LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

HARGA DIRI RENDAH KRONIS

Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners Departemen Jiwa

di Puskesmas Bululawang Kabupaten Malang

Disusun Oleh :

Ridha Tri Rohyani

NIM. 180070300011026

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: Puskesmas Bululawang TANGGAL DIRAWAT / Jam : -

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Sdr. D (L/P) Tanggal Pengkajian /jam: 23 April
2019/15.00

Umur : 17 Tahun RM No. :-

Pekerjaan :Pelajar Pendidikan : SMP

Informan : Pasien dan Keluarga (Kakak Klien)

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan: “Saya sangat malu dengan kondisi saya sekarang dan kasihan sama
ayah saya yang sudah tua dan harus merawat saya dan adik-adik
saya yang banyak”

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 tahun yang lalu klien mengatakan bahwa dia dulu di pondok daerah Turen dan
setiap hari harus bersekolah dan mengaji di sore hari. Klien merasa kehidupannya berat
dengan tugas sekolah yang banyak dia belum bisa selesaikan malah sudah waktunya masuk
waktu mengaji. Akhirnya klien bermalas- malasan dan bahkan sering bolos pulang ke
bululawang. Klien enggan cerita masalahnya dipondok karena takut ayahnya kecewa jadi dia
diam saja. Klien sering diejek teman- temanya. Klien mengatakan sangat malu. Keluarga
akhirnya tahu masalah klien saat dipanggil pihak sekolah karena klien tidak naik kelas lagi
pada tahun ke- 2. Klien kasihan terhadap kedua orang tua yang sudah tua dan harus
merawat anak-anaknya yang banyak. Klien ingin bekerja saja dibanding dengan sekolah
terus.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
tidak

Jelaskan: Klien menderita fraktur terbuka pada tangan dan kaki kanan.

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/
usia

1. Aniaya fisik ✔ 14 tahun

2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan : Klien pernah berkelahi saat masih berstatus siswa SMP.

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
- Klien tidak naik kelas selama 2 kali
- Klien mengatakan sangat malu. Keluarga akhirnya tahu masalah klien saat dipanggil
pihak sekolah karena klien tidak naik kelas lagi pada tahun ke- 2. Klien kasihan
terhadap kedua orang tua yang sudah tua dan harus merawat anak-anaknya yang
banyak. Klien ingin bekerja saja dibanding dengan sekolah terus.
-
7. Klien mengatakan bahwa dia sangat malu dengan kondisinya saat ini. Kesan Kepribadian
klien: extrovert introvert lain-lain:__________________

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/
perawatan

_______________________ _______________________
___________________________

Diagnosa Keperawatan: - Harga diri rendah

- Ketidakberdayaan
V. STATUS MENTAL
1.Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara
berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan :

Klien tampak lemah dan tidak rapi. Klien hanya memakai sarung dan tidak memakai
baju. Klien mengatakan sehari diseka keluarga sebanyak 2 x/ hari dan terkadang 1 x/
hari.

Diagnosa Keperawatan: - Defisit Perawatan Diri

2.Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia

sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah berubah

meninggi gangguan tidur:

sebutkan______________________________

hipnosa disosiasi:
sebutkan____________________________________

3.Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan :

Tidak ada disorientasi, klien mampu menyebutkan tanggal, hari dan juga siapa nama
orang tua.

Diagnosa Keperawatan: -

4.Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:

hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik

katalepsi flexibilitas serea

 Peningkatan:

hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah

katatonik

TIK grimase tremor gagap

stereotipi mannarism katalepsi

akhopraxia

command automatism atomatisma nagativisme reaksi

konversi verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2
sebutkan

5.Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil

inadequat anhedonia marasa kesepian eforia

ambivalen apati marah

depresif/ sedih cemas: ringan sedang berat
panik

Jelaskan :

Klien sering memandang langit-langit rumah saat diajak berbicara, ketika dibuka
percakapan tentang masa lalu tentang pekerjaan, klien tampak sedih, dan merasa
karena dirinya sakit patah tulang kaki dan tangan semua kejadian buruk menimpa
keluarganya.

6.Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi
derealisasi

Macam Halusinasi

pendengaran penglihatan perabaan

pengecapan pembauan lain-lain,

sebutkan...................

Diagnosa Keperawatan: -

7.Proses Pikir
Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar

fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/

persevarasi

tangansial sirkumstansiality logorea

 neologisme bicara lambat bicara cepat
irelevansi

main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2

sebutkan..

Jelaskan :

Klien dapat menjelaskan dengan runtut kejadian yang dialami dalam 3 bulan secara
berurutan dan dapat dipahami namun dengan nada yang pelan, dan menjawab sesuai
apa yang ditanyakan.

Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi

bunuh diri ideas of reference pikiran magis

alienasi isolasi sosial rendah diri

preokupasi pesimisme fobia

sebutkan.........................

waham: sebutkan jenisnya

agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga

nihilistik sisip pikir siar pikir

kontrol pikir

kejaran dosa

Jelaskan :

Bentuk Pikir

realistik nonrealistik

autistik dereistik

Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan: -

8.Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................

paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................

hipermnesia, sebutkan ...................................................................

 Jelaskan:

Klien mampu menceritakan kapan mengalami kecelakaan dan klien dirawat di RSUD
Kanjuruan, tahun berapa klien, tanggal lahirnya, dan mengingat jam berapa terakhir
klien makan pada hari tersebut.

Diagnosa Keperawatan: -

9.Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung
sederhana

Jelaskan:

Terkadang klien meminta agar pertanyaan diulang. Kemampuan berhitung klien baik.

