SOAP KB 3 BULAN

Hari / tanggal / Waktu /Tempat        : / / / RSUD GANDUS PALEMBANG

A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Identitas
Nama Istri : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

2. Alasan datang
Ibu datang ke RSUD Gandus Palembang mengatakan ingin menggunakan kontrasepsi suntik
3 bulan setelah melahirkan anak ke …… pada tanggal ………………………...

a. Riwayat menstruasi
Menarche : tahun siklus : hari
Banyaknya : sifat darah :
Warna :

b. Riwayat perkawinan : ibu mengatakan perkawinan sah,usia menikah ….. tahun

c. Riwayat KB sebelumnya
Ibu mengatakan …………………..
d. Riwayat medis sebelumnya
Ibu mengatakan …………………………..

e. Riwayat sosial

f. Riwayat kesehatan yang lalu

 Ibu mengatakan pernah/tidak pernah menderita penyakit seperti DM, jantung,
hepatitis,hipertensi dan TBC, Penyakit lainnya.

g. Riwayat Ginekologi
Tumor :
Operasi ginekologi :
Penyakit kelamin :
GO :
Sifilis :
Herpes :
Keputihan :
Perdarahan tanpa sebab :

h. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1) Nutrisi
Frekuensi makan dalam sehari ….. kali dengan komposisi nasi sayur dan lauk pauk
kadang ada buah dalam porsi yang sedikit dan frekuensi minum air putih yaitu ± 8
gelas Ibu kadang mengemil makan ringan.
2) Eliminasi
BAK 5-7 kali dalam sehari dengan warna kuning,bau amoniak dan
BAB 1-2 Kali dalam sehari,kosistensi lunak,tidak ada nyeri saat BAK dan BAB
3) Pola Istirahat
Kebutuhan istirahat tidur siang tidak pernah dan kebutuhan istiraht tidur malam 6-8
Jam

4) Personal Hygiene
Mandi dan gosok gigi …. kali sehari, keramas …. kali seminggu, ganti baju dan celana
….. kali sehari tiap habis mandi atau sewaktu waktu basah.
5) Aktivitas
Sebagai ibu rumah tangga memasak ,menyapu dan mencuci.
i. Pengetahuan ibu tentang KB suntik 3 Bulan
ibu mengatakan sudah/belum mengetahui tentang kb suntik 3 bulan seperti,cara
kerja, keuntungan, indikasi, kontra indikasi, dan efek samping.

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan fisik
Tanda vital :
TD : mmHg RR : x/menit
Suhu : C
BB : kg
TB : cm
2. Keadaan fisik
a. Kepala : rambut panjang dan kulit kepala bersih , tidak ada nyeri tekan serta tidak
ada benjolan
b. Wajah : Keadaan Wajah tidak pucat , tidak ada kelainan
c. Mata : Konjugtiva berwarna merah muda , sclera tidak icterus
d. Hidung : Tidak ada polip
e. Telinga : Tidak tampak kelainan
f. Mulut : Bersih , tidak tampak caries
g. Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar gondok atau tyroid
h. Dada ;Simestris kiri dan kanan,putting susu menonjol , tidak ada benjolan ,
radang atau luka.
i. Abdomen : tidak ada jaringan perut
j. Ekstermitas atas dan bawah : .tidak ada luka parut pada lengan , tidak
terdapat odema dan varies
k. Genetalia : tidak ada tanda tanda infeksi
l. Anus : tidak ada hemoroid
3. Pemeriksaan khusus obstetric
a) Abdomen
Pembesaran : Simetris
b) Vagina dan vula
Varices : Tidak ada
 c) Kemerahan : Tidak ada
d) Tanda peradangan : Tidak ada
e) Pemeriksaan dalam
VT : Tidak dilakukan
Portio : Tidak dilakukan
f) Inspekulo
g) Tumor : Tidak ada
h) Perdarahan : Tidak ada
i) Panjang uterus : Tidak dilakukan
4. Pemeriksaan pnunjang : plano test (-)

C. ASSESMENT (A)
Ny….. G…P…A… umur …… tahun, Akseptor KB suntik 3 bulan .
D. PLANNING (P)
1. Beritahu ibu tentang Tindakan yang dilakukan
2. Berikan konseling awal KB kepada ibu
3. Berikan konseling tentang KB suntik 3 bulan kepada ibu
4. Berikan inform consent kepada ibu, sebagai bukti tertulis bahwa ibu menyetujui untuk
mengikuti KB suntik 3 bulan
5. Persiapkan pasien dan lingkungan, mengurangi rasa takut atau cemas kepada pasien dan
menjaga privasi pasien
6. Melakukan persiapan alat
7. Lakukan penyuntikan sesuai prosedur
8. Anjurkan ibu untuk control sewaktu waktu jika ada keluhan atau efek samping
9. Anjurkan ibu kunjungan ulang
10. Lakukan pendokumentasian pada semua Tindakan yang dilakukan

dr. Penanggung Jawab Petugas Jaga

( ) ( )