BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Data Umum

No. MR : 21.11.XX

Nama Pasien : An. A.J

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 4 bulan

Ruangan : Rawat Inap Anak

Diagnosa : ARDS e.c Suspect COVID + Syok sepsis +

FTT

Mulai Perawatan : 3 November 2020 pukul 21:45

Dokter Yang Merawat : dr. F.F, S.pA

3.2 Riwayat Penyakit

3.2.1. Keluhan Utama
- Nafas sesak sejak 3 hari, makin sesak dan siang tadi BAB dan BAK biasa
- Demam 1 hari
- Riwayat batuk 2 minggu yang lalu
- Anak terlihat gelisah

Riwayat Penyakit Sekarang

 Demam turun naik

 Batuk kering kadang berdahak dan dahak susah dikeluarkan
 Sering tersedak ketika menyusu

3.2.2 Riwayat Penyakit Terdahulu

Tidak ada riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya.

3.2.4 Riwayat Persalinan

 Riwayat persalinan normal, cukup bulan, BBL 2,7 kg

3.3 Data Penunjang

Data Tanggal
Normal
Klinik 30/11 01/12 02/12 03/12 04/12 05/12 06/12

TD 61/39 84/84
115/60 88/47 88/45 105/56 82/61 84/47
(mmHg)

Suhu 36.5 – 37.5 37 36.7 39.0 37,9 38.0 39 36,4

(°C)

Nadi <110 - 109/m 118/m 160/m 112/m 160- 152/mn

nt nt nt nt 190/m t
nt

Nafas 12 – 16 36/mnt 30/mnt 30/mnt 30/mnt 36/mnt - 35/mnt

BB (kg) 4,5 kg 4,5 kg 4,5 kg 4,5 kg 4,5 kg 4,5 kg 4,5 kg

Pemeriksaan Nilai Normal Tanggal

30/11 03/11
Hemoglobin (g/dL) 13.0 – 18.0 12,2 11,5
Eritrosit (106/μL) 4.5 – 5.5 4,88 4,59
Hematokrit (%) 40.0 – 50.0 38,1 38,3
Nilai – nilai MC
MCV (fL) 82.0 – 92.0 L 78,1 83.4
MCH (pg) 27.0 – 31.0 L 25,0 L 25.1
MCHC (g/Dl) 32.0 – 37.0 H 36.6 H 30,0
RDW-CV (%) 11.5 – 14.5 H 22,6 H 23,2
Leukosit (103/μL) 4.0-11.0 11,7 12.3
 Trombosit (103/μL) 150–400 296 268
ANALISIS GAS DARAH
Tanggal 28-11-2020
Ph 7,35 -7,45 L 7.31
PCO2 35-45 mmHg H 52,8
PO2 80-100 mmHg L 20,0
Bikarbonat (HCO3) 22-26 mEq/L L 26.05
Kelebihan basa (BE) -2 - +2 mEq/L L -0,9
A-aD02 64,0
RI 3,2
Kimia Klinik
Tanggal 30 November 2020
Glukosa Darah 60-100 mg/dL 97
Natrium (Na) 135-145 mEq/L 143,8
Kalium ( K ) 3,5-145 mEq/L 4,9
Clorida ( Cl ) 98-108 mEq/L 107,4
Procalcitonn ( PCT) < 0,1 0,15
Kimia Klinik
Tanggal 01 Desember 2020
Albumin 2,9-5,3 g/dL 3,41
KULTUR, IDENTIFIKASI, TES SENSITIVITAS
Tanggal 10 Desember 2020
Tidak ada Pertumbuhan Kuman

