Saya. J. Trop. Med. Hyg., 98 (4), 2018, hlm.11120 - 1122 doi: 10.

4269 /
ajtmh.17-0794
Hak Cipta © 2018 oleh The American Society of Tropical Medicine and Hygiene

Laporan Kasus: Kasus Malaria Serebral Parah yang Dikelola dengan Hipotermia Terapeutik dan
Modalitas Lain untuk Edema Otak

AbdAllah Gad, 1 * Sajjad Ali, 1 Talal Zahoor, 1 dan Nick Azarov 2

1 Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Pusat Ilmu Kesehatan Universitas Texas Tech, Odessa, Texas; 2 Departemen Perawatan Kritis, Texas Tech

Pusat Ilmu Kesehatan Universitas, Odessa, Texas

Abstrak. Infeksi malaria jarang terjadi di Amerika Serikat dan hampir semua kasus yang dilaporkan berasal dari pelancong baru-baru ini yang datang dari negara
endemis. Malaria serebral (CM) adalah bentuk parah dari penyakit yang biasanya menyerang anak-anak dan individu dengan kekebalan terbatas. Meski sudah
ditangani dengan baik, angka kematian akibat CM bisa mencapai 25%, terutama bila dikaitkan dengan edema otak. Inef fi manajemen edema yang efisien dapat
menyebabkan herniasi otak dan kematian. Panduan seragam untuk manajemen edema otak terkait CM masih kurang. Dalam laporan ini, kami menyajikan kasus
CM dengan edema otak yang parah yang berhasil ditangani dengan menggunakan kombinasi unik dari terapi hipotermia, saline hipertonik, manitol, dan hipertonik
bersama dengan obat antimalaria kuinidin dan doksisiklin. Penggunaan hipotermia kami didasarkan pada manfaat yang terbukti fi t untuk meningkatkan hasil
neurologis pada pasien pasca-serangan jantung dan penelitian in vitro sebelumnya, menunjukkan peran penghambatan potensial pada pertumbuhan malaria.

PENGANTAR Pada pemeriksaan fisik, dia dibius, diintubasi, dan diberi ventilasi mekanis. Tanda
vital menunjukkan suhu
Malaria adalah penyakit parasit serius yang menyerang lebih dari 200 juta orang
97,9 F, tekanan darah 110/69 mm Hg, denyut nadi 111 denyut per menit, laju
di seluruh dunia dan menyebabkan sekitar setengah juta kematian setiap tahun.
pernapasan 22 napas per menit, dan saturasi oksigen perifer 100% pada 35% FiO2.
Infeksi malaria jarang terjadi di Amerika Serikat. Menurut Pusat Pengendalian dan
Murid sama dan reaktif. Pemeriksaan funduskopi menunjukkan papilledema.
Pencegahan Penyakit, sekitar 1.500 - 2.000 kasus malaria telah dilaporkan setiap
Pemeriksaan fisik lainnya fi temuan biasa-biasa saja. Pekerjaan laboratorium sangat
tahun di Amerika Serikat; hampir semuanya termasuk wisatawan baru yang datang
penting fi cant untuk hemoglobin 9,6 g / dL, jumlah sel darah putih 8,6 (10 3 / μ L),
dari negara endemik. 1,2
jumlah trombosit 30 (10 3 / μ L), dehidrogenase laktat 477 (U / L), bilirubin dari

