingina M, dkk.
Layanan perawatan paliatif dan pernapasan terintegrasi untuk pasien
dengan penyakit lanjut dan sesak napas refrakter: uji coba terkontrol
secara acak. Lancet RespirMed. (2014) 2: 979–87. doi: 10.1016 / S2213-
2600 (14) 70226-7
14. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, Gallagher ER, Admane S, Jackson
VA, dkk. Perawatan paliatif dini untuk pasien dengan kanker paru non-sel
kecil metastasis. N Engl J Med. (2010) 363: 733–42. doi: 10.1056 /
NEJMoa 1000678
15. Holloway RG, Arnold RM, Creutzfeldt CJ, Lewis EF, Lutz BJ, McCann RM,
dkk. Perawatan paliatif dan akhir hidup dalam stroke: pernyataan untuk
profesional perawatan kesehatan dari American Heart Association /
American Stroke Association. Stroke. (2014) 45: 1887–916. doi: 10.1161 /
STR.00000000000 00015
16. Johnson S, Kerridge I, Butow PN, Tattersall MH. Perencanaan Perawatan
Lanjutan: apakah kualitas perawatan akhir kehidupan benar-benar
sesederhana itu? Intern Med J. (2017) 47: 390– 94. doi: 10.1111 /
imj.13389
17. Singh T, Peters SR, Tirschwell DL, Creutzfeldt CJ. Perawatan paliatif untuk
pasien stroke yang dirawat di rumah sakit: hasil dari sampel rawat inap
nasional tahun 2010 hingga 2012. Stroke. (2017) 48: 2534–40. doi:
10.1161 / STROKEAHA.117.016893
18. Ackroyd J, Nair, A. 114 Perawatan paliatif dan bangsal stroke akut: awal
yang baru? BMJ.
19. Kavalieratos D, Mitchell EM, Carey TS, Dev S, Biddle AK, Reeve BB, dkk.
 “Bukan 'layanan malaikat maut' ': penilaian pengetahuan penyedia, sikap,
dan persepsi tentang hambatan rujukan perawatan paliatif pada gagal
jantung. J Am Heart Assoc. (2014) 3: e000544. doi: 10.1161 / JAHA.113.
000544
20. Boersma I, Miyasaki J, Kutner J, Kluger B. Palliative care and neurology:
time for a paradigm shift. Neurologi. (2014) 83:561–7. doi:
10.1212/WNL.0000000000000674
21. Braun LT, Grady KL, Kutner JS, Adler E, Berlinger N, Boss R, et al.
Palliative care and cardiovascular disease and stroke: a policy statement
from the American Heart Association/American Stroke Association.
Sirkulasi. (2016) 134:e198–225. doi: 10.1161/CIR.00000000000 00438
22. Ferris FD, Bruera E, Cherny N, Cummings C, Currow D, Dudgeon D, et al.
Palliative cancer care a decade later: accomplishments, the need, next
steps—from the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol.
(2009) 27:3052–8. doi: 10.1200/JCO.2008.20.1558
23. Smith TJ, Temin S, Alesi ER, Abernethy AP, Balboni TA, Basch EM, et al.
American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: the
integration of palliative care into standard oncology care. J Clin Oncol.
(2012) 30:880–7. doi: 10.1200/JCO.2011.38.5161
24. Stevens T, Payne SA, Burton C, Addington-Hall J, Jones A. Palliative care
in stroke: a critical review of the literature. Palliat Med. (2007) 21:323– 31.
doi: 10.1177/0269216307079160
25. Creutzfeldt CJ, Holloway RG, Curtis JR. Palliative care: a core competency
for stroke neurologists. Stroke. (2015) 46:2714– 9. doi:
10.1161/STROKEAHA.115.008224
26. Carr AJ, Gibson B, Robinson PG. Is quality of life determined by
expectations or experience? BMJ. (2001) 322:1240–3. doi:
10.1136/bmj.322.7296.1240 27. Calman KC. Quality of life in cancer patients–
an hypothesis. J Med Ethics (1984) 10:124–7.
28. Ross CK, Frommelt G, Hazelwood L, Chang RW. The role of expectations
in patient satisfaction with medical care. J Health Care Market. (1987) 7:16–26.
