LAPORAN PENDAHULUAN
ALI
(Acute Limb Ischemic)

Disusun untuk Memenuhi Syarat Penugasan Individu Program Profesi Ners

di R. 26 IPDRumah Sakit Umum Daerah dr Saiful Anwar Malang

Disusun Oleh:

RIDHA TRI ROHYANI

180070300011026

PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2019
 ALI
(Acute Limb Ischemic)

A. Pengertian Acute Limb Ischemic (ALI)

Iskemia ekstremitas akut (ALI) adalah salah satu presentasi PAD yang paling
dapat berpotensi diobati dan disembuhkan berpotensi. Penemuan oklusi arteri
tepat waktu sebagai penyebabnya dari kaki iskemik, dingin, dan nyeri sangat
penting untuk keberhasilan perawatan (AHA ,2017 )
Menurut Inter-Society 2007, Konsensus Pengelolaan Penyakit Arteri
Peripheral (TASC II), Acute Limb Ischemic (ALI) di definisikan sebagai penurunan
perfusi tiba-tiba anggota tubuh yang menyebabkan ancaman potensial terhadap
viabilitas ekstremitas (dimanifestasikan dengan nyeri istirahat iskemik, ulkus
iskemik, dan atau gangren) pada pasien yang hadir dalam waktu dua minggu dari
peristiwa akut. Pasien dengan manifestasi yang sama yang hadir lebih dari dua
minggu dianggap memiliki iskemia tungkai kritis.
Acute Limb Ischemic (ALI) merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan aliran
darah ke ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada
kemampuan pergerakkan, rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka
waktu dua minggu (Vasculer Desease A Handbook, 2005).

B.                 Etiologi ALI
Ada beberapa kemungkinan penyebab ALI, berdasarkan keterangan dari
berbagai sumber pustaka diantaranya :
1.         Trombosis       
Faktor predisposisi terjadinya adalah dehidrasi, hipotensi, malignan,
polisitemia, ataupun status prototrombik inheritan, trauma vaskuler, injuri
Iatrogenik,trombosis pasca pemasangan bypass graft, trauma vaskuler. Gambaran
klinis terjadinya trombosis adalah riwayat nyeri hilang timbul sebelumnya, tidak ada
sumber terjadinya emboli dan menurunnya (tidak ada) nadi perifer pada tungkai
bagian distal. 
2.         Emboli
Sekitar 80% emboli timbul dari atrium kiri, akibat atrial fibrilasi atau miokard
infark. Kasus lainnya yang juga berakibat timbulnya emboli adalah katup prostetik,
vegetasi katup akibat peradangan pada endokardium, paradoksikal emboli (pada
kasus DVT) dan atrial myxoma. Aneurisma aorta merupakan penyebab dari sekitar
10% keseluruhan kasus yang ada, terjadi pada pembuluh darah yang sehat.
 C.                 Klasifikasi ALI
Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery and the North
American Chapter of the International Society for Cardiovasculer
Surgerymenciptakan suatu klasifikasi untuk oklusi arterial akut. Dikenal tiga kelas
yaitu :
1.         Kelas I          :  Non-threatened extremity; revaskularisasi elektif dapat
diperlukan atau tidak        d                    diperlukan.
2.         Kelas II        : Threatened extremity; revaskularisasi diindikasikan untuk melindungi
                         jaringan dari kerusakan.
3.         Kelas III       : Iskemia telah berkembang menjadi infark dan penyelamatan
ekstremitas
tidak memungkinkan lagi untuk dilakukan.
Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut Limb Iskemik dapat dikategorikan sebagai
berikut :
1.         Kelas I
Perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak
ada kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih dapat ditangani dengan obat-
obatan pada pemeriksaan doppler signal audible.
2.         Kelas II-a
Perfusi jaringan tidak memadai pada aktifitas tertentu. Timbul klaudikasio
intermiten yaitu nyeri pada otot ekstremitas bawah ketika berjalan dan
memaksakan berhenti berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai
ada kehilangan sensorik. Harus dilakukan pemeriksaan angiografi segera untuk
mengetahui lokasi oklusi dan penyebab oklusi.
3.         Kelas II-b
Perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan
kehilangan sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti
revaskularisasi atau embolektomi.
4.         Kelas III
Telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan syaraf
yang permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas ,kehilangan sensasi
sensorik,kelainan kulit atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan
yang dilakukan yaitu amputasi.
Dalam sumber pustaka lain Acute Limb Ischemic (ALI) juga dapat diklasifikasikan
berdasarkan terminologi, yaitu :
1.         Onset
a.          Acute                                : kurang dari 14 hari
b.         Acute on cronic                : perburukan tanda dan gejala kurang dari 14 hari
c.          Cronic iskemic stable       : lebih dari 14 hari
 2.         Severity
a.          Incomplete           : tidak dapat ditangani
b.         Complete             : dapat ditangani
c.          Irreversible          : tidak dapat kembali ke kondisi normal 

                       

D.                Manifestasi ALI

Secara umum manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada kasus ALI merupakan
tanda dan gejala yang sangat khas dengan sebutan istilah “6P” yang terdiri dari:
1.         Pain (nyeri)
 2.         Parasthesia (tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas),
3.         Paralysis (kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas),
4.         Pallor (pucat),
5.         Pulseless (menurunnya/tidak adanya denyut nadi),
6.         Perishingly cold /Poikilothermia (dingin pada ekstremitas).
Adapun manifestasi klinik pada ALI yang dikatagorikan berdasarkan penyebabnya
terdiri dari :
1.         Trombus
Terjadi dalam beberapa jam sampai berhari hari, ada klaudikasio, ada
riwayat aterosklerotik kronik, ekstremitas yang terkena tampak sianotik dan lebam,
pulsasi pada kolateral ekstremitas tidak ada, dapat terdiagnosa dengan angiografi
dan dilakukan tindakan bypass atau pemberian obat - obatan seperti fibrinolitik
2.         Embolus
Tanda dan gejala muncul secara tiba - tiba dalam beberapa menit, tidak
terdapat klaudikasio ada riwayat atrial fibrilasi, ekstremitas yang terkena tampak
kekuningan

