Akses Publik HHS

Naskah penulis
J Neurol Sci. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 Februari 02.
Naskah Penulis

Diterbitkan dalam bentuk akhir yang diedit sebagai:

J Neurol Sci. 2017 April 15; 375: 309–315. doi: 10.1016 / j.jns.2017.02.027.

Menangani perawatan pasca stroke di daerah pedesaan dengan Peru sebagai studi

kasus. Menempatkan penekanan pada pragmatisme berbasis bukti

J. Jaime Miranda a, b, *, Miguel G. Moscoso Sebuah, Lijing L. Yan CD, Francisco Diez-Canseco Sebuah,
Germán Málaga a, e, Hector H. Garcia f, g, Bruce Ovbiagele h
Sebuah Pusat Keunggulan CRONICAS dalam Penyakit Kronis, Universidad Peruana Cayetano Heredia,

Lima, Peru
Naskah Penulis

b Sekolah Kedokteran, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Peru

c Pusat Penelitian Kesehatan Global, Universitas Duke Kunshan, Kunshan, Jiangsu, Cina

d Institut Kesehatan Global Duke, Universitas Duke, Durham, NC, AS

e Unidad de Conocimiento y Evidencia (CONEVID), Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima,

Peru
f Pusat Kesehatan Global, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Peru

g Unit Sistiserkosis, Institut Nasional Ilmu Saraf, Lima, Peru

h Universitas Kedokteran Carolina Selatan, Charleston, SC, AS

Abstrak
Naskah Penulis

Stroke merupakan penyebab utama kematian dan kecacatan, dengan sebagian besar bebannya sekarang mempengaruhi

negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMIC). Orang-orang di daerah pedesaan LMIC yang mengalami stroke

menerima perawatan stroke akut yang sangat sedikit dan petugas kesehatan lokal serta pengasuh keluarga di wilayah ini

kurang memiliki pengetahuan yang diperlukan untuk membantu mereka. Menariknya, pertumbuhan pesat baru-baru ini dalam

penggunaan telepon seluler dan teknologi digital di daerah pedesaan belum dimanfaatkan secara tepat untuk tujuan pelatihan

dan pengiriman perawatan kesehatan. Apa yang harus dilakukan di daerah pedesaan, di tingkat pengaturan masyarakat, di

mana akses ke perawatan kesehatan terbatas masih menjadi tantangan. Kami meninjau bukti tentang peningkatan hasil pasca

stroke termasuk menurunkan risiko kecacatan fungsional, kekambuhan stroke, dan kematian, dan mengusulkan beberapa

pendekatan, untuk menargetkan perawatan dan rehabilitasi pasca stroke, mencatat tantangan utama dalam merancang

intervensi yang sesuai dan menekankan keuntungan yang dapat ditawarkan mHealth dan teknologi komunikasi. Dalam artikel

tersebut, kami menyajikan situasi perawatan stroke yang berlaku dan peluang teknologi di pedesaan Peru sebagai studi kasus.
Naskah Penulis

Dengan demikian, dengan mengatasi keterbatasan utama dalam sistem perawatan kesehatan pedesaan, kami menyelidiki

potensi pengalihan tugas yang dilengkapi dengan teknologi untuk memanfaatkan dan memperkuat pengasuh informal berbasis

komunitas dan petugas perawatan kesehatan komunitas.

*
Penulis korespondensi di: CRONICAS Center of Excellence in Chronic Diseases, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Av.
Armendáriz 497, Miraflores, Lima 18, Peru. jaime.miranda@upch.pe (JJ Miranda).
 Miranda dkk. Halaman 2

Kata kunci
Naskah Penulis

Pukulan; Pengalihan tugas; mHealth; Ilmu implementasi

1. Perkenalan
Stroke mempengaruhi 62 juta orang di seluruh dunia, 87% di antaranya tinggal di negara berpenghasilan

rendah dan menengah (LMIC) [1-3], menimbulkan beban sosial dan ekonomi utama [4]. Setiap tahun di

AS, sekitar 800.000 orang mengalami stroke dan 220.000 meninggal karenanya [5]. Akibatnya, 24%
dari pasien yang selamat dipulangkan ke fasilitas rehabilitasi rawat inap [6]. Stroke menghabiskan
biaya US $ 34 miliar setiap tahun, termasuk layanan perawatan kesehatan, obat-obatan, dan
kehilangan produktivitas [5]. Di Kanada, 62.000 orang mengalami stroke setiap tahun dan 6500
penderita stroke mengakses rehabilitasi stroke rawat inap dan tinggal rata-rata 30 hari [7].
Naskah Penulis

Sebaliknya, untuk banyak LMIC, terutama di daerah pedesaan, akses ke perawatan dan rehabilitasi
stroke yang tepat di bawah standar. Di LMIC, kematian akibat stroke berkisar antara 18 dan 35%
[8,9]. Misalnya, subanalisis dari studi INTERSTROKE [10], menunjukkan bahwa peserta Peru dengan
stroke pertama kali memiliki kematian 21% dan tingkat stroke ulang 20% dalam satu tahun,

1.1. Beban stroke dan kebutuhan perawatan pasca stroke yang optimal

Stroke adalah penyebab utama kecacatan dan kematian, termasuk negara-negara LMIC seperti
Peru [12-14]. Namun, sementara angka kematian stroke baru-baru ini menurun karena perawatan
medis yang lebih baik, jumlah individu yang hidup dengan efek sisa stroke meningkat [15].
Memang, saat ini lebih dari 75% pasien bertahan hidup dari stroke pertama, dan di antara
orang-orang ini, 25% mengalami kecacatan ringan dan 40% mengalami kecacatan sedang hingga
Naskah Penulis

berat [16]. Di luar efek fisik, psikologis dan sosial yang tersisa dari stroke indeks, naik
sampai 25% dari penderita stroke mengalami stroke berulang [17], dan morbiditas dan mortalitas setelah stroke berulang

lebih parah daripada stroke primer, dengan hampir dua kali lipat dari tingkat kematian 30 hari setelah stroke berulang

pertama dibandingkan dengan stroke yang pertama kali [18]. Selain itu, dalam masyarakat yang berorientasi pada

keluarga di mana pengeluaran kesehatan yang signifikan dikeluarkan dari kantong, stroke secara dramatis mengubah

kehidupan tidak hanya para penderita stroke tetapi juga para pengasuh keluarga mereka. Selain itu, untuk sejumlah

besar pasien stroke yang tinggal di daerah pedesaan, perawatan yang mereka terima tidak memadai dan jauh di bawah

standar berbasis bukti [19].

Di Amerika Latin, stroke adalah penyebab utama keempat dari kematian bertahun-tahun, dan di Peru menempati urutan

kelima: [20] tidak ada program stroke nasional dan hanya tiga rumah sakit yang memiliki unit stroke dan terapi

trombolitik [21]. Stroke terdaftar sebagai penyebab utama beban penyakit untuk tujuan penetapan prioritas nasional

[22]. Konsekuensi dari stroke secara tidak proporsional mempengaruhi populasi pedesaan dimana terdapat kekurangan
Naskah Penulis

yang parah dari ahli saraf dan spesialis rehabilitasi, dan dimana sedikit yang menerima rehabilitasi beresiko komplikasi

yang membutuhkan perawatan khusus [23,24]. Orang yang tinggal di daerah pedesaan berada pada posisi yang sangat

tidak menguntungkan dibandingkan dengan daerah perkotaan: misalnya, rasio pendapatan perkotaan-pedesaan adalah

2,4 di Peru (perkotaan US $ 362, pedesaan $ 150) [25,26].

J Neurol Sci. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 Februari 02.

 Miranda dkk. Halaman 3

1.2. Keterbatasan perawatan kesehatan pedesaan di negara berkembang

Naskah Penulis

Sebagian besar sistem perawatan kesehatan berorientasi pada perawatan akut, berpusat pada
spesialis, terletak di perkotaan, dan terfragmentasi, dan dengan demikian tidak siap untuk
menghadapi kondisi kronis, terutama di LMIC [27,28]. Untuk populasi pasien stroke yang rentan di
daerah pedesaan dengan sumber daya yang buruk, pencegahan dan rehabilitasi sekunder sebagian
besar tidak tersedia dan, jika ada, jauh di bawah standar berbasis bukti [29]. Mengandalkan spesialis
untuk memberikan layanan seperti itu tidak hanya tidak realistis tetapi juga tidak berkelanjutan,
terutama dalam pengaturan di mana sistem kesehatan 'terfragmentasi dan sangat berfokus pada
penyediaan perawatan untuk penyakit akut dan infeksi daripada kondisi kronis [30]. Namun petugas
kesehatan dan pengasuh keluarga, yang tinggal di komunitas yang sama dengan pasien, kurang
memiliki pengetahuan, pelatihan,

Sistem perawatan kesehatan di rangkaian miskin sumber daya diganggu dengan banyak hambatan untuk

pencegahan dan pengendalian kondisi kronis termasuk fragmentasi perawatan, ketergantungan yang
Naskah Penulis

berlebihan pada fasilitas perawatan kesehatan, kelebihan beban spesialis dalam perawatan tersier, antara

lain. Organisasi Kesehatan Dunia mengidentifikasi enam blok bangunan utama dari sistem perawatan
kesehatan: pemberian layanan, informasi dan bukti, produk dan teknologi medis, tenaga kesehatan,

pembiayaan kesehatan, dan kepemimpinan dan tata kelola [31].