29. Roberts AH, Kewman, DG, Mercier L, Hovell M. The power of nonspecific
effects in healing: implications for psychosocial and biological treatments. Clin
Psychol Rev. (1993). 13:375–91. doi: 10.1016/0272-7358(93) 90010-J
Frontiers in Neurology | www.frontiersin.org 6 March 2019 | Volume 10 | Article 164
Steigleder et al. PC Hurdles in Stroke
41. Mead GE, Cowey E, Murray SA. Life after stroke–is palliative care
relevant? A better understanding of illness trajectories after stroke may
help clinicians identify patients for a palliative approach to care. Int J
Stroke. (2013) 8:447– 8. doi: 10.1111/ijs.12061
42. Cristian A, Giammarino C, Olds M, Adams E, Moriarty C, Ratner S, et al.
Safety considerations for patients with communication disorders in
rehabilitation medicine settings. Phys Med Rehabil Clin N Am. (2012)
23:343– 7. doi: 10.1016/j.pmr.2012.02.017
43. Hackett ML, Yapa C, Parag V, Anderson CS. Frequency of depression
after stroke: a systematic review of observational studies. Stroke. (2005)
36:1330– 40. doi: 10.1161/01.STR.0000165928.19135.35
44. Campbell Burton CA, Murray J, Holmes J, Astin F, Greenwood D, Knapp
P. Frequency of anxiety after stroke: a systematic review and meta-
analysis of observational studies. Int J Stroke. (2013) 8:545–59. doi:
10.1111/j.1747-4949.2012. 00906.x
45. Burton CR, Payne S. Integrating palliative care within acute stroke
services: developing a programme theory of patient and family needs,
preferences and staff perspectives. BMC Palliat Care. (2012) 11:22. doi:
10.1186/1472-684X-11-22
46. Dar SK, Venigalla H, Khan AM, Ahmed R, Mekala HM, Zain H, et al. Post
stroke depression frequently overlooked, undiagnosed, untreated.
Neuropsychiatry. (2017) 7:906–19. doi: 10.4172/Neuropsychiatry.1000296
47. Hughes P, Ahmed N, Winslow M, Walters SJ, Collins K, Noble B.
Consumer views on a new holistic screening tool for supportive and
palliative-care needs: Sheffield Profile for Assessment and Referral for
Care (SPARC): a survey of self-help support groups in health care. Health
Expect. (2015) 18:562–77. doi: 10.1111/hex.12058
48. Thom T, Haase N, Rosamond W, Howard VJ, Rumsfeld J, Manolio T, et al. Heart
disease and stroke statistics-−2006 update: a report from the American Heart
Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Sirkulasi.
(2006) 113:e85–151. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105. 171600
49. Higginson IJ, Sen-Gupta GJ. Place of care in advanced cancer: a
qualitative systematic literature review of patient preferences. J Palliat
Med. (2000) 3:287–300. doi: 10.1089/jpm.2000.3.287
50. Asplund K, Lundström S, Stegmayr, B. End of life after stroke: A
nationwide study of 42,502 deaths occurring within a year after stroke. Eur
Stroke J. (2018) 3:74–81. doi: 10.1177/2396987317 736202
51. Haley WE, Roth DL, Hovater M, Clay OJ. Long-term impact of stroke on
family caregiver well-being: a population-based case-control study.
Neurologi. (2015) 84:1323–9. doi: 10.1212/WNL.0000000000001418
30. Creutzfeldt CJ, Holloway RG. Treatment decisions after severe stroke:
uncertainty and biases. Stroke. (2012) 43:3405– 8. doi:
10.1161/STROKEAHA.112.673376
31. Luckett T, Spencer L, Morton RL, Pollock CA, Lam L, Silvester W, et al.
Advance care planning in chronic kidney disease: a survey of current
practice in Australia. Nephrology. (2017) 22:139–49. doi: 10.1111/nep.
12743
32. Headey B, Holmström E, Wearing, A. The impact of life events and
changes in domain satisfactions on well-being. Soc Indic Res. (1984)
15:203– 27. doi: 10.1007/BF00668671
33. Allison PJ, Locker D, Feine JS. Quality of life: a dynamic construct. Soc Sci
Med. (1997) 45:221–30. doi: 10.1016/S0277-9536(96)00339-5
34. Ubel PA, Peeters Y, Smith D. Abandoning the language of “response shift”:
a plea for conceptual clarity in distinguishing scale recalibration from true
changes in quality of life. Kualitas Hidup Res. (2010) 19:465– 71. doi:
10.1007/s11136-010-9592-x.
35. Albrecht GL, Devlieger PJ. The disability paradox: high quality of life
against all odds. Soc Sci Med. (1999) 48:977–88. doi: 10.1016/S0277-
9536(98) 00411-0
36. Klein A, Kuehner C, Schwarz S. Attitudes in the general population towards
hemi-craniectomy for middle cerebral artery (MCA) infarction. A
population-based survey. Neurocrit Care. (2012) 16:456–61. doi:
10.1007/s12028-012-9677-1
37. Creutzfeldt CJ, Schubert GB, Tirschwell DL, Longstreth Jr WT, Becker KJ.
Risk of seizures after malignant MCA stroke and decompressive
hemicraniectomy. Am Heart Assoc. (2012) 43.