E.                 Patofisiologi
Berdasarkan beberapa sumber pustaka, penulis dapat mengambil
kesimpulan mengenai patofisiologi ALI. Pada dasarnya, trombus yang mengalami
penyumbatan pada arteri dalam kasus ALI ini, merupakan salah satu bentuk
patogenesis yang kemungkinan ditimbulkan oleh beberapa faktor resiko dan faktor
predisposisi yang cukup komleks, seperti usia, gaya hidup tidak sehat (merokok,
tidak pernah olahraga dan pola makan tinggi kolesterol) dapat meningkatkan resiko
terjadinya ALI, sedangkan patogenesis yang sifatnya predisposisi seperti
penyakit rheumatoid hearth disease juga dapat menimbulkan ALI.
Pada awalnya tungkai tampak pucat, tetapi setelah 6-12 jam akan terjadi
vasodilatasi yang disebabkan oleh hipoksia dari otot polos vaskular. Kapiler akan
terisi kembali oleh darah teroksigenasi yang stagnan, yang memunculkan
penampakan mottled (yang masih hilang bila ditekan). Bila tindakan pemulihan
aliran darah arteri tidak dikerjakan, kapiler akan ruptur dan akan menampakkan
kulit yang kebiruan yang menunjukkan iskemia irreversibel. Nyeri terasa hebat dan
seringkali resisten terhadap analgetik. Adanya nyeri pada ekstremitas dan nyeri
tekan dengan penampakan sindrom kompartemen menunjukkan tanda nekrosis
otot dan keadaan kritikal (yang kadangkala irreversibel). Defisit neurologis motor
sensorik seperti paralisis otot dan parastesia mengindikasikan iskemia otot dan
saraf yang masih berpotensi untuk tindakan penyelamatan invasif (urgent). Tanda-
tanda diatas sangat khas untuk kejadian sumbatan arteri akut yang tanpa disertai
kolateral. Bila oklusi akut terjadi pada keadaan yang sebelumnya telah mengalami
sumbatan kronik, maka tanda yang dihasilkan biasanya lebih ringan oleh karena
telah terbentuk kolateral. Adanya gejala klaudikasio intermitenpada ekstremitas
yang sama dapat menunjukkan pasien telah mengalami oklusi kronik sebelumnya.
Keadaan akut yang menyertai proses kronik umumnya disebabkan trombosis.
Perjalanan ALI yang cukup kompleks ini, dapat menimbulkan beberapa
masalah pemenuhan kebutuhan dasar manusia yang menunjukkan suatu masalah
keperawatan yang kompleks pula, diantaranya gangguan perfusi jaringan, gangguan
rasa nyaman nyeri, intoleransi aktivitas, cemas, resiko tinggi perdarahan dan resiko
tinggi cedera serta banyak lagi yang satu sama lain saling berhubungan dan perlu
segera ditangani.
Adapun bentuk skematik patofisologi ALI dapat dilihat pada skema dibawah
ini
F.                 Diagnosis
1.         Anamnesis
Anamnesis mempunyai 2 tujuan utama : menanyakan gejala yang muncul pada
ekstremitas yang berhubungan dengan keparahan dari iskemia anggota gerak dan mengkaji
informasi terdahulu, menyinggung etiologi, diagnosis banding, dan kehadiran penyakit yang
signifikan secara berbarengan. Pengkajian sebaiknya dilakukan pada fase pra koroner,
pembuluh darah serebral, dan pembuluh darah sambungan (revaskularisasi). Pengkajian
umum yang sebaiknya dilakukan yaitu mengenai pengkajian riwayat yang jelas mengenai
kemungkinan penyebab dari iskemik pada tungkai, derajat iskemik, termasuk penjadwalan
untuk bedah umum ataupun bedah vascular bila kondisi memungkinkan.
2.         Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada ALI yang disebutkan beberapa sumber pustaka adalah
dengan membandingkan masing-masing ekstremitas dengan area yang terkena ALI, yaitu :
a.          Pulsasi
Apakah defisit pulsasi bersifat baru atau lama mungkin sulit ditentukan pada pasien
penyakit arteri perifer (PAD) tanpa suatu riwayat dari gejala sebelumnya, pulsasi radialis,
dorsalis pedis mungkin normal pada kasus mikro embolisme yang mengarah pada disrupsi
(penghancuran)  plak aterosklerotik atau emboli kolestrol.
b.         Lokasi
Tempat yang paling sering terjadinya oklusi emboli arterial adalah arteri femoralis,
namun juga dapat di temukan pada arteri aksila, poplitea iliaka dan bifurkasio aorta.

Anatomi Arteri Ekstremitas Bawah

  a.          Warna dan temperatur
Harus dilakukan pemeriksaan terhadap abnormalitas warna dan temperatur. Warna
pucat dapat terlihat, khususnya pada keadaan awal, namun dengan bertambahnya waktu,
sianosis lebih sering ditemukan. Rasa yang dingin khususnya ekstremitas sebelahnya tidak
demikian, merupakan penemuan yang penting.

a.          Kehilangan fungsi sensoris

Pasien dengan kehilangan sensasi sensoris biasanya mengeluh kebas atau parestesia,
namun tidak pada semua kasus. Perlu diketahui pada pasien DM dapat mempunyai defisit
 sensoris sebelumnya dimana hal ini dapat membuat kerancuan dalam membuat hasil
pemeriksaan.

b.         Kehilangan fungsi motorik

Defisit motorik merupakan indikasi untuk tindakan yang lebih lanjut,limb-
thtreatening ischemia. Bagian ini berhubungan dengan fakta bahwa pergerakkan pada
ekstremitas lebih banyak dipengaruhi oleh otot proximal.

A.                Pemeriksaan Diagnostik
Berdasarkan beberapa literatur yang dipelajari, salah satunya Price & Wilson (2006)
menjelaskan beberapa prosedur diagnostik yang dilakukan pada kasus penyakit arteri oklusif
atau dalam perkembangannya menjadi ALI terdiri dari :
1.         Preoperative arteriogram (angiografi)

Suatu prosedur menggunakan teknik komputer yang dipakai untuk memantau sirkulasi
darah arteri. Hasil gambaran akan memperlihatkan bentuk arteri. Dalam pemeriksaanya
menggunakan kontras zat warna radiopaak sehingga arteri tampak lebihjelas.
1.         Doppler vaskuler
Studi doppler pada pembuluh darah (vaskuler) menggunakan ultrasound sebagai
medium pemeriksaan. Sonde doppler berisi kristal piezoelektrik yang memancarkan
gelombang ultrasound dalam frekuensi tertentu. Ketika diletakkan diatas segmen arteri atau
vena, sinarnya mengenai sel darah merah bergantian menyebar balik atau dipantulkan
sesuai arah dan kecepatan pergerakan sel yang divisualisasikan dengan warna dan
gelombang suara untuk menentukan arteri atau vena

.
1.       MSCT
Prosedur diagnostik ini dalam bidang vaskuler memberikan gambaran langsung
dinding pembuluh darah sehingga dapat dengan jelas dibedakan antara pembuluh darah
yang mengalami oklusi atau tidak melalui gambaran 2 warna khas pencitraan radiografi
(hitam dan putih).1.       MSCT
Prosedur diagnostik ini dalam bidang vaskuler memberikan gambaran langsung
dinding pembuluh darah sehingga dapat dengan jelas dibedakan antara pembuluh darah
 yang mengalami oklusi atau tidak melalui gambaran 2 warna khas pencitraan radiografi
(hitam dan putih).