Model perawatan kronis menyediakan kerangka sistematis dengan enam elemen kunci — komunitas, sistem

kesehatan, dukungan manajemen diri, desain sistem persalinan, dukungan keputusan, dan sistem informasi

klinis — yang penting untuk manajemen penyakit kronis yang efektif [32]. Mengatasi semua enam elemen kunci

secara luas relevan dengan sebagian besar kondisi kronis, di mana hasil yang fatal dan non-fatal membawa

sebagian besar disabilitas dan beban global [33]. Berfokus pada perawatan pasca stroke di pedesaan menyoroti

berbagai tantangan mengingat perannya sebagai penyebab utama kematian, morbiditas, kecacatan, hilangnya

produktivitas, dan kemiskinan di LMIC, dan karena ini adalah kondisi yang mencakup berbagai dimensi
Naskah Penulis

perawatan kesehatan, masing-masing dengan risiko spesifik. faktor, kondisi kesehatan terkait, konsekuensi, di

berbagai layanan kesehatan dan tingkat komunitas dari sistem perawatan kesehatan.

1.3. Peluang teknologi dan mHealth

Pertumbuhan pesat dalam penggunaan telepon seluler, konektivitas Internet, dan teknologi kesehatan digital di negara

dan wilayah dengan sumber daya rendah [34] menghadirkan peluang baru untuk perbaikan dalam penyediaan layanan

kesehatan dan hasil berbasis populasi [35], termasuk keterlibatan petugas layanan kesehatan garis depan dan aktor

komunitas dalam aktivitas berorientasi mHealth [35-37]. Sebuah tinjauan sistematis yang bertujuan untuk

menggambarkan pendekatan untuk meningkatkan kesehatan mental di daerah pedesaan menemukan bahwa sebagian

besar intervensi memanfaatkan teknologi dalam banyak hal seperti telemedicine dan videoconferencing untuk

membantu para profesional untuk memberikan perawatan di daerah terpencil [37].

Naskah Penulis

Penggunaan telepon seluler juga telah meningkat secara dramatis dan mencapai tingkat yang tinggi di banyak

LMIC. Hanya dalam sepuluh tahun terakhir, langganan ponsel (per 100 orang) telah meningkat dari 20 menjadi

110 di Peru dan hampir 180 di negara-negara Afrika [38]. Pada 2013, hampir 80% rumah tangga Peru memiliki

setidaknya satu anggota keluarga yang memiliki akses ke telepon seluler. Menariknya, peningkatan terbesar

pada tahun 2012-2013 dalam kepemilikan ponsel terlihat di daerah pedesaan

J Neurol Sci. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 Februari 02.

 Miranda dkk. Halaman 4

[39]. Biasanya biaya pengiriman layanan pesan singkat (SMS) hanya dibebankan kepada yang
mengirimkannya. Dalam hal intervensi perencanaan menggunakan platform semacam itu, bukti
Naskah Penulis

menunjukkan bahwa lebih dari 95% dari mereka yang memiliki ponsel dapat menerima SMS dan
lebih dari 90% tahu cara membacanya [40], sehingga orang pada umumnya tidak memerlukan
pelatihan. Pasien lansia melaporkan penggunaan ponsel setiap hari untuk menelepon [41], dan ini
tercatat meskipun sebagian besar peserta menyatakan tidak pernah menggunakan komputer
(78%), email (84%), atau Internet (84%) [41]. Namun, mayoritas dari kelompok ini (70%) pernah lupa
minum obat, 73% ingin diingatkan untuk minum obat, dan yang terpenting 68% memiliki anggota
keluarga yang dapat membantu mereka dengan akses informasi dan teknologi komunikasi,

Intervensi menggunakan komponen mHealth, terutama yang berorientasi pada pencegahan

primer atau yang menangani perubahan perilaku, merupakan intervensi yang kompleks secara
alami [42-44], membutuhkan kerja sama dengan tim teknologi dan teknik untuk mengembangkan
Naskah Penulis

platform mHealth, serta komunikator kesehatan untuk mengembangkan pesan budaya sensitif
[45]. Sebuah uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini diterbitkan untuk mencegah
perkembangan dari prehipertensi menjadi hipertensi dirancang untuk menguji pendekatan
mHealth, kontak telepon yang disesuaikan diikuti dengan SMS, berorientasi untuk mengubah
perilaku kesehatan, termasuk penurunan berat badan, dan dilakukan di tiga negara Amerika Latin.
Penelitian ini merupakan studi pencegahan primordial dimana subjek terdaftar dari komunitas
perkotaan miskin memiliki tingkat tekanan darah normal. 2 di antara mereka yang menerima 75%
atau lebih intervensi, dengan demikian menandakan tantangan dalam penggunaan intervensi
yang kompleks [40].

Dalam nada yang sama, SMS memberikan kedua peluang berdasarkan kesederhanaan, jangkauan, dan biaya, namun

dari sudut pandang komunikasi kesehatan, SMS juga meningkatkan kebutuhan akan SMS yang spesifik-konteks dan
Naskah Penulis

dapat diterima secara budaya untuk disesuaikan dengan profil risiko dan perilaku individu. tahapan perubahan. Bagi

sebagian orang, SMS seharusnya hanya menyediakan satu konsep, menggunakan bahasa yang sederhana dan

langsung, dan dapat dimengerti oleh orang awam [45], sesuatu yang lebih mudah dikatakan daripada dilakukan.

Sementara teknologi dan mHealth muncul sebagai kandidat yang cocok untuk menerapkan intervensi
terkait stroke, mereka membutuhkan perhatian dalam perkembangannya. Hambatan teknis seperti
konektivitas Internet di daerah pedesaan menjadi perhatian dan dapat diatasi dengan bekerja sama
dengan profesional teknik untuk memastikan alat mHealth mencapai populasi sasaran. Selain itu,
merakit dan menguji berbagai komponen intervensi kompleks untuk perawatan dan rehabilitasi pasca
stroke akan membutuhkan kombinasi, dalam banyak kasus, keahlian dalam psikologi perilaku, teknologi
dan komunikasi kesehatan di samping pengobatan klinis dan rehabilitasi.
Naskah Penulis

1.4. Pengasuhan informal dan akses ke rehabilitasi

Mengambil Peru sebagai studi kasus, analisis nasional orang yang hidup dengan disabilitas menunjukkan bahwa

1,6 juta orang Peru memiliki disabilitas, 40% di antaranya membutuhkan bantuan dengan kegiatan kehidupan

sehari-hari, dan 95% dari bantuan tersebut diberikan oleh pengasuh informal [46] . Penekanan pada

kesenjangan yang masih ada untuk menjangkau cakupan, setidaknya cakupan kontak, terdapat kerugian yang

luas bagi penduduk pedesaan dalam akses ke layanan rehabilitasi. Pertama, lebih dari 95% penyandang

disabilitas mengetahui keberadaan layanan kesehatan dan rehabilitasi di

J Neurol Sci. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 Februari 02.

 Miranda dkk. Halaman 5

perkotaan, namun hanya 43% yang mengetahui keberadaan layanan rehabilitasi di perdesaan.
Kedua, pemanfaatan layanan rehabilitasi masih rendah, tetapi bahkan lebih rendah di antara
Naskah Penulis

masyarakat pedesaan vs perkotaan, yaitu 10% vs 28%. Ketiga, dan gembira kemudian, 35%
penyandang disabilitas di pedesaan melaporkan masalah aksesibilitas terkait transportasi, jarak
ke pusat rehabilitasi dan adanya hambatan fisik di pusat kesehatan.

Menjangkau penderita stroke dan pengasuhnya, khususnya mereka yang tidak mengakses layanan kesehatan

atau rehabilitasi merupakan tantangan lain. Sebuah studi baru-baru ini difokuskan pada pendekatan mereka

yang melayani sebagai perawat penderita stroke, kejadian stroke terjadi setidaknya 6 bulan sebelum penelitian,

telah mendapat perhatian medis untuk episode akut dalam sistem kesehatan masyarakat, dan membutuhkan

bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari. sebagai akibat dari stroke. Dari 67 pengasuh potensial yang

dihubungi, 23 memenuhi syarat, namun hanya 15 yang akhirnya diwawancarai [47]. Pengalaman ini

menunjukkan tantangan besar dalam menjangkau penderita stroke dan perawatnya yang paling
Naskah Penulis

membutuhkan.