Malaria serebral (CM) adalah bentuk infeksi malaria parah yang biasanya
4,8 (mg / dL), penurunan haptoglobin, dan asidosis metabolik ringan. Apusan darah
disebabkan oleh Plasmodium falciparum dan paling banyak menyerang anak-anak,
tepi positif P. falciparum cincin malaria dengan parasitemia 9,8% (Gambar 1). Scan
wanita hamil, atau orang dewasa dengan kekebalan terbatas malaria. Meskipun
tomografi kepala menunjukkan edema serebral yang parah dengan hilangnya sulkus
manajemen yang tepat dan kemajuan dalam perawatan kesehatan, angka kematian
/ gyri diferensiasi (Gambar 2A).
tetap sangat tinggi, berkisar antara 15% dan 25%. 3 Hasil yang buruk terutama umum
di antara pasien yang datang terlambat, tanda-tanda berkembang
Pasien dirawat di unit perawatan intensif di bawah perawatan tim perawatan kritis
kami. Karena keparahan edema otak, selain standar perawatan CM yang diterima,
dari edema serebral dan / atau immunocompromised. 4,5 Kami menyajikan kasus
keputusan dibuat untuk menempatkan pasien di bawah terapi hipotermia (TH)
seorang dewasa muda yang menderita CM yang parah dan berhasil pulih meskipun
sebagai uji coba untuk meminimalkan kerusakan neurologis. Kami menggunakan
prognosis awal buruk.
selimut pendingin untuk mencapai suhu target 32 - 34 C dengan probe esofagus
untuk terus memantau suhu inti tubuh. Kami juga memulai manajemen agresif dari
LAPORAN KASUS edema otak dengan saline 3%, manitol dan hiperventilasi. Kami melanjutkan TH
selama 2 hari sampai edema otak sembuh total, yang dibuktikan dengan CT scan
Seorang pria Kaukasia 32 tahun datang ke rumah sakit dengan riwayat demam,
berulang (Gambar 2B) dan funduskopi.
sakit kepala, diare, kelelahan, dan kebingungan selama 3 hari. Dia baru saja kembali
dari Uganda di mana dia dulu bekerja selama 6 tahun terakhir. Pasien memiliki
riwayat dua episode malaria sebelumnya, yang berhasil diobati, 2 dan 4 tahun
sebelum presentasi, dan dia tidak menggunakan profilaksis antimalaria setelahnya.
Sejarah medis lainnya termasuk schistosomiasis sebelumnya, attention de fi gangguan
hiperaktif cit, dan depresi. Di ruang gawat darurat, dia mengalami disorientasi dan
lesu. Dia kemudian mengembangkan episode kejang, setelah itu dia menjadi sedikit
responsif. Skor Glasgowcoma-nya turun dari12 / 15 awalnya menjadi 7/15 setelah
episode kejang. Dia kemudian diintubasi untuk perlindungan jalan napas.

* Alamat korespondensi ke AbdAllah Gad, Department of Internal Medicine, Texas Tech

University Health Sciences Center, 701 West 5th Street, Suite 3106, Odessa, TX 79763. E-mail: F GAMBAR 1. Apusan darah tepi yang menunjukkan cincin klasik dari Plas- modium falciparum ( panah).
abdallah.gad @ ttuhsc.edu atau abdallah.o.gad @ gmail.com
Ini fi gambar muncul dalam warna di www.ajtmh. org.

1120
 HIPOTERMIA TERAPEUTIK DALAM PENGELOLAAN CM 1121

F GAMBAR 2. Pemindaian tomografi terkomputasi pada kepala yang menunjukkan edema otak yang parah pada presentasi dengan hilangnya sulkus / gyri diferensiasi ( SEBUAH) dan resolusi lengkap
dari edema otak setelah pengobatan dengan pemulihan anatomi otak radiologis normal ( B). Ini fi gambar berwarna di www. ajtmh.org.

pemeriksaan. Pasien kemudian dihangatkan kembali dan kemudian diekstubasi. Dia pembuluh darah otak akan menyebabkan oklusi sehingga mengakibatkan iskemia
menerima kursus kuinidin 3 hari dan doksisiklin 7 hari, yang mengurangi tingkat otak. Sel darah merah yang terinfeksi parasit diyakini menyebabkan disfungsi sel
parasitemia dari 9,8% awalnya menjadi 1,3% dalam waktu 48 jam dan tidak endotel dan pelepasan berikutnya dari faktor nekrosis tumor- α dan oksida nitrat,

terdeteksi pada hari ke 8 (Tabel 1). Dia tidak memiliki defisit neurologis, diet yang yang diyakini sebagai penyebab di balik perkembangan edema otak. 6,7

dapat ditoleransi, dan dipindahkan ke medis fl atau di mana dia berangsur-angsur

pulih. Speci fi c pedoman yang menangani manajemen edema otak terkait CM masih
kurang. Penatalaksanaan edema yang terlambat atau tidak memadai dapat
menyebabkan herniasi otak dan kematian berikutnya.