1.         Elektrokardiografi (EKG)
Suatu pencatatan aktivitas listrik jantung yang dapat merekan irama jantung pada
pasien. Prosedur diagnostik ini dilakukan sebagai prosedur kontrol dalam memantau
aktivitas jantung terutama pada pasien dengan gangguan jantung dan pembuluh darah,
salah satunya ALI yang mana penyebab awal ALI adalah trombus yang lepas yang
diakibatkan oleh riwayat penyakit infeksi jantung salah satunya rheumatoid heart
diseases sehingga terjadi gangguan katup terutama mitral yang memicu timbul atrial
fibrilasi.
2.         Echokardiografi
Merupakan prosedur pemeriksaan menggunakan gelombang ultrasonik sebagai
media pemeriksaan yang dapat memberikan informasi penting mengenai struktur dan
gerakan ruang jantung, katup dan setiap dinding bagian jantung. Hal ini jelas untuk
memberikan data penunjang terutama pada pasien dengan penyakit jantung dan pembuluh
darah salah satunya ALI sehingga dapat diperoleh penyebab utama trombus pada ALI ini
dapat lepas apakah dari penyakit jantung atau tidak.

3.         Ankle – Brachial Index (ABI)

 Merupakan prosedur diagnostik dalam menentukan kemampuan vaskuler berdasarkan
tekanan yang dibandingkan antara brakhialis (siku) dengan angkle (pergelangan kaki)
sehingga diperoleh nilai (index) tertentu untuk menentukan kualitas gejala pada kasus ALI

A.                Penatalaksanaan
1.         Kecepatan adalah penanganan yang utama pada pasien dengan Acute Limb Ischaemia,
dalam 6 jam kondisi ini akan menuju kerusakan jaringan secara menetap, kecuali bila segera
di revaskularisasi
2.         Akut Limb Iskemik yang disebabkan oleh emboli di lakukan pengobatan dengan warparin
atau embolektomi sedangkan yang disebabkanoleh trombus angiografi dan dilakukan
tindakan bypass atau pemberian obat-obatan seperti fibrinolitik.
3.         Pasien dengan ALI umumnya dalam klinis yang tidak stabil. Perhatikan saat kritis, saat yang
tepat untuk melakukan prosedur CPR. Berikan oksigen 100%, pasang akses intravena,
berikan terapi cairan dalam dosis minimal (1 liter NaCl untuk 8 jam, kecuali bila pasien
dehidrasi, pemberian sebaiknya sedikit lebih cepat). Ambil sampel laboratorium untuk
pemeriksaan hitung jenis sel, ureum, kreatinin, elektrolit, GDS (bila disertai dengan DM),
 enzim jantung, bekuan darah dan proses pembekuan, dan penanganannya. Bila
memungkinkan pemeriksaan trombofilia, dan profil lipid juga dibutuhkan.
4.         Lakukan foto thoraks dan rekam irama jantung. Dan jika ditemukan pasien dalam kondisi
aritmia, segera bantu dengan monitor fungsi kerja jantung. Lakukan pemasangan kateter
urin jika pasien dalam kondisi dehidrasi dan perlu untuk dimonitor nilai keseimbangan
cairannya. Kolabarasi pemberian opium untuk anastesi jika keluhan nyeri hebat ada
5.         Terapi :
a.       Preoperative antikoagulan dengan IV heparin
b.      Resusitasi cairan, koreksi asidosis sistemik, inotropik support
c.       Terapi pembedahan diindikasikan untuk iskemia yang mengancam ekstremitas

d.      Thrombolektomi/embolektomi (dapat dilakukan dengan Fogarty baloon catheter, dimana

alat tersebut dimasukkan melewati sisi oklusi, dipompa, dan dicabut sehingga membawa
trombus/embolus bersamanya). Trombolektomi juga dapat dilakukan distal dari sisi
teroklusi, dimana hampir 1/3 penderita dengan oklusi arteri mempunyai oklusi di tempat
lain, kebanyakan trombus distal. Adapun manual trombosuction secara prosedural sama
dengan angiojet namun tidak menggunakan alat berkecapatan tinggi seperti angiojet saja
perbedaannya.
a.       Melindungi vascular bed distal terhadap obstruksi proksimal merupakan hal yang sangat
penting dan dapat dipenuhi oleh antikoagulan sistemik yang diberikan segera dengan eparin
melalui intravena. Heparinisasi sistemik menawarkan suatu perlindungan dapat melawan
perkembangan trombosis distal dan biasanya tidak menyebabkan masalah yang bermakna
sepanjang prosedur operasi, beberapa keuntungan pheologic telah di klaim untuk
pemberian larutan hipertonik seperti manitol.
b.      Potasium mungkin dilepaskan ketika integritas terganggu oleh iskemia. Keadaan yang
hiperkalemia sering kali menjadi respon terhadappemberianterapi glukosa, insulin
dan cairan pengganti ion. Lactic academia dapat diterapi dengan pemberian sodium
bicarbonate secara bijaksana.
c.       Terapiutamaakut iskemia adalah pembedahan dalam bentuk embolektomi atautindakan rek
onstruksi pembedahan vaskuler yang sesuai. Terapi non
pembedahan pada iskemia akut dari episode emboli atau trombolitik dapatdilakukan
dengan streptokinase atau urokinase.
d.      Terapi ALI merupakan suatu keadaan yang
darurat untuk meminimalkanpenundaan dalam melepaskan oklusi merupakan hal yang
penting,
karena resikokehilangan anggota gerak meningkat sejalan dengan durasi iskemia akut yang
lama. Padas uatu penelitian angka amputasi ditemukan meningkat terhadap interval
antara onset dari akut limb iskemia dan eksplorasi (6 % dalam 12 jam, 12 % dalam 13-24
jam, 20 % setelah>24 jam). Hal inilah yang
menyebabkanuntuk mengeliminer segala pemeriksaan yang
tidak esensial terhadap kebutuhanintervensi.
 e.       Preintervensi anti koagulan dengan kadar  terapeutik heparin
mengurangitingkat morbiditas dan mortalitas (bila dibandingkan dengan tidak menggunaka
nantikoagulan) dan merupakan bagian dari keseluruhans trategi terapi padapasien. Hal
ini bukan hanya membantu mencegah terbentuknya bekuandarah.
Namun,pada kasus embolisme arterial juga amitigasi melawan embolus lain

A.                Komplikasi ALI
1.         Hiperkalemia
2.         Sindrom kompartemen (nyeri saat flexi/extensi, kelemahan otot,tidak mampu respon
terhadap stimulasi sentuhan, pucat, nadi lemah/tidak teraba). Pembengkakan jaringan
dalam kaitannya dengan reperfusi menyebabkan peningkatan pada tekanan intra
compartment ttekanan, penurunan aliran kapiler, iskemia, dan kematian jaringan otot
(pada>30 mmHg). Penanganannya adalah dengan dilakukannya fasciotomy. Terapi
trombolitik, akan menurunkan risikocompartment syndrome dengan reperfusi anggota
gerak secara berangsur-angsur.
3.         Asidosis metabolik
4.         Edema ekstremitas
5.         Disritmia