Pengalaman pengasuh informal penderita stroke dalam konteks di mana sistem kesehatan tidak memberi

mereka pelatihan, dukungan keuangan dan layanan kesehatan mental menunjukkan beban besar [47]. Beban

utama termasuk tekanan emosional sebagai akibat dari kondisi kerabat mereka yang cacat, kebutuhan untuk

menemui seorang profesional untuk meningkatkan kesehatan mental mereka; dan, kebutuhan untuk

menerima lebih banyak informasi tentang bagaimana merawat seseorang yang menderita stroke [47].

1.5. Studi yang sedang berlangsung dalam perawatan stroke pada populasi yang kurang terlayani

Di lingkungan berpenghasilan tinggi, aplikasi kesehatan seluler dengan konten pendidikan tentang gejala stroke telah digunakan

untuk membantu masyarakat awam dan penyedia layanan kesehatan untuk mengidentifikasi stroke, tanggapan darurat yang cepat
Naskah Penulis

dan mempromosikan penilaian risiko untuk pengenalan dan pengobatan stroke yang tepat waktu sehingga membantu mengatasi

keterlambatan dalam pencarian kesehatan. setelah stroke yang merupakan penghalang utama untuk manajemen optimal dari

stroke akut [48-50].

Dalam pengaturan sumber daya dan pedesaan, intervensi berbasis telemedicine, diadaptasi ke platform berbasis mHealth

mempercepat akses ke terapi trombolitik yang aman dan efektif dengan hasil yang lebih baik untuk stroke iskemik [51-53]. Terlepas

dari data yang disebutkan di atas, harus disebutkan bahwa meskipun aplikasi kesehatan seluler berkembang pesat, masih ada

relatif sedikit aplikasi khusus stroke yang sesuai secara budaya dan berkelanjutan [54] dan sebagian besar penelitian yang

diterbitkan telah berfokus pada pra-stroke atau periode stroke ultra-dini (dalam beberapa jam setelah onset), bukan periode

pasca-stroke (hari, minggu, bulan setelah onset), yang terakhir adalah skenario presentasi yang jauh lebih umum di pengaturan

pedesaan di LMIC. Meningkatkan hasil pasca stroke dengan mengoptimalkan perawatan pencegahan sekunder dan rehabilitasi

melalui intervensi mHealth yang relevan dengan budaya kemungkinan akan menjadi strategi yang paling layak untuk sangat
Naskah Penulis

mengurangi beban stroke di daerah pedesaan LMIC. Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini dan meta-analisis uji klinis kontrol

acak yang mengevaluasi efek mHealth pada faktor risiko stroke utama menemukan bahwa dari 79 penelitian yang diidentifikasi, 13

di antaranya memenuhi kriteria kelayakan (Ovbiagele B, komunikasi pribadi). Penulis menyimpulkan bahwa mHealth meningkatkan

kontrol glikemik dan tingkat pantang merokok, dua faktor yang dapat menyebabkan hasil stroke yang lebih baik, tetapi mHealth

perlu diuji dalam memodifikasi Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis terbaru dari uji klinis kontrol acak yang mengevaluasi

efek mHealth pada faktor risiko stroke utama menemukan bahwa dari 79 studi yang diidentifikasi, 13 di antaranya memenuhi

kriteria kelayakan (Ovbiagele B, komunikasi pribadi). Penulis menyimpulkan bahwa mHealth meningkatkan kontrol glikemik dan

tingkat pantang merokok, dua faktor yang dapat menyebabkan hasil stroke yang lebih baik, tetapi mHealth perlu diuji dalam memodifikasi Sebuah tinjauan sistema

J Neurol Sci. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 Februari 02.

 Miranda dkk. Halaman 6

faktor risiko utama lainnya untuk stroke termasuk hipertensi (Ovbiagele B,

komunikasi pribadi).
Naskah Penulis

Sebuah studi yang sedang berlangsung melihat penggunaan mHealth untuk meningkatkan kontrol hipertensi setelah

stroke adalah Intervensi berbasis Telepon di bawah Bimbingan Perawat setelah studi stroke (PINGS) [55,56]. PINGS adalah

uji coba terkontrol acak percontohan yang berusaha untuk menunjukkan bahwa pendekatan terpadu multi-level yang

berpusat pada model teoritis, berpusat pada teknologi mHealth, efektif dalam meningkatkan kontrol tekanan darah yang

berkelanjutan di antara 60 pasien stroke di Ghana baru-baru ini dalam waktu satu bulan setelah timbulnya gejala.

Pembacaan tekanan darah dan data kepatuhan pengobatan dikirim dari jarak jauh ke perawat oleh pasien yang akan

menerima umpan balik pesan motivasi yang disampaikan melalui pesan teks berdasarkan tingkat kontrol tekanan darah

dan kepatuhan terhadap terapi dengan intervensi yang ditargetkan yang dikoordinasikan oleh perawat di bawah

pengawasan dokter

di lengan intervensi. Intervensi PINGS yang layak dan efektif pada awalnya dapat mengarah pada
kemanjuran / efektivitas RCT yang lebih pasti yang didukung untuk melihat kejadian klinis [55,56].
Naskah Penulis

2. Ke depan: perawatan dan rehabilitasi pasca stroke di daerah pedesaan yang kurang

terlayani

2.1. Penekanan pada pragmatisme

Bekerja pada perawatan pasca-stroke dan rehabilitasi dengan populasi yang kurang terlayani dan
di daerah pedesaan membutuhkan penanganan alat dan intervensi praktis yang saat ini tidak ada
tetapi sangat dibutuhkan di tingkat masyarakat, termasuk pengalihan tugas. Segudang intervensi
dapat diusulkan, namun daya serap kawasan pedesaan, dengan kata lain kemungkinan
penerapannya, akan minimal mengingat kekurangan saat ini di berbagai aspek. LMIC tidak
mampu mereplikasi infrastruktur sistem kesehatan yang ada di pengaturan berpenghasilan tinggi,
Naskah Penulis

sehingga memberikan kesempatan untuk lompatan [30]. Setiap intervensi yang akan
dikembangkan dalam perawatan pasca stroke harus menekankan pada pragmatisme dan
penekanannya pada validitas eksternal [57] dengan mengembangkan dan memperkenalkan cara
sederhana dan layak untuk membawa manajemen pasca stroke berbasis bukti,

Potensi penggabungan alat berbasis teknologi yang memfasilitasi integrasi di berbagai tingkatan fasilitas

perawatan kesehatan dan komunitas sangatlah besar. Dengan demikian, strategi ini dapat diekspor sebagai

model yang layak dan sangat hemat biaya dari petugas kesehatan dan rehabilitasi keterlibatan pengasuh yang

meminimalkan biaya dan dapat disediakan di lingkungan masyarakat, sangat diperlukan untuk memastikan

perawatan berkualitas tinggi untuk daerah yang kurang terlayani, serta untuk penyakit kronis lainnya. Dengan

demikian, ini membuka kesempatan yang ideal untuk melatih ilmuwan berbasis LMIC dan rekan internasional
Naskah Penulis

tentang pendekatan langsung menuju ilmu implementasi, dengan eksposur utama ke disiplin ini di awal

pengembangan karir mereka [58-62].

2.2. Rehabilitasi stroke berbasis bukti

Setelah terjadinya stroke, berbagai tindakan dilakukan untuk memberikan perawatan akut, mencegah
komplikasi medis, melaksanakan rehabilitasi, dan mencegah kekambuhan stroke [63]. Berbagai
pedoman dan laporan menunjukkan bukti kuat yang mendukung kegiatan untuk

J Neurol Sci. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 Februari 02.

 Miranda dkk. Halaman 7

mengurangi kematian, untuk meningkatkan fungsionalitas, dan untuk mencegah terulangnya stroke
Naskah Penulis

[7,22,63-66]. Di antara literatur, rehabilitasi stroke berorientasi pada pemulihan fungsi yang hilang akibat stroke

- mobilitas, bahasa, disfagia, dan keterampilan kerja — dan merupakan salah satu dimensi utama
perawatan stroke. Rehabilitasi dini telah terbukti efektif dalam mengurangi kematian dan
meningkatkan fungsi dalam aktivitas kehidupan sehari-hari setelah stroke akut [63]. Rehabilitasi
berbasis komunitas untuk pasien stroke mencakup upaya untuk memberikan rehabilitasi ke daerah
terpencil, termasuk kegiatan pengalihan tugas, adaptasi alat untuk rehabilitasi, pemantauan evolusi
stroke, dan kegiatan kelompok [63].

Sama pentingnya dengan rehabilitasi stroke, ini juga merupakan tantangan besar dalam hal penerapan dan

pengujiannya. Sebuah ulasan utama menyoroti bahwa " Rehabilitasi stroke menghadirkan tantangan khusus

untuk penelitian dan untuk penerapan praktik berbasis bukti […] intervensi cenderung kompleks dan
mengandung beberapa komponen yang saling terkait [dan] perawatan mungkin menargetkan beberapa
masalah yang berbeda dari menghilangkan gangguan yang sangat spesifik hingga meningkatkan aktivitas dan
Naskah Penulis

partisipasi. Intervensi dapat terjadi pada titik yang berbeda pada kontinum kompleksitas yang berkisar antara
perawatan yang sangat kompleks dan perawatan khusus. ”[26].