Diagnosa Keperawatan: -

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan:

Tidak terdapat gangguan. Klien dapat memutuskan misalnya ketika ditanya mau ganti
baju dulu atau mandi terlebih dahulu, klien menjawab mandi dulu.

Diagnosa Keperawatan: -

11. aya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar
dirinya

Jelaskan :

Klien merasa masih sakit dan berharap bisa segera sembuh agar bisa mandiri lagi.

Diagnosa Keperawatan: -

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung

kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan:
 Klien mengatakan bahwa malu dengan kondisinya dan menjadi beban orang tuanya.
Saat wawancara kontak mata kurang dan klien lebih banyak menatap langit-langit
kamar.

Diagnosa Keperawatan: Harga diri rendah

VI. FISIK
1. Keadaan umum : Klien tampak berbaring lemah, kesadaran compos mentis GCS 456,
dapat duduk dengan tegap, kaki klien sering bergerak tanpa kontrol.
2. Tanda vital: TD:120/80 N: 84x/menit S:36,5oc
P:24x/menit
3. Keluhan fisik: tidak
ya, jelaskan : klien merasa tubuhnya capek

Pemeriksaan fisik:

Kepala : mata simetris, tidak ada anemis, tidak ada lesi, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada sianosis.

Dada : pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-), S1 S2 tunggal,

perkusi jantung dullness, ictus cordis tidak terlihat dan teraba di ICS V
MCL. Massa tidak ada.

Abdomen : datar, massa tidak ada, bising usus (+), nyeri tekan tidak ada, perkusi
tymphani

Ekstremitas atas : tidak ada deformitas dan lesi.

Ekstremitas bawah :tidak ada kelainan, atau lesi.

CRT : < 2 detik, kulit kering

Jelaskan : Klien tampak tidak rapi.

Diagnosa Keperawatan : - Gangguan mobilitas fisik

- Gangguan integritas jaringan

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
 Klien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah semuanya. Hal ini karena
anugerah dari Allah jadi harus disyukuri. Tetapi semenjak sakit, tangan dan kaki adalah
bagian tubuh lain yang tidak disukai.

b. Identitas :

Klien merasa puas dengan dirinya sebagai laki-laki

Klien merupakan anak ke- 2 dari perkawinan yang terdahulu, adiknya yang satu
kandung hanya 1 yang 2 bawaan ibu tirinya

c. Peran:

Dalam keluarga klien merupakan anak laki-laki tertua maka dia harus mempunyai
tanggung jawab terhadap orang tua. Kalau tidak lulus- lulus dia akan lama kerjanya
dan tidak bisa membantu orang tua

d. Ideal diri :

Klien berharap segera lulus dan bisa bekerja agar tidak menjadi beban bagi kedua
orang tuanya.

e. Harga diri :

Klien merasa menjadi beban dalam keluarga. Klien malu dengan kondisinya saat ini.

Diagnosa Keperawatan : - Harga diri rendah

2. Genogram

49

17

Penjelasan Gambar:

֊ Klien tinggal satu rumah dengan kedua orang tuanya.

֊ Pola komunikasi keluarga terbuka
֊ Pola asuh keluarga demokratis
֊ Orang terdekat klien adalah kakak klien
 Keterangan Gambar:

: Perempuan : Perkawinan

: Laki-laki : Bercerai

: Meninggal : tinggal serumah

: Klien

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :

Bila ada Masalah klien lebih banyak diam atau bercerita kepada kakaknya,

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

Klien tidak mengikuti kegiatan masyarakat.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien lebih banyak membicarakan dirinya daripada mendengarkan orang lain

Diagnosa Keperawatan: -

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
Klien mngatakan ingin berdoa pada Allah SWT

b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya

Tidak ada

c. Kegiatan ibadah
Klien melakukan sholat, berdoa dan mengikuti pengajian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan

Diagnosa Keperawatan: -

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

Rumah Rumah Sakit

1. Makan mandiri
2. BAB/BAK mandiri

3. Mandi : mandiri

4. Berpakaian/berhias : mandiri

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 11.00 – 12.00

Tidur malam lama : 21.00 – 05.00

Aktivitas sebelum / sesudah tidur : Tidak ada

6. Penggunaan obat Bantuan Total

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan Lanjutan Ya Tidak

Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak
 Jelaskan : Klien dapat melakukan kegiatan secara mandiri

Diagnosa Keperawatan :

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum Alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olah raga Mencederai diri

Lainnya ...................... Memendam masalah sendiri

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan mekanisme koping

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Klien jarang berkomunikasi dengan orang tua. Semuanya dipendang sendiri.

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Tidak ada masalah

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Tidak ada masalah

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Sejak sakit, klien tidak bisa bekerja lagi.

Masalah dengan perumahan, uraikan

Tidak ada masalah

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Klien tidak bisa menghasilkan uang l, sehingga merasa menjadi beban bagi kedua orang
tuayang sudah lansia.

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Klien tidak berobat ke RS atau Puskesmas karena tidak punya biaya atau BPJS
 Masalah lainnya, uraikan

Tidak ada masalah

Diagnosa Keperawatan : -

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presiptasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya
_______________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Fraktur Humerus dan Fraktur Pedis

Terapi medik : Operasi  Pasien dan keluarga menolak

B. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah

2. Defisit Perawatan Diri
3. Ketidakberdayaan
4. Gangguan mobilitas fisik
5. Gangguan integritas jaringan
6. Ketidakefektifan mekanisme koping
7. Kurang pengetahuan

Bululawang, 23 April 2019

Mahasiswa
 Ridha Tri Rohyani

NIM. 180070300011026