Guideline ACUTE LIMB INJURY menurut AHA 2019

 A.                Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan pada kasus ALI diberikan sebagaimana beberapa sumber
pustaka yang diperoleh yang menjelaskan tentang beberapa gangguan pembuluh darah,
yang penulis simpulkan menjadi uraian sebagai berikut :
1.         Pengkajian
            Pengkajian dilakukan mulai dari pengumpulan data mengenai data umum sampai
pemeriksaan fisik sebagaimana dijelaskan pada penegakkan diagnosis ALI sebelumnya.
Teknik yang digunakan sifatnya variatif mulai dari teknik wawancara, inspeksi, perkusi,
auskultasi dan palsasi untuk mendapatkan data sebanyak-banyaknya dalam menunjang
penegakkan masalah pada kasus ALI.
2.      Diagnosa Keperawatan
Dari beberapa sumber, dapat disimpulkan bahwa diagnosa keperawatan yang dapat
ditemukan pada kasus ALI diantaranya :
a.       Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah
b.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan
oksigenisasi jaringan
c.       Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar bd kelemahan anggota gerak
 d.      Gangguan mobilitasi fisik b.d Rasa ketakutan nyeri
e.       Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi dan program pengobatan
3.      Perencanaan Asuhan Keperawatan
Perencanaan asuhan keperawatan pada ALI yang disusun berdarakan diagnosa keperawatn
yang muncul diantaranya :
a.       Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah
1)         Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan perfusi jaringan dapat
teratasi.
2)         Kriteria hasil:
a)         Keluhan baal dapat terkontrol.
b)         Akral hangat.
c)         Fase pengisian kapiler <2 detik.
d)        Vasokonstriksi perifer berkurang.
e)         Tekanan darah dalam batas normal 110/70-130/90 mmHg.
f)          Frekuensi nadi 60-100 x/menit, nadi teraba kuat.
g)         Saturasi oksigen perifer > 90%
3)         Intervensi :
a)         Kaji tingkat keadequatan perfusi jaringan.
b)         Kaji capilari refil time, perhatikan waktu pengisian kapiler, lihat ada/tidaknya sianosis
perifer, tanda vasokonstriksi jaringan, ukur pertambahan bengkak, tanda kematian jaringan
perifer.
c)         Observasi tanda-tanda vital: TD, N, RR, T, Saturasi O2.
d)        Perhatikan tingkat efektifitas terapi yang telah didapatkan klien.
e)         Minimalkan penekanan pada area ekstremitas (kurangi penekanan akibat pakaian, selimut).
b.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan
oksigenisasi jaringan
1)         Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan rasa nyaman nyeri dapat
teratasi.
2)         Kriteria hasil:
a)         Klien mengatakan nyeri berkurang/terkontrol.
b)         Ekspresi nyeri berkurang ataupun hilang.
c)         Skala nyeri 2-4.
d)        Sianosis berkurang.
e)         RR 16-20 x/menit
f)          Frekuensi nadi 60-100 x/menit, nadi teraba kuat,
3)         Intervensi :
a)         Kaji skala, frekuensi, intensitas dan penyebab nyeri pada ekstremitas.
b)         Kaji juga pola aktivitas yang masih dapat ditoleransi oleh klien, serta mekanisme mengatasi
nyeri yang dapat dilakukan klien secara mandiri.
c)         Ajarkan/ingatkan klien tehnik relaksasi nafas dalam dan pengalihan fokus.
d)        Berikan kompres hangat, bila diperlukan.
e)         Berikan posisi yang nyaman pada klien.
f)          Minimalkan penekanan pada area ekstremitas (kurangi penekanan akibat pakaian, selimut).
g)         Monitor tanda-tanda vital, terutama nilai saturasi O2 dan frekuensi nafas.
h)         Minimalkan aktivitas pada khususnya daerah lengan kanan.
i)           Kolaborasi pemberian terapi analgesik, sesuai indikasi

c.       Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar bd kelemahan anggota gerak