2.3. Rehabilitasi stroke di rumah berbasis bukti

Perawatan rehabilitasi berbasis rumah berkhasiat untuk mencegah kerusakan dan meningkatkan kemampuan

untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari [67], dan rehabilitasi di rumah juga mempercepat

pemulangan tanpa mempengaruhi hasil kesehatan pada pasien stroke [68]. Paket minimum intervensi berbasis

rumah berbasis bukti dapat diupayakan dengan fokus pada:

saya. Stroke sub-akut: Setelah pasien keluar, mobilisasi dini yang disediakan oleh fisioterapis
atau perawat telah terbukti menurunkan angka kematian [69-71]. Sampai saat ini, tidak
Naskah Penulis

ada konsensus tentang dosis mobilisasi yang tercapai. Sementara uji coba AVERT
menyimpulkan bahwa dosis tinggi dari mobilisasi sangat dini, dalam 24 jam setelah
onset stroke, bisa berbahaya bagi pasien stroke [72], ini tidak menghalangi
keterlibatan pengasuh dan petugas kesehatan primer dalam mempelajari tentang
pentingnya dan jenis mobilisasi.

ii. Stroke kronis: Setelah 3 bulan stroke indeks, tujuannya adalah untuk memulihkan fungsi
motorik dasar untuk meningkatkan kemandirian pasien [73]. Pendekatan khusus tugas
memiliki bukti tingkat A karena secara pragmatis menggabungkan aktivitas pemecahan
masalah dengan aktivitas kehidupan sehari-hari dan latihan fisik, dan telah terbukti
efektif dalam pemulihan keterampilan gaya berjalan dan stabilitas batang [74,75], tetapi
ada bukti yang bertentangan tentang pemulihan fungsi lengan [76].

Untuk tahap sub-akut dan kronis, pelatihan intensif direkomendasikan untuk kondisi otot yang
Naskah Penulis

aku aku aku.

tidak digunakan, mendorong pemulihan fungsi dan untuk mencegah masalah yang berkaitan

dengan imobilitas seperti kerusakan, risiko patah tulang, stroke berulang, atau kematian dini

[77].

Rehabilitasi berbasis rumah tidak hanya membutuhkan keterlibatan terapis fisik atau
penyedia layanan kesehatan, tetapi juga partisipasi langsung dari pengasuh.

J Neurol Sci. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 Februari 02.

 Miranda dkk. Halaman 8

2.4. Pencegahan sekunder berbasis bukti

Naskah Penulis

Mengakui bahwa tidak semua layanan kesehatan tersedia di pengaturan

pedesaan, paket minimum intervensi perawatan pencegahan sekunder berbasis
bukti diperlukan. Ini harus mencakup identifikasi gejala akut yang menandakan
terjadinya stroke atau komplikasi, identifikasi dan penghindaran kondisi dan
tindakan risiko, penggunaan obat-obatan yang terjangkau dan tersedia
berdasarkan bukti dan mendorong keterlibatan sosial yang memadai [78-81].
Tekanan darah sistolik adalah faktor risiko paling penting yang dapat dimodifikasi
untuk kekambuhan stroke dan juga sensitif terhadap perbaikan gaya hidup dan
perawatan anti-hipertensi [82]. Penurunan tekanan darah sistolik tinggi adalah
target terapi yang direkomendasikan di luar fase akut untuk semua penderita
stroke untuk mencegah stroke berulang, terlepas dari jenis, waktu, atau tingkat
keparahan stroke.
Naskah Penulis

2.5. Penekanan pada ilmu implementasi

Mengatasi perawatan pasca stroke di daerah pedesaan akan membutuhkan keterlibatan pembuat kebijakan

dan pemangku kepentingan lainnya [60]. Identifikasi fasilitator potensial dan hambatan tidak hanya untuk

mengembangkan intervensi yang sesuai, tetapi juga untuk implementasi, juga diperlukan [83]. Memastikan

keahlian yang cukup dalam tim peneliti yang ada dalam melakukan studi metode campuran dan

mengembangkan intervensi kompleks akan menjadi penting, termasuk keakraban dengan desain implementasi

efektivitas hybrid [59]. Hasil implementasi seperti akseptabilitas, adopsi, kesesuaian, kelayakan, kesetiaan dan

biaya, serta keberlanjutan akan menjadi penting untuk didefinisikan dan ditangkap [61,62]. Hal ini diantisipasi

bahwa " studi hibrida membutuhkan lebih banyak keahlian dan personel penelitian, dan anggaran yang lebih

besar, daripada desain non-hibrida ”[59]. Pengorbanan ini mempertimbangkan manfaat yang diantisipasi
Naskah Penulis

dengan menguji dalam situasi dunia nyata apa yang berhasil dan untuk siapa [61,83–85].

3. Mengantisipasi tantangan dalam merancang studi masa depan

3.1. Konteks itu penting

Memahami konteks dan kebutuhan untuk implementasi respon yang memadai, berkelanjutan, tepat, berbasis
bukti untuk perawatan stroke di pedesaan pengaturan penting. Studi tentang hambatan dan fasilitator

menggunakan alat penilaian cepat untuk mengukur kesiapan sistem perawatan yang ada akan menjadi

informatif. Jenis studi ini dapat meningkatkan pemahaman kami tentang penyedia dan pengguna yang sedang

berlangsung dan praktik serta pandangan terkait dengan pencegahan sekunder, kepatuhan terhadap

pengobatan, aksesibilitas ke layanan rehabilitasi, dan pandangan tentang rehabilitasi berbasis rumah termasuk
Naskah Penulis

pelatihan yang diperlukan. Penilaian infrastruktur pemberian layanan saat ini, bagaimana mereka bekerja dan

fitur apa yang paling mereka hargai, dari sudut pandang pasien dan pengasuh adalah penting. Sebagai

pedoman, di antara beberapa alat lainnya, Kerangka Enam Blok Bangunan WHO [86] dapat digunakan sebagai

kerangka kerja analitis untuk pendekatannya yang sederhana dan universal terhadap penilaian sistem

kesehatan [87]. Kerangka tersebut menjelaskan setiap sistem kesehatan melalui komponen berikut: a) informasi;

b) kepemimpinan dan pemerintahan; c) pembiayaan; d) tenaga kesehatan; e) pelayanan

J Neurol Sci. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 Februari 02.

 Miranda dkk. Halaman 9

pengiriman; f) produk medis, vaksin dan teknologi. Masing-masing komponen ini mencakup topik
yang relevan tentang kinerja sistem kesehatan.
Naskah Penulis

3.2. Desain yang berpusat pada pengguna

Implementasi perawatan pasca stroke di pedesaan memerlukan pendekatan berbasis bukti yang kuat yang

dipasangkan dengan keterlibatan dengan pengguna akhir. Strategi implementasi yang sesuai dengan

pengenalan pengalihan tugas dan komponen berorientasi masyarakat mungkin diperlukan. Untuk itu,

diperlukan desain yang berpusat pada pengguna yang berfokus pada adaptasi materi untuk pelatihan dan

pengembangan teknologi termasuk pengujian kegunaan.

Lokakarya desain bersama yang diselenggarakan dengan PHW, perawat, pengasuh, dan pasien akan
membantu mendapatkan masukan mereka tentang desain berbagai komponen intervensi potensial.
Ada banyak sekali bahan terkait stroke untuk digunakan [78-81,88-90], yang akan membutuhkan
perbaikan, penyederhanaan, dan integrasi dengan mudah bagi penggunanya, pasien potensial, perawat
Naskah Penulis

dan petugas kesehatan komunitas. Teknologi akan menjadi kunci dalam pembuatan atau adaptasi
algoritme yang berisi pengetahuan dan dukungan keputusan, dan dapat dipasangkan dengan kapasitas
untuk mengumpulkan data pasien untuk pemantauan dan evaluasi kinerja. Teknik dan alat evaluasi
kegunaan, lihat misalnya http://www.usability.gov/ , juga akan dibutuhkan untuk menjamin keterlibatan
pengguna akhir.

Perlu disebutkan, kepercayaan yang melekat pada komunitas tentang kesehatan harus diidentifikasi dan dipahami

karena mereka dapat mencegah orang menerima perawatan yang berbeda dari apa yang biasa mereka lakukan. Sebuah

studi etnografi yang dilakukan di pedesaan Republik Dominika melaporkan bahwa kebiasaan budaya dan kepercayaan

penduduk memberikan signifikansi yang sama untuk perawatan rakyat dan profesional [91].
Naskah Penulis

3.3. Target insiden vs. kasus stroke yang lazim

Di daerah pedesaan, para peneliti harus menyadari ketegangan dalam menangani kasus kejadian vs
kasus stroke yang lazim. Efek intervensi mungkin lebih besar di antara pasien baru daripada kasus
umum. Risiko stroke berulang paling tinggi selama 90 hari pertama setelah stroke indeks dan studi
longitudinal menunjukkan bahwa sekitar 1 dari setiap 2 kekambuhan yang terjadi pada tahun pertama
terjadi dalam 90 hari pertama [92]. Sementara fokus pada serangan stroke yang baru memiliki
keuntungan dalam mencapai ukuran efek yang lebih besar dari intervensi, dari perspektif penelitian
implementasi pragmatis, ini akan mengabaikan jumlah pasien yang jauh lebih besar dengan stroke yang
sudah ada.