DISKUSI
Kasus kami adalah presentasi dari seorang dewasa muda dengan
imunokompeten yang mengembangkan bentuk CM yang parah dengan edema otak
akut. Patofisiologi CM dan edema otak terkait masih belum dipahami dengan baik.
Banyak peneliti menyarankan bahwa sekuestrasi sel darah merah yang terinfeksi di
dalam kecil
Hipotermia terapeutik telah dikenal untuk meningkatkan hasil neurologis dan
menurunkan mortalitas pada pasien pasca serangan jantung. 8,9 Peran TH dalam
pengelolaan CM belum didokumentasikan. Percobaan in vitro baru-baru ini
menunjukkan hal itu
P. falciparum pertumbuhannya dihambat oleh hipotermia medis. 10
Ini sesuai dengan penelitian in vitro lainnya, menyarankan

T SANGGUP 1

Garis waktu untuk status neurologis harian, beban parasit, dan modalitas pengobatan yang diterapkan

Rumah Sakit Tingkat parasitemia

hari Status neurologis (%) Obat antimalaria Modalitas pengobatan tambahan

Hari 0 Disorientasi, lesu (koma Glasgow 9.8 Kemudian memuat Quinidine 24 mg / kg Memulai hipotermia terapeutik
skor 12/15) kemudian setelah kejang 12 mg / kg setiap 8 jam selama 32 - 34 C, hiperventilasi (target
diperoleh (skor koma Glasgow 7/15), 3 hari + doksisiklin 100 mg setiap 12 jam PCO 2 30 - 35 mm Hg), saline 3% untuk
diintubasi, papilledema selama 7 hari peningkatan Na serum target 6 - 8
Hari 1 Dibius, diintubasi, papilledema 3.8 meq / hari dan manitol 1 mg / kg setiap 6
Hari ke-2 Dibius, diintubasi, ditingkatkan 1.3 jam
papilledema
Hari ke-3 Tidak ada papilledema, tanpa sedasi, 0.4 Menghangatkan kembali, saline 3% dan manitol
diekstubasi, neurologis penuh berhenti
pemulihan
Hari 4 Tidak ada de neurologis fi mengutip, memulihkan, 0.25
Hari 5 dipindahkan ke medis fl oor 0.2
Hari 6 0,05
Hari 7 0,05
Hari 8 0
1122
efek serupa dengan suhu yang lebih rendah. 11,12 Selama uji coba tersebut,
hipotermia tidak berdampak negatif pada aktivitas obat antimalaria, yaitu
chloroquine, me. fl oquine, dan turunan artemisinin. Di sisi lain, laporan lain
menunjukkan bahwa hipertermia juga akan menghambat pertumbuhan plasmodial. 13
namun penggunaan hipertermia akan memperburuk edema otak dan mempercepat
kerusakan neurologis.
Meskipun kami tidak dapat mengetahui dengan pasti modalitas pengobatan
mana yang paling membantu pasien kami, kami yakin bahwa pendekatan
pengobatan kami berhasil. Manajemen intensif awal pasien ' Edema otak yang parah
dengan kombinasi larutan garam hipertonik, manitol, dan hiperventilasi sangat
penting dalam mencegah herniasi otak. Selain itu, kami percaya bahwa TH mungkin
telah memainkan peran protektif dalam menunda kerusakan neurologis dan
menurunkan tekanan intrakranial. Namun, kami tidak dapat membuktikan efek itu
tanpa uji coba terkontrol yang akan sulit fi kultus untuk diterapkan, mengingat insiden
kasus CM yang rendah di negara maju.
Paket perawatan kami memerlukan berbagai modalitas termasuk ventilasi
mekanis, manajemen suhu terkontrol, dan diuresis osmotik, yang memerlukan
perawatan di tingkat ICU termasuk pemeriksaan rutin dan pemantauan laboratorium.
Pengaturan tersebut sudah tersedia di negara maju dan mungkin merupakan rejimen
pelindung saraf tambahan yang potensial. Namun demikian, penerapan bundel
pengobatan ini secara luas akan menjadi tantangan di banyak
sumber-sumber-miskin-malaria-endemik.
daerah.
Diterima 11 Oktober 2017. Diterima untuk publikasi 15 Desember