1)         Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan pemenuhan kebutuhan
dasar dapat teratasi.
2)         Kriteria hasil:
a)         Klien menunjukkan kemandirian dalam kebutuhan makan, minum dan personal hygiene.
b)         Klien tidak bergantung seluruhnya kepada petugas medis dalam melakukan aktifitas.
c)         Klien menunjukkan kemandirian mobilitas dalam menggunakan tempat tidur.
d)        Klien terlibat dalam mobilitas fisik dengan bantuan minimal.
e)         Klien berinisiatif untuk melakukan mobilitas fisik di tempat tidur
3)         Intervensi :
a)         Kaji tingkat aktivitas yang dapat di toleransi oleh klien.
b)         Motivasi klien untuk memaksimalkan fungsi tubuh yang lain dengan latihan secara teratur.
c)         Monitor alat-alat yang dibutuhkan pasien untuk, perawatan diri, makan, berpakaian,
toileting.
d)        Berikan posisi semi fowler.
e)         Bantu pasien dalam menerima ketergantungan kebutuhan.
f)          Anjurkan pasien untuk menjalakan ADL, untuk melihat tingkat kemampuan pasien.
g)         Anjurkan untuk mandiri, tetapi tetap membantu pasien jika pasien tidak mampu
menjalankan.
h)         Ajarkan pada keluarga, untuk memandirikan pasien, dan tetap membantu jika pasien tidak
mampu.
i)           Kolaborasi dengan fisioterapy dalam latihan aktivitas.
d.      Gangguan mobilitasi fisik b.d Rasa ketakutan nyeri
1)         Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan mobilitas fisik dapat teratasi.
2)         Kriteria hasil :
a)         Pasien berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan.
b)         Pasien dapat memenuhi perawatan diri sendiri,
c)         Pasien mencapai peningkatan toleransi aktifitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh
menurunnya kelemahan dan kelelahan.
3)         Intervensi :
a)         Motivasi pasien dalam menggerakkan aggota tubuhnya.
b)         Jelaskan akibat dari imobilisasi.
c)         Jelaskan manfaat latihan gerak aktif.
d)        Ajarkan untuk melakukan rentang gerak aktif pada anggota gerak yang sehat.
e)         Evaluasi tingkat kemampuan pasien dalam menggerakkan anggota badannya yang sehat.
f)          Rubah posisi pasien tiap 2 jam, dan libatkan kemampuan pasien.
g)         Kolaborasi dengan fisioterapi dalam melakukan exercise.
e.       Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi dan program pengobatan
1)         Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan cemas klien dapat teratasi
2)         Kriteria hasil:
a)         Ekpresi wajah menunjukan  relax.
b)         Pasien mengatakan penurunan ansietas atau perasaan takut.
c)         Pasien mengerti dan maampuh menjalani koordinasi dengan tenaga kesehatan dalam
pengobatan.
3)         Intervensi:
a)         Catat adanya kegelisahan dan adanya rasa ketakutan atau menyangkal dalam mengikuti
program medik.
b)         Orientasikan dan informasikan tentang semua prosedur yang akan dilakukan terhadap
pasien.
c)         Informasikan dan jelaskan tentang kondisi dan prognosis pasien dengan berkolaborasi.
4.      Pelaksanaan
Pasien dengan PAD harus menerima program manajemen terapi yang komprehensif,
termasuk olahraga terstruktur dan modifikasi gaya hidup, untuk mengurangi kejadian
iskemik kardiovaskular dan meningkatkan status fungsional. Berhenti merokok adalah
adalah komponen vital perawatan bagi pasien dengan PAD yang terus merokok. Program
farmakoterapi berbasis pedoman untuk mengurangi kejadian iskemik kardiovaskulardan
kejadian terkait ekstremitas harus ditentukan untuk masing-masingpasien dengan PAD dan
disesuaikan dengan faktor risiko individu, seperti apakah pasien juga menderita diabetes
mellitus. Farmakoterapi untuk pasien dengan PAD meliputi agen antiplatelet dan statin dan
disesuaikan dengan faktor risiko tambahan, seperti apakah pasien juga memiliki diabetes
mellitus atau hipertensi. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa pasien dengan
PAD lebih kecil kemungkinannya menerima GDMT dibandingkan pasien dengan bentuk
penyakit kardiovaskular lainnya, termasuk penyakit arteri koroner. Cilostazol adalah terapi
medis yang efektif untuk perawatangejala kaki dan gangguan jalan kaki karena klaudikasio.
Namun, efek samping termasuk sakit kepala, diare, pusing, dan jantung berdebar dan dalam
1 percobaan, 20% dari pasien menghentikan cilostazol dalam 3 bulan (AHA, 2017)
Pelaksanaan menurut Tim Departemen Kesehatan RI, (1994) dan Patricia A. Potter
(2005). Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang telah ditentukan,
dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal. Tindakan keperawatan
tersebut dilaksanakan sebagian oleh pasien itu sendiri, oleh perawat secara mandiri atau
mungkin bekerja sama dengan tim kesehatan lainnya misalnya, ahli gizi dan fisioterapis. Hal
 ini sangat tergantung jenis tindakan, kemampuan/keterampilan, pasien serta tenaga
perawat itu sendiri.
Proses pelaksanaan dari keperawatan mempunyai lima tahap, yaitu: 1. Mengkaji
ulang klien, pengkajian adalah suatu proses yang berkelanjutan yang difokuskan pada suatu
dimensi atau sistem. Setiap kali perawat berinteraksi dengan klien, data tambahan
dikumpulkan untuk mencerminkan kebutuhan fisik, perkembangan intelektual, emosional,
sosial dan spiritual. 2. Menelaah dan memodifikasi rencana asuhan keperawatan, meskipun
rencana asuhan telah dikembangkan sesuai dengan diagnosa keperawatanyang terlah
teridentifikasi selama pengkajian, perubahan dalam status klien mungkin mengharuskan
modifikasi rencana asuhan keperawatan yang telah direncanakan. 3. Mengidentifikasi
bidang bantuan, beberapa situasi keperawatan mengharuskan perawat untuk mencari
bantuan. Bantuan didapat berupa tambahan tenaga. 4. Mengimplementasi intervensi
keperawatan, perawat memilih intervensi keperawatan berikut metode untuk mencapai
tujuan asuhan keperawatan yaitu membantu dalam melakukan aktifita sehari-hari,
mengkonsulkan dan memberikan penyuluhan pada klien dan keluarga, memberikan asuhan
keperawatan langsung, mengawasi dan mengevaluasi kerja staff anggota yang lain. 5.
Mengkomunikasikan intervensi keperawatan, intervensi keperawatan dituliskan atau
dikomunikasikan secara verbal.
Rencana keperawatan biasanya mencerminkan tujuan intervensi keperawatan.
Setelah intervensi keperawatan, respon klien terhadap pengobatan dicatatkan pada lembar
catatan yang disesuaikan. Dengan menuliskan waktu dan rincian tentang intervensi
mendokumentasikan bahwa prosedur telah diselesaikan.
Pada waktu tenaga perawatan memberikan asuhan keperawatan, proses
pengumpulan dan analisa data berjalan terus menerus guna perubahan/penyesuaian
tindakan perawatan. Beberapa factor dapat mempengaruhi pelaksanaan perawatan antara
lain fasilitas/alat yang ada, pengorganisasian pekerjaan perawat serta lingkungan fisik
dimana harus dilakukan.
5.      Evaluasi
Evaluasi menurut Patricia A. Potter (2005). Evaluasi adalah proses penilaian
pencapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan. Langkah-langkah evaluasi
terdiri dari pengumpulan data-data perkembangan pasien, menafsirkan
(menginterpretasikan) perkembangan pasien, membandingkan data keadaan sebelum dan
sesudah dilakukan tindakan dengan kriteria pencapaian tujuan yang ada telah ditetapkan,
mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan standar normal yang berlaku.
a.       Tujuan tercapai, tujuan tercapai apabila pasien menunjukkan perubahan perilau dan
perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
b.      Tujuan tercapai sebagian, tujuan tercapai sebagian adalah bila pasien menunjukkan
perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan
yang telah ditetapkan
c.       Tujuan sama sekali tidak tercapai, tujuan sama sekali tidak tercapai jika pasien
menunjukkan perubaha perilaku perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah
baru.
Evaluasi dari revisi rencana perawatan dan berfikir kritis, sejalan dengan telah di
evaluasinya tujuan, penyesuaian terhadap rencana asuhan dibuat sesuai dengan keperluan.
Setelah melakukan evaluasi keperawatan tahap selanjutnya adalah mencatat hasil tindakan
keperawatan. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bukti jadi pelaksanaan
keperawatan yang menggunakan metode pendekatan proses keperawatan dan catatan
respon klien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan atau reaksi klien terhadap
penyakitnya.

DAFTAR PUSTAKA

D Marie Et al. 2017. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity
Peripheral Artery Disease: Executive Summary A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. AHA
Journal

Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for
peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet.
2013;382:1329–40.

Creager MA, Belkin M, Bluth EI, et al. 2012 ACCF/AHA/ACR/ SCAI/SIR/STS/SVM/SVN/SVS key data
elements and definitions for peripheral atherosclerotic vascular disease: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Clinical Data Standards (Writing Committee to develop Clinical Data Standards for
Peripheral Atherosclerotic Vascular Disease). Circulation. 2012;125:395–467.

Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al. Recommended standards for reports dealing with lower
extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg. 1997;26:517–38.

Potter, P.A, Perry, A.G.Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, Dan Praktik.Edisi
4.Volume 1.Alih Bahasa : Yasmin Asih, dkk. Jakarta : EGC.2005
 LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S

DENGAN DIAGNOSA Acute Limb Ischemic

DI RUANG R. 26 IPD RSUD SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Penugasan Individu

Departemen Keperawatan Medikal di RSUD Saiful Anwar Malang

Disusun Oleh:

RIDHA TRI ROHYANI

180070300011026

PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG
 2019

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ridha Tri Rohyani Tempat Praktik :Ruang 26 I RSSA Malang

NIM : 180070300011026 Tgl. Praktik :29 – 31 Juli 2019.