38. Kahneman D, Tversky A. Choices, values, and frames. In: MacLean LC,
Ziemba WT, editors. Handbook of the Fundamentals of Financial Decision
Making: Part I. Singapore: World Scientific; WSPC (2013). p. 269–78.
39. Kahneman D, Krueger AB, Schkade D, Schwarz N, Stone AA. Would you
be happier if you were richer? A focusing illusion. Ilmu. (2006) 312:1908–
10. doi: 10.1126/science.1129688
40. Burton CR, Payne S, Addington-Hall J, Jones A. The palliative care needs
of acute stroke patients: a prospective study of hospital admissions. Age
Ageing. (2010) 39:554–9. doi: 10.1093/ageing/ afq077
52. de Kloet AJ, Lambregts SA, Berger MA, van Markus F, Wolterbeek R, Vliet
Vlieland TP. Family impact of acquired brain injury in children and youth. J
Dev Behav Pediatr. (2015) 36:342–51. doi: 10.1097/DBP.00000000000
00169
53. Wright AA, Keating NL, Balboni TA, Matulonis UA, Block SD, Prigerson
HG. Place of death: correlations with quality of life of patients with cancer
and predictors of bereaved caregivers' mental health. J Clin Oncol. (2010)
28:4457. doi: 10.1200/JCO.2009.26.3863
54. Sadler E, Hales B, Henry B, Xiong W, Myers J, Wynnychuk L, et al.
Factors affecting family satisfaction with inpatient end-of-life care. PLoS
ONE. (2014) 9:e110860. doi: 10.1371/journal.pone.0110860
55. Gelfman LP, Meier DE, Morrison, RS. Does palliative care improve quality?
A survey of bereaved family members. J Pain Sympt Manage. (2008)
36:22–8. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2007. 09.008
56. Edvardsson T, Ahlström G. Being the next of kin of a person with a low-
grade glioma. Psycho Oncol. (2008) 17:584–91. doi: 10.1002/pon.1276 57.
Wideheim AK, Edvardsson T, Påhlson A, Ahlström G. A family's perspective
on living with a highly malignant brain tumor. Cancer Nurs. (2002) 25:236–44.
doi: 10.1097/00002820-200206000-00012
58. Madsen K, Poulsen HS. Needs for everyday life support for brain tumour
patients' relatives: systematic literature review. Eur J Cancer Care. (2011)
20:33–43. doi: 10.1111/j.1365-2354.2010.01184.x
59. Newton C, Mateo MA. Uncertainty: strategies for patients with brain tumor
and their family. Cancer Nurs. (1994) 17:137–40.
60. Adelman RD, Tmanova LL, Delgado D, Dion S, Lachs MS. Caregiver
burden: a clinical review. JAMA. (2014) 311:1052–60. doi: 10.1001/jama.
2014.304
61. Nielsen MK, Neergaard MA, Jensen AB, Bro F, Guldin MB. Psychological
distress, health, and socio-economic factors in caregivers of terminally ill
patients: a nationwide population-based cohort study. Support Care
Cancer. (2016) 24:3057–67. doi: 10.1007/s00520-016- 3120-7
62. Ganapathy V, Graham GD, DiBonaventura MD, Gillard PJ, Goren A,
Zorowitz RD. Caregiver burden, productivity loss, and indirect costs
associated with caring for patients with poststroke spasticity. Clin Interv
Aging. (2015) 10:1793–802. doi: 10.2147/CIA. S91123
63. Byun E, Evans LK. Concept analysis of burden in caregivers of stroke
survivors during the early poststroke period. Clin Nurs Res. (2015)
24:468– 86. doi: 10.1177/1054773814537060
64. Rubbens E, De Clerck L, Swinnen E. Effectiveness of interventions to
decrease the physical and mental burden and strain of informal caregivers
 of stroke patients: a systematic review. In: Ibáñez J, González Vargas,
Azorin JM, Akay M, Pons JL, editors. Converging Clinical and Engineering
Research on Neurorehabilitation II. Segovia: Springer (2017). p. 299–303.
65. World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care: Report
of a WHO Expert Committee. Geneva (1990).
66. Morrison RS, Meier DE. Clinical practice: palliative care. N Engl J Med.
(2004) 350:2582–90. doi: 10.1056/NEJMcp035232
67. Oliver D, de Visser M, Voltz R. Palliative care in neurology. Lancet Neurol.
(2017) 16:868. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30321-6
68. Adil MM, Zweifler R. Abstract WMP56: increase in rate of utilization of
withdrawal of care in acute ischemic stroke patients in USA. Stroke.