3.4. Menargetkan subtipe guratan

Literatur neurologi menjelaskan pemulihan diferensial sesuai dengan jenis stroke, yang kurang menguntungkan pada
Naskah Penulis

stroke hemoragik [93-95]. Tetapi dikotomi ini juga diamati dalam berbagai skenario dalam bidang stroke — hasil

diferensial yang sama diamati dalam subtipe stroke iskemik, misalnya pembuluh darah kecil memiliki hasil yang lebih

baik daripada pembuluh darah besar atau stroke kardioemboli, pasien yang lebih muda memiliki hasil yang lebih baik

daripada pasien yang lebih tua, pasien stroke dengan diabetes memiliki hasil yang lebih buruk daripada mereka yang

tidak menderita diabetes, dll. Pada kenyataannya, sebagian besar komunitas pedesaan tidak memiliki akses ke ahli saraf

untuk membahas triaging dan pengambilan keputusan yang rinci seperti itu. Menekankan pada pragmatisme, dan pada

ketentuan sederhana

J Neurol Sci. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 Februari 02.

 Miranda dkk. Halaman 10

rekomendasi berbasis bukti dapat menjamin akses ke beberapa rehabilitasi dan perawatan pasca stroke
Naskah Penulis

untuk semua kasus stroke.

3.5. Kapan memulai? Tidak pernah terlambat

Ada banyak hambatan untuk penyediaan perawatan stroke akut, dan lebih banyak lagi di daerah pedesaan. Uji

coba AVERT tidak menunjukkan perbedaan yang mencolok dengan diperkenalkannya mobilisasi sangat dini di

rumah sakit [72], memberikan kesempatan untuk memulai beberapa rehabilitasi. Tantangan juga tetap ada di

banyak pengaturan berpenghasilan tinggi di mana banyak pasien tidak menerima resep untuk statin atau obat

penurun tekanan darah pada satu bulan setelah kasus stroke indeks [96-99] meskipun mereka menunjukkan

manfaat [96.100]. Periode ini memiliki keuntungan tambahan untuk menyesuaikan diri dengan struktur rumah

tangga yang baru, termasuk identifikasi siapa yang akan berperan sebagai pengasuh.

4. Kesimpulan
Naskah Penulis

Sebagaimana dicatat, stroke seringkali berdampak buruk pada ketangkasan, komunikasi, dan kognisi
pasien yang berfungsi sebagai penghalang untuk kepatuhan diri yang siap terhadap perawatan
pencegahan sekunder pasca-stroke dan rehabilitasi berbasis bukti. Situasi ini semakin diperparah di
LMIC, terutama di daerah pedesaan di negara-negara tersebut, di mana petugas kesehatan lokal dan
pengasuh keluarga kurang memiliki pengetahuan, pelatihan, dan alat yang diperlukan untuk
memberikan perawatan stroke yang optimal kepada penderita stroke. Untungnya, pertumbuhan pesat
dalam penggunaan telepon seluler, konektivitas Internet, dan teknologi kesehatan digital di daerah
pedesaan LMIC, dapat dimanfaatkan dengan tepat untuk tujuan pelatihan dan pengiriman perawatan
kesehatan, untuk meningkatkan hasil pasca-stroke di wilayah ini. Pedoman konsensus ahli
merekomendasikan bahwa terapi pencegahan sekunder dan rehabilitasi setelah stroke harus dimulai
segera setelah timbulnya gejala dan dipatuhi secara terus-menerus untuk mengurangi risiko stroke
Naskah Penulis

berulang, serta memfasilitasi reintegrasi penderita stroke kembali ke masyarakat [82]. Pencapaian tujuan
ini bergantung pada upaya tim yang terkoordinasi dan multi-disiplin yang melibatkan beberapa
profesional kesehatan dan pasien / pengasuh stroke, yang mungkin paling baik dikoordinasikan
menggunakan pendekatan mHealth dan pemangku kepentingan langsung seperti pengasuh. Pemilihan
pasien yang hati-hati, fokus intervensi mHealth yang sesuai budaya, dan akomodasi untuk kepraktisan,
yang menargetkan aspek-aspek kunci dari rangkaian perawatan pasca-stroke, harus memungkinkan
ketersediaan dan aksesibilitas yang lebih besar ke,

Sebelum intervensi mHealth dapat memperoleh integrasi yang luas dan penerapan berkelanjutan dalam
perawatan stroke rutin, beberapa masalah utama perlu diselesaikan. Misalnya, tidak jelas aspek spesifik
perawatan stroke mana yang mHealth tawarkan akan menghasilkan manfaat paling besar bagi pasien /
Naskah Penulis

perawat dan penyedia layanan kesehatan. Menyelesaikan pertanyaan kunci ini akan memerlukan
pelaksanaan beberapa penelitian yang bertujuan untuk menilai komponen yang ditargetkan dari
perawatan pasca stroke untuk memperoleh data berbasis bukti tingkat tinggi untuk menginformasikan
adopsi kebijakan. Diharapkan bahwa pengembang Aplikasi perlu bekerja sama dan responsif dengan
pasien stroke, penyedia layanan kesehatan, administrator sistem, tenaga kesehatan masyarakat, dan
peneliti untuk menyesuaikan intervensi agar 1) dapat beradaptasi di berbagai lingkungan perumahan
dan budaya;

J Neurol Sci. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 Februari 02.

 Miranda dkk. Halaman 11

informasi dan kesalahan medis. Pendekatan ini akan sesuai dengan rekomendasi ahli tentang
Naskah Penulis

penggunaan perangkat seluler, media sosial dan crowdsourcing sebagai strategi digital untuk
meningkatkan perawatan individu dengan penyakit vaskular [101].

Ucapan Terima Kasih

Kepada Katie Sacksteder, Daniel Guevara dan Romina Ríos atas komentar mereka dalam versi awal naskah ini.

Pendanaan

JJM mengakui menerima dukungan saat ini dan sebelumnya dari Consejo Nacional de Ciencia, Tecnología
e Innovación Tecnológica (CONCYTEC), DFID / MRC / Wellcome Global Health Trials (MR / M007405 / 1),
Fogarty International Center (R21TW009982), Grand Challenges Canada (0335 -04), International
Development Research Center Canada (106887, 108167), Inter-American Institute for Global Change
Research (IAI CRN3036), National Heart, Lung, and Blood Institute (5U01HL114180,
HHSN268200900028C), National Institute of Mental Health (1U19MH098780) , Yayasan Sains Nasional
Swiss (40P740-160366), Universidad Peruana Cayetano Heredia, dan Wellcome Trust (074833 / Z / 04 / A,
Naskah Penulis

WT093541AIA, 103994 / Z / 14 / Z). Dr. Ovbiagele didukung oleh National Institute of Neurological
Disorders and Stroke (R21NS094033). Dr.

Singkatan:
LMIC layanan pesan singkat negara-negara

SMS berpenghasilan rendah dan menengah

Referensi
[1]. Institut Statistik dan Informatika Nasional, Evolución de la pobreza monetaria 2009–2013.
Laporan teknis, Mei 2014, http://www.inei.gob.pe/media/cifras_de_pobreza/informetecnico.pdf
(diakses 30 Des 2015).
Naskah Penulis

[2]. Strong K, Mathers C, Bonita R, Mencegah stroke: menyelamatkan nyawa di seluruh dunia, Lancet Neurol. 6
(2) (2007) 182–187. [PubMed: 17239805]
[3]. Yan LL, Li C, Chen J, dkk., Pencegahan, manajemen, dan rehabilitasi stroke di tingkat rendah dan
negara berpenghasilan menengah, eNeurologicalSci 2 (2016) 21-30. [PubMed: 29473058]

[4]. Bernabe-Ortiz A, Carrillo-Larco RM, Gilman RH, Checkley W, Smeeth L, Miranda JJ,
Kontribusi faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk hipertensi dan diabetes tipe-2 di pengaturan sumber
daya Peru, J. Epidemiol. Kesehatan Masyarakat 70 (1) (2016) 49–55. [PubMed: 26248550]
[5]. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, dkk., Statistik penyakit jantung dan stroke– Pembaruan 2015: a
laporan dari American Heart Association, Circulation 131 (4) (2015) e29 – e322. [PubMed:
25520374]
[6]. Buntin MB, Colla CH, Deb P, Sood N, Escarce JJ, pengeluaran Medicare dan hasil setelahnya
perawatan pascakut untuk stroke dan patah tulang pinggul, Med. Perawatan 48 (9) (2010) 776–784. [PubMed:
20706167]

[7]. Hebert D, Lindsay MP, McIntyre A, dkk., Rekomendasi praktik terbaik stroke Kanada: stroke
pedoman praktek rehabilitasi, update 2015, Int. J. Stroke 11 (4) (2016) 459–484. [PubMed:
Naskah Penulis

27079654]
[8]. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, dkk., Beban global dan regional stroke selama
1990–2010: temuan dari Global Burden of Disease Study 2010, Lancet 383 (9913) (2014)
245–254. [PubMed: 24449944]
[9]. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Barker-Collo SL, Parag V, Insiden stroke di seluruh dunia dan
kematian kasus awal dilaporkan dalam 56 studi berbasis populasi: tinjauan sistematis, Lancet Neurol. 8 (4)
(2009) 355-369. [PubMed: 19233729]

J Neurol Sci. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 Februari 02.