A. Identitas Klien
Nama : Ny. P No. RM : 10621xxx

Usia : 63 Th Tgl. Masuk : 26 Juli 2019 (16.00)

Jenis kelamin :Prempuan Tgl. Pengkajian : 29 Juli 2019 (08.15)

Alamat : Pujon– Malang Sumber informasi : Primer: klien dan anak

 Sekunder : Rekam Medik Ps

No. telepon :0857xxxxxxx Nama klg. dekat yg bisa dihubungi :Ny.D

Status pernikahan :Menikah Status.: Janda

Agama : Islam Alamat : Malang

Suku : Jawa No. telepon : 0817325xxxxx

Pendidikan :SD Pendidikan :SMP

Pekerjaan :Swasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Lama berkerja :45 tahun

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat pengkajian : kaki kirinya terasa dingin dan terasa tebal
2. Lama keluhan : 10 Hari
3. Kualitas keluhan : terasa lebih tebal dibanding saat masuk RS
4. Faktor pencetus : Sering duduk lama dan kurang aktivitas, klien suka minuman yang
manis sekali ( satu gelas gulanya 3 sdm)
5. Faktor pemberat : Klien riwayat menderita Hipertensi dan Diabetes Mellitus sejak 10
tahun yang lalu klien suka minuman yang manis sekali ( satu gelas gulanya 3 sdm) dan jarang
kontrol
6. Upaya yg. telah dilakukan : Keluarga membawa klien ke puskesmas lalu dirujuk ke poli IPD
RSSA sampai akhirnya masuk ke R. 26 IPD ini
7. Diagnosa medis :
a. Acute Limb Ischemic gr. IIa.............................................Tanggal 26 Juli 2019

b. HT Stage II .......................................................Tanggal 26 Juli 2019

c. DM Tipe II ............................................Tanggal 26 Juli 2019

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

- Pada tanggal 25 Juli 2019 Klien pagi muntah-muntah dan dibawa ke puskesmas kendal
sari, setelah diberi obat klien dianjurkan untuk pulang, ternyata muntah tidak berkurang sampai
keesokan harinya. Keesokan paginya klien merasa kaki kirinya lebih dingin dibnding kaki
kanannya dan kalau dipakai berjalan kaki kirinya terasa sakit apalagi kalau berjalan lama.
Akhirnya klien meminta anaknya untuk diantar ke puskesmas cisadea tempat dimana dia biasa
kontrol gula darah. Di puskesmas cisadea dilakukan cek darah dan dinyatakan kadar gula darah
klien terlalu tinggi,kata klien “tigaratus lebih” padahal klien seminggu sebelumnya sudah kontrol
dan mendapat obat kecil persegi , bulat besar dan bulat kecil warna putih kata klien untuk obat
diabet dan darah tingginya . Pada tanggal 26 Juli jam 10.00 oleh petugas puskesmas cisadea anak
klien diberi tahu kalau kaki ibunya kemungkinan mengalami gangguan aliran darah dan
disarankan untuk periksa ke Rumah sakit Saiful Anwar ke poli penyakit dalam agar bisa dirawat
oleh dokter ahli diabet agar gula darahnya bagus dan gangguan aliran darah yang membuat kaki
klien dingin teratasi . Setelah mendapat rujukan klien dan anaknya no. 3 langsung ke poli penyakit
dalam dan dilakukan pemeriksaan ulang gula darah dan diperiksa juga tubuhnya. Di poli penyakit
dalam itu klien dibilangi oleh dokternya bahwa saat itu gula darahnya sangat tinggi, tensinya juga
tinggi dan kaki kirinya mulai terasa dingin. Oleh karena itu klien butuh dirawat lebih lanjut untuk
dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lanjutan. Kata anak klien klien dia juga dibilangi oleh
dokter kalau ada sumbatan pembuluh darah di kaki ibunya dan apabila tidak segera ditangani
akan parah dan kaki klien bisa diamputasi jadi dia dan keluarga memutuskan untuk setuju ibunya
di rawat di RSSA Ruang 26 IPD. Selanjutnya klien dibawa ke Ruang 26 IPD jam 02.00 sampai saat
 pengkajian ini tanggal 29 Juli 2019 jam 08.15. Saat pengkajian Klien mengatakan bingung kenapa
setelah diberi terapi kaki kirinya juga masih terasa dingin dan bertambah tebal

D. Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Klien tidak pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya.
b. Operasi (jenis & waktu) : Klien tidak pernah dioperasi sebelumnya.................................
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi, Heart Failure dan CAD sejak tahun 2014.
d. Akut : ALI
e. Terakhir masuki RS :
-

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan

Tidak ada alergi obat, makanan ...... Tidak ada ......... Tidak ada

Ataupun plester................................ ................................................... ......................................................

3. Imunisasi : Isteri klien tidak mengetahui riwayat imunisasi pada klien.

( )BCG ( ) Hepatitis

( ) Polio ( ) Campak

( ) DPT ( ) cacar air

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok tidak pernah tidak ada > 60 tahun

Kopi/ teh 1- 2 x/ hari 1 – 2 gelas/hr > 20 tahun

Alkohol Tidak Pernah Tidak Ada Tidak Ada

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis

Heparin drip cair 4 hr 1750 mg/ jam

  obat antikoagulan (pengencer darah) dengan fungsi untuk mencegah pembentukan
gumpalan darah. Heparin digunakan untuk mengobati dan mencegah pembekuan
darah di pembuluh darah, arteri, atau paru-paru. 
Lefemir injeksi 4 hr 0-10 iu

 insulin buatan yang digunakan untuk membantu kontrol gula darah pada pasien
diabetes, baik diabetes tipe satu maupun tipe dua. Insulin adalah hormon alami
dalam tubuh manusia yang berfungsi untuk menahan sel-sel tubuh agar dapat
memasukkan glukosa dan memecahnya menjadi energi.
atorvastin tablet 4 hari 0-40mg

 obat yang digunakan untuk menurunkan kolesterol jahat (LDL) dan trigliserida,
serta meningkatkan jumlah kolesterol baik (HDL) di dalam darah. Jika kolesterol
dalam darah tetap terjaga dalam nilai normal, maka akan menurunkan risiko stroke
dan serangan jantung.
ASA tablet 4 hari 1x80 mg

 obat pengencer darah atau obat yang digunakan untuk mencegah penggumpalan

darah. 
Cilostazol tablet 4 hari 2x100 mg

 mencegah pembentukan gumpalan platelet dan memperlebar pembuluh darah di

kaki
Lisinopril tablet 4 hari 1x10 mg

 mengobati tekanan darah tinggi (hipertensi). 

Amlodipin tablet 4 hari 5mg-0-0

 obat untuk mengatasi hipertensi atau tekanan darah tinggi. 