Keterangan : HijHau : Diatas nilai normal

……... : Dibawah nilai normal

3.4 Follow Up
Tanggal S O A

30/11/20  Pasien mengalami sesak  Suhu tubuh :37 °C  Enteral

sejak 3 hari yang lalu  TD : 88/47
 Batuk sejak 2 minggu  Respirasi : 35 kali  Azitromicin 1 x 50 mg (
yang lalu  SpO2 : 95%
 Saturasi >95 FeO2 turun  Parentral
5,5 per jam
 Vte > 32 P insp turun 1-  Loading cairan RL 10
1 perjam selama ½ jam
 Loading RL ke – 2 10
Diagnosa selama ½ jam
 Dilanjukan dengan K
 ARDS
1B 12 cc/jam
 Syok Sepsis
 Inj. Bactesyn 4 x 200
 FTT
( iv )
 Inj. Gentamicin 1 x 2
(iv)
 Inj. Pct infus 60 mg ( 6c
 Inj. Dexa 4 x 0,6 mg (iv
 Drip midazolam 12
dalam 25 NaCl
kecepatan 2 cc / jam
 Drip morfin5 mg dalam
NaCl 0,9 % kecepatan 2
jam
 Drip dopamin 135 mg d
25 cc NaCl 0,9 % mula
0,2 cc/ jam, naikan 0,0
15 menit maximal 0,5 c
 Drip NE 6 mg dalam
0,9 % 25 cc kecepatan
cc/jam dan max 0,2 cc /

01/12/20  Sesak menurun  TD : 84/45  Enteral

 Batuk  Suhu : 36,5 oC Asi
 NGT jernih  RR : 30x / mnt 4 x 5 cc ( 13,16,19,22)
 B : +20 Pola Ventilasi 4 x 10 cc ( 01,04,07,10)
D : 4,8 Azitromisin 1 x 50 mg
PC-AC Oral Care Aquadest / sh
Press 22/8  Parentral
Cairan 450 cc/hari
FiO2 100% - KaEn 1 B  13,8 cc/J
- Midazolam  2 cc
SPO2 95%
12 mg dalam 25 cc
NaCl 0,9% kec 2 cc/jam
TT 0,66
- Morfin  2 cc
NaCl 0,9% kec 2 cc/jam
- Dopamin0,5 cc
135 mg dalam 25 cc
Diagnosa NaCl 0,9% kec 0,5 cc/ja
 ARDS - NE 0,2 cc
 Syok Sepsis 6 mg dalam Nacl 0,9 %
 FTT Kecepatan max 0,5 cc/ja
- Efineprin0,2 cc
3 mg dalam Nacl 0,9 %
Kecepatan max 0,5 cc/ja

Penggunaan iv

Bactesyn 4 x 200 mg iv

Gentamicin 1 x 20 mg iv

Dexa 4 x 0,6 mg iv

02/12/20  Demam  Suhu : 39o C  Enteral

 Sesak berkurang  TD : 105/ 56 mmHg ASI/sf
 Batuk berkurang  SpO2 96 % 4 x 10 cc ( 10,13,16,1
 B +94 2x20, 2x30 , 2x40,
PC-AC
(13,16,19,22,01,04,07,
 D 2,2  RR : 30 Azitromicin 1 x 50 mg (
 Press 23/8 Oral Care Aquadest / sh
 Parentral
 FiO2 65%
Cairan 450 cc/hari
 TT 0,66 - KaEn 1 B  13,8 cc/Jam
- Midazolam  2 cc/Jam
Diagnosa 12 mg dalam 25 cc
  ARDS NaCl 0,9% kec 2 cc/Jam
 Syok Sepsis - Morfin  2 cc
 FTT NaCl 0,9% kec 2 cc/Jam
- Dopamin0,5 cc/Jam
135 mg dalam 25 cc
NaCl 0,9% kec 0,5 cc/Ja
- NE 0,2 cc/Jam
6 mg dalam Nacl 0,9 %
Kecepatan max 0,5 cc/Ja
- Efineprin0,2 cc
3 mg dalam Nacl 0,9 %
Kecepatan max 0,5 cc/ja