 Miranda dkk. Halaman 12

[10]. O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, dkk., Faktor risiko perdarahan iskemik dan intraserebral
stroke di 22 negara (studi INTERSTROKE): studi kasus-kontrol, Lancet 376 (9735) (2010)
Naskah Penulis

112-123. [PubMed: 20561675]

[11]. Alvarado-Dulanto CM, Lazo Mde L, Loza-Herrera JD, Malaga G, Prognosis satu tahun setelahnya
menderita penyakit serebrovaskular pada pasien dari rumah sakit umum di Lima, Peru, Rev.
Peru. Med. Exp. Salud Publica 32 (1) (2015) 98–103. [PubMed: 26102112]
[12]. Davalos LF, Malaga G, Stroke di Peru: penyakit umum yang terlupakan dan tidak terawat, Rev. Peru.
Med. Exp. Salud Publica 31 (2) (2014) 400–401. [PubMed: 25123893]
[13]. Castaneda-Guarderas A, Beltran-Ale G, Casma-Bustamante R, Ruiz-Grosso P, Malaga G,
Pendaftaran pasien dengan stroke dinyatakan di rumah sakit umum Peru, 2000-2009, Rev. Peru. Med.
Exp. Salud Publica 28 (4) (2011) 623–627. [PubMed: 22241258]
[14]. Abanto C, Ton TG, Tirschwell DL, dkk., Prediktor hasil fungsional di antara pasien stroke
di Lima, Peru, J Stroke Cerebrovasc Dis 22 (7) (2013) 1156–1162. [PubMed: 23352681]
[15]. Ovbiagele B, Goldstein LB, Higashida RT, dkk., Meramalkan masa depan stroke di United
Serikat: pernyataan kebijakan dari American Heart Association dan American Stroke
Association, Stroke 44 (8) (2013) 2361–2375. [PubMed: 23697546]
Naskah Penulis

[16]. Prevalensi dan penyebab kecacatan paling umum di kalangan orang dewasa - Amerika Serikat, 2005, MMWR
Morb. Makhluk hidup. Wkly. Rep 58 (16) (2009) 421–426. [PubMed: 19407734]
[17]. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, dkk., Ringkasan eksekutif: statistik penyakit jantung dan stroke–
Pemutakhiran 2014: laporan dari American Heart Association, Circulation 129 (3) (2014) 399–410.
[PubMed: 24446411]
[18]. Hardie K, Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, Anderson C, Risiko sepuluh tahun pertama berulang
stroke dan kecacatan setelah stroke pertama kali di Perth Community Stroke Study, Stroke 35 (3)
(2004) 731-735. [PubMed: 14764929]
[19]. Norrving B, Kissela B, Beban global stroke dan kebutuhan perawatan lanjutan, Neurologi
80 (3 Suppl. 2) (2013) S5–12. [PubMed: 23319486]
[20]. Global, regional, dan nasional untuk semua penyebab dan kematian spesifik penyebab usia untuk 240 kasus
penyebab kematian, 1990–2013: analisis sistematis untuk Global Burden of Disease Study 2013,
Lancet 385 (9963) (2015) 117–171. [PubMed: 25530442]
[21]. Avezum A, Costa-Filho FF, Pieri A, Martins SO, Marin-Neto JA, Stroke di Amerika Latin:
beban penyakit dan peluang untuk pencegahan, Glob. Heart 10 (4) (2015) 323–331.
Naskah Penulis

[PubMed: 26014650]
[22]. Walker MF, Sunnerhagen KS, Fisher RJ, Rehabilitasi stroke komunitas berbasis bukti, Stroke
44 (1) (2013) 293–297. [PubMed: 23093614]
[23]. Dromerick A, Reding M, Komplikasi medis dan neurologis selama stroke rawat inap
rehabilitasi, Stroke 25 (2) (1994) 358-361. [PubMed: 8303745]
[24]. Roth EJ, Lovell L, Harvey RL, Heinemann AW, Semik P, Diaz S, Insiden dan faktor risiko untuk
komplikasi medis selama rehabilitasi stroke, Stroke 32 (2) (2001) 523–529. [PubMed:
11157192]
[25]. Peiris D, Praveen D, Johnson C, Mogulluru K, Penggunaan sistem dan alat mHealth untuk non-
penyakit menular di negara berpenghasilan rendah dan menengah: tinjauan sistematis, J. Cardiovasc.
Terjemahan. Res 7 (8) (2014) 677–691. [PubMed: 25209729]
[26]. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G, Rehabilitasi stroke, Lancet 377 (9778) (2011) 1693–
1702. [PubMed: 21571152]
[27]. Daar AS, Singer PA, Persad DL, dkk., Tantangan besar dalam penyakit tidak menular kronis,
Naskah Penulis

Alam 450 (7169) (2007) 494–496. [PubMed: 18033288]

[28]. Atun R, Transisi sistem kesehatan untuk multimorbiditas, Lancet 386 (9995) (2015) 721–722.
[PubMed: 26063473]
[29]. Rahiman A, Saver JL, Porter V, dkk., Inisiasi pencegahan sekunder di rumah sakit dikaitkan
dengan hasil vaskular yang lebih baik pada 3 bulan, J. Stroke Cerebrovasc. Dis 17 (1) (2008) 5–8.
[PubMed: 18190814]
[30]. Forum Ekonomi Dunia, Lompatan Sistem Kesehatan di Ekonomi Berkembang, WEF, Jenewa,
2014.

J Neurol Sci. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 Februari 02.

 Miranda dkk. Halaman 13

[31]. Beratarrechea A, Lee AG, Willner JM, Jahangir E, Ciapponi A, Rubinstein A, Dampak
intervensi kesehatan keliling pada hasil penyakit kronis di negara berkembang: tinjauan
Naskah Penulis

sistematis, Telemed. JE Health 20 (1) (2014) 75–82. [PubMed: 24205809]

[32]. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K, Meningkatkan perawatan primer untuk pasien dengan kronis
penyakit: model perawatan kronis, bagian 2, JAMA 288 (15) (2002) 1909-1914. [PubMed: 12377092]
[33]. Insiden global, regional, dan nasional, prevalensi, dan tahun hidup dengan kecacatan selama 301 akut
serta penyakit kronis dan cedera di 188 negara, 1990–2013: analisis sistematis untuk Global Burden
of Disease Study 2013, Lancet 386 (9995) (2015) 743–800. [PubMed: 26063472]
[34]. Dromerick AW, Gibbons MC, Edwards DF, dkk., Mencegah kekambuhan tromboemboli
acara melalui perawatan terkoordinasi di District of Columbia, Int. J.Stroke 6 (5) (2011) 454–
460. [PubMed: 21951411]
[35]. Labrique AB, Vasudevan L, Kochi E, Fabricant R, Mehl G, mHealth inovasi sebagai sistem kesehatan
alat penguatan: 12 aplikasi umum dan kerangka visual, Glob. Kesehatan Sci. Praktik 1 (2)
(2013) 160–171. [PubMed: 25276529]
[36]. Agarwal S, Perry HB, Long LA, Labrique AB, Bukti tentang kelayakan dan penggunaan yang efektif
Strategi mHealth oleh petugas kesehatan garis depan di negara berkembang: tinjauan sistematis,
Naskah Penulis

Tropical Med. Int. Kesehatan 20 (8) (2015) 1003–1014.

[37]. Hoeft TJ, Fortney JC, Patel V, Unutzer J, Pendekatan berbagi tugas untuk meningkatkan perawatan kesehatan mental
di pedesaan dan pengaturan sumber daya rendah lainnya: tinjauan sistematis, J. Pedesaan. Kesehatan (2017).