2017.
Dipublikasikan secara online 5 Februari 2018.
Ucapan Terima Kasih: Kami berterima kasih kepada Dr. Yasir Ahmed dan Dr. William Davis dari
Departemen Ilmu Penyakit Dalam di Texas TechUniversity Health Sciences Center, Odessa, TX, atas
bantuan mereka yang berharga dalam meninjau laporan kasus ini.
Penulis ' alamat: AbdAllah Gad, Department of Internal Medicine, Texas Tech University Health
Sciences Center School of Medicine Permian Basin, Odessa, TX, and Department of
Biostatistics and Cancer Epidemiology, National Cancer Institute, Cairo University, Cairo, Egypt,
E-mail: abdallah .gad @ ttuhsc.edu. Sajjad Ali dan Talal Zahoor, Departemen Ilmu Penyakit
Dalam, Texas Tech University Health Sciences Center School of Medicine Permian Basin,
Odessa, TX, E-mail: sajjad.ali@ttushc.edu dan talal.zahoor@ttuhsc.edu. Nick
GAD DAN LAINNYA
Azarov, Departemen Perawatan Kritis, Sekolah Kedokteran Pusat Ilmu Kesehatan Texas Tech,
Sekolah Kedokteran Permian Basin, Odessa, TX, E-mail: nick.azarov@ttuhsc.edu.
REFERENSI
1. Cullen KA, Mace KE, Arguin PM, 2016. Surveilans Malaria -
Amerika Serikat, 2013. Survei MMWR Summ 65: 1 - 22.
2. Organisasi Kesehatan Dunia, 2016. Lembar Fakta: Malaria Dunia
Laporan 2016. Tersedia di: http://www.who.int/malaria/ media /
world-malaria-report-2016 / en /. Diakses Agustus
24, 2017.
3. Mishra SK, Newton CR, 2009. Diagnosis dan manajemen komplikasi neurologis dari malaria
falciparum. Nat Rev Neurol 5: 189 - 198.
4. Seydel KB et al., 2015. Pembengkakan otak dan kematian pada anak penderita malaria
serebral. N Engl J Med 372: 1126 - 1137.
5. Walker M, Kublin JG, Zunt JR, 2006. Infeksi sistem saraf pusat parasit pada pejamu dengan
gangguan kekebalan: malaria, mikrosporidiosis, leishmaniasis, dan trypanosomiasis
Afrika.
Clin Infect Dis 42: 115 - 125.
6. SahuPK, Satpathi S, BeheraPK, MishraSK, MohantyS, Wassmer SC, 2015. Patogenesis
malaria serebral: alat diagnostik baru, biomarker, dan pendekatan terapeutik. Sel
Depan Infeksi Microbiol 5: 75.
7. Wassmer SC, Moxon CA, Taylor T, GrauGE, MolyneuxME, Craig AG, 2011. Sel endotel
vaskular yang dibiakkan dari pasien dengan malaria serebral atau tanpa komplikasi
menunjukkan reaktivitas yang berbeda terhadap TNF. Mikrobiol sel 13: 198 - 209.
8. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K, 2002.
Pengobatan orang yang selamat dari koma dari serangan jantung di luar rumah sakit
dengan hipotermia yang diinduksi.
N Engl J Med 346: 557 - 563.
9. Hipotermia setelah Kelompok Studi Serangan Jantung, 2002. Hipotermia terapeutik ringan
untuk meningkatkan hasil neurologis setelah serangan jantung. N Engl J Med 346: 549 - 556.
Erratum masuk N Engl J Med 2002; 346: 22.
10. Rehman K, Sauerzopf U, Veletzky L, Lötsch F, Groger M, Ramharter M, 2016. Pengaruh
hipotermia medis ringan pada pertumbuhan in vitro Plasmodium falciparum dan
aktivitas obat anti malaria. Malar J 15: 162.
11. Yuan L et al., 2014. Pendinginan menyediakan cara sederhana untuk menyinkronkan kultur
in vitro Plasmodium falciparum. Exp Parasitol 140: 18 - 23.
12. Rojas MO, WassermanM, 1993. Pengaruh suhu rendah terhadap pertumbuhan in vitro Plasmodium
falciparum. J Eukaryot Microbiol 40: 149 - 152.
13. HY Panjang, Lell B, Dietz K, Kremsner PG, 2001. Plasmodium falci-
parum: penghambatan pertumbuhan in vitro oleh suhu demam. Paracitol Res 87: 553 - 555.