(2017) 48(Suppl. 1). Available online at: http://n.neurology.org/content/88/
16_Supplement/P1.209.short
69. Lynn J. Serving patients who may die soon and their families: the role of
hospice and other services. JAMA. (2001) 285:925– 32. doi:
10.1001/jama.285.7.925
70. Murray SA, Boyd K, Sheikh A. Palliative care in chronic illness. BMJ.
(2005) 330:611–2. doi: 10.1136/bmj.330.7492.611
71. Moss AH, Lunney JR, Culp S, Auber M, Kurian S, Rogers J, et al.
Prognostic significance of the “surprise” question in cancer patients. J
Palliat Med. (2010) 13:837–40. doi: 10.1089/jpm.2010.0018
72. Cadilhac DA, Moss KM, Price CJ, Lannin NA, Lim JY, Anderson CS.
Pathways to enhancing the quality of stroke care through national data
monitoring systems for hospitals. Med J Aust. (2013) 199:650–1. doi:
Frontiers in Neurology | www.frontiersin.org 7 March 2019 | Volume 10 | Article 164
Steigleder et al. PC Hurdles in Stroke
effect on impairment, activity limitation, and pain. Stroke. (2011) 42:1371–
9. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.582197
80. Dionne-Odom JN, Azuero A, Lyons KD, Hull JG, Tosteson T, Li Z, et al.
Benefits of early versus delayed palliative care to informal family
caregivers of patients with advanced cancer: outcomes from the ENABLE
III randomized controlled trial. J Clin Oncol. (2015) 33:1446. doi:
10.1200/JCO.2014. 58.7824
81. Longacre ML, Applebaum AJ, Buzaglo JS, Miller MF, Golant M, Rowland
JH, et al. Reducing informal caregiver burden in cancer: evidence-based
programs in practice. Transl Behav Med. (2018) 8:145–55. doi:
10.1093/tbm/ ibx028
82. Spatuzzi R, Giulietti MV, Ricciuti M, Merico F, Meloni C, Fabbietti P, et al.
Quality of life and burden in family caregivers of patients with advanced
cancer in active treatment settings and hospice care: a comparative study.
Death Stud. (2017) 41:276–83. doi: 10.1080/07481187.2016.1273277
10.5694/mja12. 11821
73. Kwan J, Sandercock P. In-hospital care pathways for stroke: a Cochrane
systematic review. Stroke. (2003) 34:587– 8. doi:
10.1161/01.STR.0000054673.28010.1B
74. Phillips JL, Halcomb EJ, Davidson PM. End-of-life care pathways in acute
and hospice care: an integrative review. J Pain Sympt Manage. (2011)
41:940– 55. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2010.07.020
75. Radbruch L, Loick G, Sabatowski R, Elsner F. MIDOS–an electronic
database for the palliative care unit. Schmerz. (2000) 14:257–63. doi:
10.1007/s004820070032
76. Steigleder TMC, Huber D, Ostgathe C, Schramm A. Botulinumtoxin in der
Palliativmedizin – Entwicklung eines Screening-Instrumentes zur
Identifikation von Patienten, die von Botulinumtoxintherapie profitieren. In:
11. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin. Leipzig
(2016).
77. Steigleder T, Möbius, C, Huber, D, Ostgathe C. Botulinumtoxin in der
Palliativmedizin–Entwicklung eines Screening-Instrumentes zur
Identifikation von Patienten, die von Botulinumtoxintherapie profitieren. Z
Palliativmed. (2016) 17:1–59. doi: 10.1055/s-0036-1594036
78. Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks E. Opioids for chronic
noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. Can
Med Assoc J. (2006) 174:1589–94. doi: 10.1503/ cmaj.051528
79. Shaw LC, Price CIM, van Wijck FMJ, Shackley P, Steen N, Barnes MP, et
al. Botulinum Toxin for the Upper Limb after Stroke (BoTULS) Trial:
83. Kendall M, et al. Is palliative care appropriate for all people with major
stroke? A multi-centre, mixed-method, longitudinal study of outcomes and
experiences. Can Med Assoc J. (2017).
Conflict of Interest Statement: The authors declare that the research was
conducted in the absence of any commercial or financial relationships that
could be construed as a potential conflict of interest.
Copyright © 2019 Steigleder, Kollmar and Ostgathe. This is an open-access
article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License
(CC BY). The use, distribution or reproduction in other forums is permitted,
provided the original author(s) and the copyright owner(s) are credited and that
the original publication in this journal is cited, in accordance with accepted
academic practice. No use, distribution or reproduction is permitted which does
not comply with these terms.
Frontiers in Neurology | www.frontiersin.org 8 March 2019 | Volume 10 | Article 164