Penggunaan iv

Gentamicin 1 x 20 mg

Dexa 4 x 0,6 mg iv
+ Ceftazidin 4 x 200 mg

03/12/20  Demam terus – menerus TD : 82/61 mmHg  Enteral

 Batuk  ASI/SF
HR : 120 x/ mnt
 Gelisah 2 x50 , 2 x 60, 2 x70, 2 x
 B + 159 RR : 30/ mnt (10,13,16,19,22,01,04,07)
 D 2,6  Azitromicyn 1 x50 m
Suhu : 37,9 oC H4
SPO2 : 96 %  Oral Care Aquadest /

PC-AC  Parentral
Cairan 450 cc/hari
Press 23/8
- KaEn 1 B  13,8 cc/jam
FiO2 70% - Midazolam  2 cc/jam
12 mg dalam 25 cc
RR 30 x NaCl 0,9% kec 2 cc/jam
TT 0,66 - Morfin  2 cc
NaCl 0,9% kec 2 cc/jam
Diagnosa
- Dopamin0,5 cc
 ARDS 135 mg dalam 25 cc
 Syok Sepsis NaCl 0,9% kec 0,5 cc/ja
  FTT - NE 0,2 cc
5 mg dalam Nacl 0,9
cc

Pemberian iv

Gentamicin 1 x 20 mg
H4

Dexa 4 x0,6 mg iv  H

Meropenem 3 x 180
( Drip 3 jam )  30 cc
0,9 %

Penggunaan Lain

Nebu Combivent 1 A
(2,5ml) + Flumucyl 0,
jam

Pct infus 60 mg  6 cc/

4/12/20  Sesak menurun  Suhu : 38,0 oC  Enteral

 Demam  HR : 112 x / mnt  ASI/SF
4 x 90
 Batuk berdahak  RR : 36 x/ mnt
4 x 100
 Kesadaran meningkat  TD 84/47  Azitromisin 1 x50 mg
 Gelisah  SPO2 : 90-94 % 5
 Terpasang venti PC-AC Oral Care Aquadest/Shi
Diagnosa  Parentral
 B= -26
Cairan 450 cc/hari
 D > 6,1  ARDS - KaEn 1 B  13,8 cc/J
 Urine 700 cc  Syok Sepsis - Midazolam  2 cc
 BAB 300 cc  FTT 12 mg dalam 25 cc
NaCl 0,9% kec 2 cc/jam
- Morfin  2 cc
NaCl 0,9% kec 2 cc/jam
- Dopamin0,4 cc
135 mg dalam 25 cc
NaCl 0,9% kec 0,5 cc/ja
 3mg dalam Nacl 0,9 % 25

Pemberian iv
 Gentamicin 1 x 20 mg
H5
 Dexa 4 x 0,6 mg iv 
(12,18,24,08)
Penggunaan lain
Pct infus 60 mg  6 cc/
Meropenem 3 x 180
( Drip 3 jam )  30 cc
0,9 % kecepatan 10 cc/ja
( 12,20,04)
Nebu Combivent + Flum
0,5cc/6 jam
(12,18,24,06)
+ Vitamin C 1 x 50 mg (
+ Zink 1 x 10 mg (p.o)
+ Vitamin A 50.000
05/12/20  demam  Suhu tubuh : 39 °C  Enteral
 batuk berdahak  SPO2 : 90-93 %  ASI/SF
8 x 100
 Pasien Sadar  FiO2 100
 Vitamin C 1 x 50 mg
 Terpasang venti PC-AC  Nadi 160-190 x /menit
 Zink 1 x 10 mg (p.o)
 TD 61/39 mmHg  Fluconazole 1 x 5
(p.o)
 Oral Care Aquadest/S
Diagnosa
 Parentral
 ARDS Cairan 450 cc/hari
 Syok Sepsis - KaEn 1 B  10-25 cc/J
- Midazolam  2 cc
 FTT
12 mg dalam 25 cc
NaCl 0,9% kec 2 cc/jam
- Morfin  2 cc
NaCl 0,9% kec 2 cc/jam
- Dopamin0,4 cc
135 mg dalam 25 cc
NaCl 0,9% kec 0,5 cc/ja
4 mg dalam Nacl 0,9
cc

