FORMAT PENGKAJIAN KELOMPOK LANSIA

JUMLA
LANSIA H
NO JENIS DATA
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1 Lansia berdasarkan umur FREKUENSI  
  a. 55 - 60                      
  b. 60 – 70                      
  c. 71 – 90                      
  d. > 90                      
                       
 2 Lansia Berdasarkan Jenis Kelamin                      
  a. Laki – laki                      
  b. Perempuan                      
                       
2
Penduduk Berdasarkan agama                      
  a. Islam                      
  b. Kristen                      
  c. Hindu                      
  d. Budha                      
3 Lansia Berdasarkan Pendidikan                      
  a. Tidak sekolah                      
  b. Tidak tamat Sd                      
  c. Tamat SD                      
  d. Tamat SMP                      
  e. Tamat SMA                      
 
4 Lansia Berdasarkan Pekerjaan                      
  a. Bekerja                      
  b. Tidak Bekerja                      
Apakah lansia saat ini menderita
5 penyakit                      
  a. Ya                      
  b.Tidak                      
6 Jika ya, apa jenis penyakitnya                      
  a. Asma                      
  b.TBC                      
  c. Hipertensi                      
  d. DM                      
  e. Reumatik                      
  f. Katarak                      
  g. lain-lain                      
7 Penanganan penyakit Lansia                      
  a. Sarana Kesehatan                      
  b. Non Medis                      
  c. Diobati sendiri