Riwayat Keluarga

Anak klien mengatakan bahwa dia tidak mengetahui secara pasti apakah terdapat anggota
keluarga (orang tua klien) yang menderita penyakit diabet atau tidak.

GENOGRAM

Orang tua klien meninggal karena

sakit tapi tidak tau sakit apa

Suami
klien 
meninggal
karena
komplikasi
jantung
dan lain2
( suami
perokok )

Keterangan:

: Laki-laki : Pasien/ Klien

: Perempuan : Menikah

: Tinggal satu rumah : Meninggal

: Hubungan anak kandung : Cerai

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan anak klien mengatakan rumah bersih, selalu Selalu dibersihkan

disapu minimal 2x sehari. minimal 2x sehari.
  Bahaya kecelakaan anak klien mengatakan, lantai rumah tidak Klien mempunyai
dibiarkan licin, tidak dibiarkan kabel atau barang berserakan di lantai. ruangan kerja 1 lantai,
 Pencahayaan anak klien mengatakan, pencahayaan di rumahnya Ada pencahayaan
cukup. Cahaya matahari jika siang hari bisa masuk bisa masuk jika siang

hari.

 Ventilasi anak klien mengatakan sirkulasi udara baik Cukup, punya jendela &
ventilasi.
F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit

 Makan/minum 0 2(dibantu perawat)

 Mandi 0 3 ( dibantu perawat)
 Berpakaian/berdandan 0 3 (dibantu perawat)
 Toileting 0 3 (dibantu perawat)
 Mobilitas di tempat tidur 0 Pasien bisa duduk
 Berpindah 0 Pasien bedrest
 Berjalan 0 Pasien bedrest
 Naik tangga 0 Pasien bedrest
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain (1 orang), 3 = dibantu orang lain (lebih dari
1 orang), 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit

 Jenis diit/makanan Tinggi Kalori Tinggi Protein Diit DM 1700 kkal

 Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari

 Porsi yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi

 Komposisi menu Nasi,sayur, lauk namun tidak (Karbo : 1.050 kkal)

pernah masak sendiri sehingga (Prot : 840 kkal / 52,5 gram)
tidak tahu komposisinya (Lemak ; 210 kkal/ 52,5 gram)

 Pantangan Tidak ada Rendah lemak.

 Nafsu makan Tidak ada masalah. Tidak terkaji

 Fluktuasi BB 6bln terakhir Klien tidak pernah timbang Tidak terkaji

 Jenis minuman Air putih Air putih

 Frekuensi/pola 2-3 x/hari 3-4 x/hari

  Gelas yang dihabiskan ±4-5 gelas/hari ± 50 cc/hari
(1500 cc) (150 – 200 cc/hr)

 Sukar menelan Tidak ada Klien terpasang NGT

 Pemakaian gigi palsu ya Tidak ada

 Rwt peyembuhan luka lama Tidak ada Tidak ada

H. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit

BAB

 Frekuensi/pola 2 hari sekali 2 hari sekali

 Konsistensi Padat Padat

 Warna dan bau Warna kuning, baukhas Warna kuning, bau khas.

 Kesulitan Ada Tidak ada

 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

BAK

 Frekuensi/pola 4-5x/hari Di pampers 4- 5 kali sehari

 Konsistensi Cair Cair, volume ± 50 cc

 Warna dan bau Kekuningan, bau khas Kuning pekat kecoklatan

 Kesulitan Tidak ada Produksi urine sedikit

 Upaya mengatasi Tidak ada Rehidrasi cairan

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit

 Tidur siang

 Lamanya 1 – 2 jam 1 – 2 jam

 Jam .... s/d .... 14.00 – 15.00 14.00 – 15.00

 Kenyamanan Nyaman Nyaman

setelah tidur
 Tidur malam

 Lamanya 8 jam 8 jam

 Jam .... s/d .... 21.00 – 05.00 21.00 – 05.00

 Kenyamanan Nyaman Nyaman

 setelah tidur
 Kebiasaan Tidak ada Tidak ada
sebelum tidur
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit

 Mandi/frekuensi 2x/hari 2x/hari di seka dengan air

hangat oleh perawat

Penggunaansabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun

 Keramas/frekuensi 1x/minggu Belum keramas

Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Belum keramas

 Gosok gigi/frekuensi 2x/hari Oral hygiene 2x/hari

Penggunaan odol Menggunakan odol Menggunakan odol &

Mouthwash

 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x/hari

 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku

 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

 Upaya yang dilakukan Tidak ada Klien mengatakan ingin selalu

segar jadi dia selalu mandi dan
seka dibantu perawat

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan, anaknya.
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (Sedikit masalah karena klien
masih umum sekarang , dan baru mengurus Asuransi BPJS yang menjamin biaya
perawatannya. Kata anak klien kemungkinan baru jadi seminggu lagi
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : anak mengatakan melakukan
musyawarah dengan saudara yang lain.
4. Harapan setelah menjalani perawatan : anak berharap agar klien bisa sembuh dan kembali ke
rumah dengan sehat.
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : Tidak terkaji karena klien dalam kondisi tidak sadar.
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri:klien tahu sekarang dia adalah pasien RS
2. Ideal diri:klien ingin sembuh
3. Harga diri: klien ingin membantu anaknya di laundry
4. Peran:klien tidak bisa menjadi ibu dan nenek yang bisa bantu anaknya di rumah
5. Identitas diri: klien adalah wanita tua yang sakit-sakitan

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : sebagai ibu dan kepala keluarga.
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan:anak
3. Kesulitan dalam keluarga :
( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak ( ) Lain-lain sebutkan,Tidak ada

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:Tidak ada..................................

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:Tidak ada

N. Pola Komunikasi
1. Bicara : ( √) Normal ( )Bahasa utama: Jawa
( ) Tidak jelas ( )Bahasa daerah: Jawa

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: Baik

( )Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( )Afek: memberi feedback

Klien dalam kondisi tidak sadar, hanya sesekali bergumam dan mengeluarkan
satu dua kata yang tidak di mengerti. Sumber informasi saat pengkajian diperoleh dari isteri.

2. Tempat tinggal: (v) Sendiri () Kos/asrama

( ) Bersama orang lain, yaitu: anak.....................................................................................................................