Meropenem 3 x 180
 ( Drip 3 jam )  30 cc
0,9 % kecepatan 10 cc/ja

Penggunaan lain
Pct infus 2 x 60 mg
cc/jam
Nebu Combivent + Flum
0,5cc/6 jam
(22,06,14)
Proris supp ½  dosis 5

+ Loading RL 100 cc/ja

+ Drip Hidrokortison 15
Dalam NaCl 0,9% 24 cc
Kecepatan 1cc / jam
+ Fluconazole 1 x 50
( p.o )
Guyur RL 100 cc
+ Drip Norepinefrin 7 m

Didalam 25 cc NaCl 0
dimulai
 dengan 1 cc/jam dilanj
dengan 2 cc/ jam.

06/12/20  Batuk  Suhu 36,4 oC  Enteral

 Secret  TD 84/48 mmHg
 Kesadaran menurun  Nadi 152 kali / menit
 Terpasang ventilator  SpO2 95%
 RR 35 kali/ menit
 ASI/SF
2 x 20, 2 x 10, 2 x 10
10
 Vitamin C 1 x 50 mg
 Zink 1 x 10 mg (p.o)
 Fluconazole 1 x 5
(p.o)
 Oral Care Aquadest/S

 Parentral
Cairan 450 cc/hari
- KaEn 1 B  25 cc/jam
- Midazolam  2 cc
12 mg dalam 25 cc
NaCl 0,9% kec 2 cc/jam
- Morfin  2 cc
NaCl 0,9% kec 2 cc/jam
- Dopamin0,3 cc
135 mg dalam 25 cc
NaCl 0,9% kec 0,3 cc/ja
5 mg dalam Nacl 0,9
cc

Meropenem 3 x 180
( Drip 3 jam )  30 cc
0,9 % kecepatan 10 cc/ja

Penggunaan lain
- Nebu Combivent + Flum
0,5cc/6 jam
(22,06,14)
- Drip Hidrokortison 15 m
Dalam NaCl 0,9% 24 cc
Kecepatan 1cc / jam
Fluconazole 1 x 50
( p.o )
- Drip Norepinefrin 7
didalam 25 cc NaCl 0,9
cc/ jam.
Pukul  TD 47/26
21.56  SpO2 < 60%
 Nadi 129 kali/ menit
 Suhu 36,4oC
 FiO2 100 %

07/12/20
 TD tidak dapat diukur
Pukul
05.00
 SpO2 tidak bisa dibaca
Nama Obat Dosis Rute Tanggal Pemberian Obat
IGD 30/11/2 01/12/2 02/12/2 03/12/2 04/12/2 05/12/2 06/12/2 07/12/20
0 0 0 0 0 0 0
Azitromisin 1 x 50 mg P.O
Vitamin C 1 x 50 ng P.O
Zinc 1 x10 mg P.O
Fluconazole 1 x 50 mg P.O
Vitamin A 50.000 P.O
Loading RL INF
KaEn 1B INF
Bactesyn 4 x 200 mg INJ
Gentamisin 1 x 20 mg INJ
Dexametason 4 x 0,6 mg INJ
Norepinefrin 0,2 cc/jam INJ
Epinefrin 0,2 cc/jam INJ
Midazolam 12 mg, 2 INF
cc/jam
Morfin 5 mg, 2 INF
cc/jam
Dopamin 135 mg, INF
0,2cc/jam
Meropenem 3 x 180 mg, INF
drip selama
3 jam
Paracetamol 60 mg, 6 INF
 cc/jam
Vasopresin 5 unit dalam INF
50 cc
Nebu 0,5 cc/6 jam INF
Combivent +
fluimucil
Proris 5 mg Suppos
Hidrokortison 15 mg dalam INF
24 cc Nacl
0,9%
kecepatan 1
cc/jam