[38]. International Telecommunication Union, Laporan perkembangan telekomunikasi / TIK Dunia dan
database. Langganan seluler seluler (per 100 orang), http://data.worldbank.org/indicator/
IT.CEL.SETS.P2 (diakses 11 Jan 2017).
[39]. Ovbiagele B, Lyden PD, Saver JL, Collaborators V, Status disabilitas pada 1 bulan dapat diandalkan
proxy untuk hasil akhir stroke iskemik, Neurology 75 (8) (2010) 688-692. [PubMed:
20733143]
[40]. Rubinstein A, Miranda JJ, Beratarrechea A, dkk., Efektivitas intervensi mHealth untuk
meningkatkan profil kardiometabolik orang dengan prehipertensi di pengaturan perkotaan dengan
sumber daya rendah di Amerika Latin: uji coba terkontrol secara acak, Lancet Diabetes Endocrinol. 4 (1)
(2016) 52–63. [PubMed: 26653067]

[41]. Rivas-Nieto AC, Malaga G, Ruiz-Grosso P, Huayanay-Espinoza CA, Curioso WH, Gunakan dan
Persepsi teknologi informasi dan komunikasi pada pasien dengan hipertensi, dislipidemia atau
Naskah Penulis

diabetes di rumah sakit nasional di Lima, Peru, Rev. Peru. Med. Exp. Salud Publica 32 (2) (2015)
283–288. [PubMed: 26338388]
[42]. Craig P, Dieppe P, Macintyre S, Michie S, Nazareth I, Petticrew M, Mengembangkan dan mengevaluasi
intervensi kompleks: pedoman Dewan Riset Medis baru, BMJ 337 (2008) a1655.
[PubMed: 18824488]
[43]. Moore GF, Audrey S, Barker M, dkk., Evaluasi proses intervensi kompleks: Medis
Bimbingan Dewan Riset, BMJ 350 (2015) h1258. [PubMed: 25791983]
[44]. Hoffmann TC, Glasziou PP, Boutron I, dkk., Pelaporan intervensi yang lebih baik: templat untuk
Panduan dan deskripsi intervensi dan replikasi (TIDieR), BMJ 348 (2014) g1687.
[PubMed: 24609605]
[45]. Diez-Canseco F, Zavala-Loayza JA, Beratarrechea A, dkk., Desain dan validasi multi-negara
pesan teks untuk intervensi mHealth untuk pencegahan primer perkembangan hipertensi
di Amerika Latin, JMIR mHealth uHealth 3 (1) (2015) e19. [PubMed: 25693595]
[46]. Bernabe-Ortiz A, Diez-Canseco F, Vasquez A, Miranda JJ, Cacat, ketergantungan pengasuh
Naskah Penulis

dan pola akses ke perawatan rehabilitasi: hasil dari studi perwakilan nasional di Peru,
Disabil. Rehabilitasi 1–7 (2015).
[47]. Pesantes MA, Brandt LR, Ipince A, Miranda JJ, Diez-Canseco F, Eksplorasi merawat
penderita stroke di Lima, Peru: dampak emosional, faktor stres, mekanisme koping dan kebutuhan yang tidak
terpenuhi dari pengasuh informal, eNeurologicalSci 6 (2017) 33–50. [PubMed: 28989982]

[48]. Dubey D, Amritphale A, Sawhney A, Amritphale N, Dubey P, Pandey A, Ponsel pintar

aplikasi sebagai sumber informasi tentang stroke, J. Stroke 16 (2) (2014) 86–90. [PubMed:
24949314]

J Neurol Sci. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 Februari 02.

 Miranda dkk. Halaman 14

[49]. Nam HS, Heo J, Kim J, dkk., Pengembangan aplikasi smartphone yang membantu skrining stroke
dan mengidentifikasi rumah sakit perawatan stroke akut terdekat, Yonsei Med.J 55 (1) (2014) 25-29. [PubMed:
Naskah Penulis

24339283]

[50]. Anda JS, Park S, Chung SP, Pesan seluler untuk pengenalan goresan yang lebih baik: konsep baru
kampanye nasional, Stroke 39 (2) (2008) e42 (penulis balasan e3). [PubMed: 18162615]
[51]. Bagot KL, Cadilhac DA, Hand PJ, Vu M, Bladin CF, Telemedicine mempercepat akses ke optimal
perawatan stroke akut, Lancet 388 (10046) (2016) 757–758.
[52]. Belt GH, Felberg RA, Rubin J, Halperin JJ, In-transit telemedicine speed ischemic stroke
pengobatan: hasil awal, Stroke 47 (9) (2016) 2413–2415. [PubMed: 27491742]
[53]. Sharma S, Padma MV, Bhardwaj A, Sharma A, Sawal N, Thakur S, Telestroke di miskin sumber daya
model negara berkembang, Neurol. India 64 (5) (2016) 934–940. [PubMed: 27625232]
[54]. Singer J, Levine SR, Stroke dan teknologi: meresepkan aplikasi mHealth untuk penyedia layanan kesehatan,
pasien dan pengasuh - tinjauan singkat yang dipilih, Neurol Masa Depan. 11 (2) (2016) 109–112.

[55]. Ovbiagele B, Intervensi berbasis telepon di bawah bimbingan perawat setelah stroke: konsep untuk menurunkan
tekanan darah setelah stroke di Sub-Sahara Afrika, J. Stroke Cerebrovasc. Dis 24 (1) (2015) 1–9.
[PubMed: 25440360]
Naskah Penulis

[56]. Sarfo FS, Treiber F, Jenkins C, dkk., Intervensi berbasis telepon di bawah bimbingan perawat setelah stroke
(PINGS): protokol studi untuk uji coba terkontrol secara acak, Trials 17 (1) (2016) 436. [PubMed:
27596244]
[57]. Rothwell PM, validitas eksternal dari uji coba terkontrol secara acak: "kepada siapa melakukan hasil ini
percobaan berlaku? ”, Lancet 365 (9453) (2005) 82–93. [PubMed: 15639683]

[58]. Carroll C, Patterson M, Wood S, Booth A, Rick J, Balain S, Kerangka konseptual untuk
kesetiaan implementasi, Implement. Sci 2 (2007) 40. [PubMed: 18053122]
[59]. Curran GM, Bauer M, Mittman B, Pyne JM, Stetler C, Hibrida penerapan efektifitas
desain: menggabungkan unsur-unsur efektivitas klinis dan penelitian implementasi untuk meningkatkan
dampak kesehatan masyarakat, Med. Perawatan 50 (3) (2012) 217–226. [PubMed: 22310560]

[60]. Damschroder LJ, Aron DC, Keith RE, Kirsh SR, Alexander JA, Lowery JC, Pembinaan
implementasi temuan penelitian layanan kesehatan ke dalam praktik: kerangka kerja terkonsolidasi
untuk memajukan ilmu implementasi, Implement. Sci 4 (2009) 50. [PubMed: 19664226]
[61]. Peters DH, Adam T, Alonge O, Agyepong IA, Tran N, Riset implementasi: apa itu dan
Naskah Penulis

bagaimana melakukannya, BMJ 347 (2013) f6753. [PubMed: 24259324]

[62]. Proctor E, Silmere H, Raghavan R, dkk., Hasil untuk penelitian implementasi: konseptual
perbedaan, tantangan pengukuran, dan agenda penelitian, Admin. Pol. Ment. Kesehatan 38 (2) (2011)
65–76.
[63]. Review rehabilitasi stroke berbasis bukti. Ulasan bukti, http://www.ebrsr.com/
tinjauan bukti (diakses 27 Mei 2016).
[64]. Alberts MJ, Easton JD, praktik terbaik Stroke: pendekatan tim untuk perawatan berbasis bukti, J. Natl.
Med. Assoc 96 (4 Suppl) (2004) 5S – 20S.
[65]. Lindsay P, Furie KL, Davis SM, Donnan GA, Norrving B, Organisasi Stroke Dunia global
pedoman layanan stroke dan rencana aksi, Int. J. Stroke 9 (Suppl. A100) (2014) 4–13. [PubMed:
25250836]
[66]. Rodin M, Saliba D, Brummel-Smith K, American Geriatrics Society Clinical Practice C,
Departemen Urusan Veteran / Departemen D, Pedoman yang disarikan dari Pedoman Praktik
Klinik Departemen Urusan Veteran / Departemen Pertahanan untuk penatalaksanaan rehabilitasi
stroke, J. Am. Geriatr. Soc 54 (1) (2006) 158–162. [PubMed: 16420214]
Naskah Penulis

[67]. Legg L, Langhorne P, Uji Coba Layanan Rawat Jalan, Layanan terapi rehabilitasi untuk stroke
pasien yang tinggal di rumah: tinjauan sistematis uji coba acak, Lancet 363 (9406) (2004) 352–
356. [PubMed: 15070563]
[68]. Anderson C, Rubenach S, Mhurchu CN, Clark M, Spencer C, Winsor A, Rumah atau rumah sakit untuk
rehabilitasi stroke? Hasil uji coba terkontrol secara acak: I: hasil kesehatan pada 6 bulan, Stroke
31 (5) (2000) 1024-1031. [PubMed: 10797161]
[69]. Bernhardt J, Inggris C, Johnson L, Cumming TB, Mobilisasi dini setelah stroke: adopsi dini
tetapi bukti terbatas, Stroke 46 (4) (2015) 1141–1146. [PubMed: 25690544]

J Neurol Sci. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 Februari 02.

 Miranda dkk. Halaman 15

[70]. Maulden SA, Gassaway J, Horn SD, Smout RJ, DeJong G, Waktu inisiasi rehabilitasi
setelah pukulan, Arch. Phys. Med. Rehabilitasi 86 (12 Suppl. 2) (2005) S34 – S40. [PubMed: 16373138]
Naskah Penulis

[71]. Zhang WW, Speare S, Churilov L, Thuy M, Donnan G, Bernhardt J, Rehabilitasi stroke di
Cina: tinjauan sistematis dan meta-analisis, Int. J. Stroke 9 (4) (2014) 494–502. [PubMed:
23621107]
[72]. Avert Trial Collaboration GroupJ. Bernhardt, Langhorne P, dkk., Khasiat dan keamanan sangat
mobilisasi dini dalam waktu 24 jam setelah serangan stroke (AVERT): uji coba terkontrol secara acak,
Lancet 386 (9988) (2015) 46-55. [PubMed: 25892679]
[73]. Dobkin BH, Strategi untuk rehabilitasi stroke, Lancet Neurol. 3 (9) (2004) 528–536. [PubMed:
15324721]
[74]. van de Port IG, Wood-Dauphinee S, Lindeman E, Kwakkel G, Pengaruh pelatihan olahraga
program tentang kompetensi berjalan setelah stroke: tinjauan sistematis, Am.J. Phys. Med. Rehabilitasi 86
(11) (2007) 935–951. [PubMed: 17303962]
[75]. Wevers L, van de Port I, Vermue M, Mead G, Kwakkel G, Efek kelas sirkuit berorientasi tugas
pelatihan tentang kompetensi berjalan setelah stroke: tinjauan sistematis, Stroke 40 (7) (2009) 2450–
2459. [PubMed: 19461035]
Naskah Penulis

[76]. Bosch J, O'Donnell MJ, Barreca S, Thabane L, Wishart L, Apakah peningkatan praktik berorientasi tugas
pemulihan motorik ekstremitas atas setelah stroke? Tinjauan sistematis, ISRN Stroke 2014 (2014) 10.
[77]. Van Peppen RP, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ, Van der Wees PJ, Dekker J, The
dampak terapi fisik pada hasil fungsional setelah stroke: apa buktinya? Clin.
Rehabilitasi 18 (8) (2004) 833–862. [PubMed: 15609840]
[78]. Lee M, Saver JL, Hong KS, Song S, Chang KH, Ovbiagele B, Pengaruh pra-diabetes di masa depan
risiko stroke: meta-analisis, BMJ 344 (2012) e3564. [PubMed: 22677795]
[79]. Miller EL, Murray L, Richards L, dkk., Tinjauan komprehensif tentang keperawatan dan
perawatan rehabilitasi interdisipliner pasien stroke: pernyataan ilmiah dari American Heart
Association, Stroke 41 (10) (2010) 2402-2448. [PubMed: 20813995]
[80]. Bakas T, Clark PC, Kelly-Hayes M, King RB, Lutz BJ, Miller EL, Bukti untuk keluarga stroke
pengasuh dan intervensi angka dua: pernyataan untuk profesional kesehatan dari American Heart
Association dan American Stroke Association, Stroke 45 (9) (2014) 2836-2852. [PubMed: 25034718]

[81]. Grant JS, Hunt CW, Steadman L, Masalah pengasuh umum dan intervensi keperawatan setelah a
Naskah Penulis

pukulan, Pukulan 45 (8) (2014) e151 – e153. [PubMed: 24947288]

[82]. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, dkk., Pedoman pencegahan stroke pada pasien
dengan stroke dan serangan iskemik transien: pedoman untuk profesional perawatan kesehatan dari
American Heart Association / American Stroke Association, Stroke 45 (7) (2014) 2160–2236. [PubMed:
24788967]
[83]. Fogarty International Center, Toolkit: mengatasi hambatan implementasi dalam kesehatan global,
https://www.fic.nih.gov/About/center-global-health-studies/neuro-science-implementationtoolkit/Pages/default.aspx
(diakses 30 Des 2016).
[84]. Peters D, Tran N, Adam T, Riset Implementasi di Kesehatan: Panduan Praktis, Kesehatan Dunia
Organisasi, Jenewa, 2013.
[85]. Fogarty International Center, Kolaborasi pembelajaran untuk implementasi sains di otak global
gangguan, https://www.fic.nih.gov/About/center-global-health-studies/Pages/learningcollaborative-implementation-science-g
(diakses 30 Des 2016).
[86]. Organisasi Kesehatan Dunia, Bisnis semua orang: memperkuat sistem kesehatan untuk meningkatkan
Naskah Penulis

hasil kesehatan, Kerangka Aksi WHO, WHO, Jenewa, 2007.

[87]. Mounier-Jack S, Griffiths UK, Closser S, Burchett H, Marchal B, Mengukur sistem kesehatan
dampak program pengendalian penyakit: refleksi kritis pada kerangka blok
bangunan WHO, BMC Public Health 14 (2014) 278. [PubMed: 24666579]
[88]. Wolfe CD, Redfern J, Rudd AG, Grieve AP, Heuschmann PU, McKevitt C, Cluster acak
uji coba terkontrol dari intervensi pasien dan dokter umum untuk meningkatkan pengelolaan beberapa
faktor risiko setelah stroke: stop stroke, Stroke 41 (11) (2010) 2470-2476. [PubMed: 20864664]

J Neurol Sci. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 Februari 02.

 Miranda dkk. Halaman 16

[89]. Aadal L, Angel S, Dreyer P, Langhorn L, Pedersen BB, peran dan fungsi Keperawatan dalam
neurorehabilitasi rawat inap pasien stroke: tinjauan literatur, J. Neurosci. Nurs 45 (3)
Naskah Penulis

(2013) 158–170. [PubMed: 23636070]

[90]. Aho K, Harmsen P, Hatano S, Marquardsen J, Smirnov VE, Strasser T, penyakit serebrovaskular
di masyarakat: hasil studi kolaboratif WHO, Bull. Organ Kesehatan Dunia 58 (1) (1980)
113-130. [PubMed: 6966542]
[91]. Schumacher G, makna perawatan budaya, keyakinan, dan praktik di Pedesaan Republik Dominika, J.
Transcult. Nurs 21 (2) (2010) 93-103. [PubMed: 20301815]
[92]. Burn J, Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Wade D, Warlow C, Risiko jangka panjang berulang
stroke setelah stroke pertama kali, The Oxfordshire Community Stroke Project. Pukulan 25 (2) (1994)
333–337. [PubMed: 8303740]
[93]. Cramer SC, Memperbaiki otak manusia pasca stroke: I.Mekanisme pemulihan spontan,
Ann. Neurol 63 (3) (2008) 272-287. [PubMed: 18383072]
[94]. Kreisel SH, Hennerici MG, Bazner H, Patofisiologi rehabilitasi stroke: alami
perjalanan pemulihan klinis, plastisitas yang bergantung pada penggunaan dan hasil rehabilitasi, Cerebrovasc. Dis
23 (4) (2007) 243–255. [PubMed: 17192704]
Naskah Penulis

[95]. Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG, dkk., Hasil fungsional dari iskemik dan hemoragik
pasien stroke setelah rehabilitasi rawat inap: perbandingan yang cocok, Stroke 34 (12) (2003) 2861–
2865. [PubMed: 14615613]
[96]. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, dkk., Pengaruh pengobatan segera dari iskemik transien
serangan dan stroke ringan pada stroke berulang awal (studi EXPRESS): perbandingan sekuensial berbasis populasi
prospektif, Lancet 370 (9596) (2007) 1432-1442. [PubMed: 17928046]

[97]. Mouradian MS, Majumdar SR, Senthilselvan A, Khan K, Shuaib A, Seberapa baik hipertensi,
hiperlipidemia, diabetes, dan merokok dikelola setelah stroke atau serangan iskemik transien?
Pukulan 33 (6) (2002) 1656–1659. [PubMed: 12053007]
[98]. Ovbiagele B, Saver JL, Fredieu A, dkk., Inisiasi pencegahan stroke sekunder di rumah sakit
terapi menghasilkan tingkat kepatuhan yang tinggi saat tindak lanjut, Stroke 35 (12) (2004) 2879-2883.
[PubMed: 15514170]

[99]. Scholte op Reimer WJ, Dippel DW, Franke CL, dkk., Kualitas rumah sakit dan perawatan rawat jalan
setelah stroke atau serangan iskemik transien: wawasan dari survei stroke di Belanda, Stroke 37
(7) (2006) 1844–1849. [PubMed: 16728690]
Naskah Penulis

[100]. Dean N, Shuaib A, Serangan iskemik transien: tidak stabil, dapat diobati, diabaikan, Lancet 370
(9596) (2007) 1398–1400. [PubMed: 17928045]
[101]. Rumsfeld JS, Brooks SC, Aufderheide TP, dkk., Penggunaan perangkat seluler, media sosial, dan
crowdsourcing sebagai strategi digital untuk meningkatkan perawatan kardiovaskular darurat: pernyataan
ilmiah dari American Heart Association, Circulation 134 (8) (2016) e87 – e108. [PubMed: 27334603]
Naskah Penulis

J Neurol Sci. Naskah penulis; tersedia di PMC 2020 Februari 02.