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Adat Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
 ( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( v) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (v) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan : (v) perhatian ( v) sentuhan ( ) lain-lain, seperti

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak (Tidak terkaji)
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Isteri mengatakan
klien sering sholat 5 kali/hari
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : Klien tidak bisa sholat karena
kondisinya.
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak terkaji.
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Cukup, Klien terpasang Infus NS 500 dan NS 100 yang didrip Heparin 25 000.
IU, Klien tidak terpasang O2 . Klien tidak terpasang kateter
 Kesadaran: GCS 456
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah 150/70 mmHg - Suhu :36,5oC
- Nadi : 84 x/menit - RR : 24 x/mnt

 MAP = (Sistole + 2Diastole) :3

= (180 + 2x70): 3 = 106 mmHg (N= 70 - 100 mmHg)

 Tinggi badan: 155 cm Berat Badan : 65kg. IMT : 24,22 ( Kategori normal )
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk kepala lonjong. Tidak ada massa. rambut warna hitam dan terdapat uban
disebagian kepala. Wajah bulat simetris, rambut tampak tidak kotor/ tidak berketombe.
Tidak terdapat luka atau jejas di daerah kepala.

b. Mata:
 Bentuk mata bulat, tidak nampak perdarahan pada kedua kelopak mata, reaksi kedua pupil
kiri dan kanan terhadap cahaya (+), terdapat kotoran mata pada tepi mata, fungsi
penglihatan tidak terkaji

c. Hidung:
Bentuk lancip. Pembengkakan (-), Perdarahan (-). Sinus (-), nampak klien bereaksi ketika di
dekatkan dengan bau minyak kayu putih. Sedang Terpasang NGT Pada Hidung bagian kiri.

d. Mulut & tenggorokan:

Bentuk mulut simetris, tidak nampak perot atau miring (-). Warna bibir merah kecoklatan.
Ulkus (-). Massa (-). Perdarahan gusi (-). Gigi kehitaman (-), gigi tanggal sebagian, mukosa
mulut dan bibirlembab, gigi palsu (-)

e. Telinga:
Bentuk daun telinga normal, massa (-), antara daun telinga kanan dan kiri besarnya sama,
simetris, tidak nampak secret. Fungsi pendengaran tidak terkaji.

f. Leher:
Kekakuan (-). Massa (-), Vena jugularis tidak tampak. Nyeri (-). Nyeri tekan (-). Trakea
terletak ditengah. Keterbatasan gerak (+).

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: retraksi dinding dada (+), ictus cordis tampak melebar terlihat di ICS 7 linea
aksilaris anterior.
- Palpasi: Ictus cordis tampak melebar teraba di ICS 7 linea aksilaris anterior sinistra , nadi
114 x/menit teraba di arteri radialis
- Perkusi: batas kanan linea parasternalis dextra, batas atas ICS III linea sternalis sinistra,
dan batas kiri jantung ICS 7 linea aksilaris anterior sinistra.
- Auskultasi : S1 dan S2 (+) reguler, HR : 114 x/mnt, Murmur sistolik (+) di katup trikuspid,
murmur diastolik (+) di katup pulmonal. Gallop (-).
 Paru
- Inspeksi: Simetris, terdapat retraksi dada, RR 34x/menit, pola nafas cepat dan reguler
- Palpasi: Stem Fremitus (+) kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan pada kedua lapang paru
- Perkusi: sonor di kedua lapang paru.
- Auskultasi : Terdapat suara napas tambahan.
Wheezing Rhonci

- - -

- - - -

- - - -

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada massa, tidak bengkak, tidak nyeri, tidak ada benjolan, payudara simetris.

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis. Tidak ada
luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas.

6. Abdomen
 Inspeksi: distenden (-), tidak terdapat pembesaran
 Palpasi: kekakuan (-),lemas (+), nyeri tekan (-), tidak terasa pembesaran hati (hepar), lien
tidak teraba, ballotement (-).
 Perkusi: Timpani
 Auskultasi : bising usus (+), 10x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: tidak tidak terdapat luka, terpasang DC dengan warna urine kuning pekat,
produksi urine ± 50 cc. Nampak rambut tumbuh disekitar genitalia dalam kondisi bersih,
persebaran merata.
 Palpasi: tidak terkaji
8. Ekstermitas
 Ekstermitas Atas:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema, tidak ada luka,kekuatan otot 0, akral hangat
(+) pucat (-), CRT < 2 dtk.
b. Kiri
 Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema, tidak ada luka, kekuatan otot 1, terpasang
infuse Nacl 0,9% 10 tpm.
 Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema di kaki kanan, tidak ada luka atau fraktur,
kekuatan otot 0, akral teraba hangat.
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema di kaki kiri, akral dingin dan klien merasa
tebal pada telapak kaki, saat pengkajian kaki tidak nyeri karena klien di tempat tidur
Kekuatan otot atas & bawah:

5 5

5 5

9. Sistem Neuorologi
֊ Kesadaran pasien sopor GCS 456
֊ Reflek fisiologis : refleks patela normal, reflek otot bisep trisep normal
֊ Reflek patologis : refleks babinski (-), kaku kuduk (-)
֊ Pemeriksaan 12 saraf cranial :
a. N. I ( Nervus Olfactory ) : Klien mampu bereaksi menjauh dari sumber bau, ketika
didekatkan dengan aroma minyak kayu putih yang keras di dekat hidungnya.
b. N. II ( Nervus Optik/vision ) Pada inspeksi, tidak nampak tanda – tanda adanya
katarak, inflamasi ataupun tanda konjungtivitis. Test ketajaman penglihatan dengan
Snellen,s chart dan test lapang pandang tidak dilakukan karena klien dalam kondisi
penurunan kesadaran.
c. N. III ( Nervus Oculomotor ) : Ketika di beri rangsangan cahaya, kedua pupil nampak
kontriksi. Ukuran kedua pupil sama ( 3 mm/ 3 mm).
d. N. IV ( Nervus Trochlear ) : Pada syaraf ini, tidak dapat dilakukan pemeriksaan
karena kondisi klien dalam keadaan penurunan kesadaran.
e. N. V ( Nervus Trigeminal ) ; Untuk pemeriksaan fungsi sensorik dilakukan dengan
menyentuhkan kapas lembut yang steril ke kornea atau sentuhan agak keras ke
kelopak mata, nampak reaksi mata klien berkedip. Nampak klien bereaksi, ketika
wajahnya di beri sentuhan dengan ujung sisir.
 f. N. VI ( Nervus Abducens ) : Tidak dilakukan karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
g. N. VII ( Nervus Facial ) : Tidak dilakukan karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
h. N. VIII ( Nervus Vestibulocochlear/Acoustic ) : Klien tidak memberikan respon ketika
memanggil namanya di dekat telinga kiri dan kanan.
i. N. IX ( Nervus Glossopharyngeal ) dan N. X ( Nervus Vagus ) : terdapat reflex gag
ketika menyentuh bagian pharynx dengan spatel lidah. Klien tidak bisa dilakukan
pengkajian respon menelan karena klien sedang dalam kondisi penurunan
kesadaran dan sedang terpasang NGT.
j. N. XI ( Nervus spinal accessory ) : Tidak dilakukan pengkajian, karena kondisi klien
dalam kondisi penurunan kesadaran.
k. N. XII ( Nervus Hypoglossal ) : Tidak dilakukan pengkajian, karena kondisi klien
dalam kondisi penurunan kesadaran 
10. Kulit & Kuku

 Kulit:
Warna sawo matang, kulit lembab, tidak kering turgor kulit kembali dalam < 2 detik.

 Kuku:
Kuku klien bersih dan tidak panjang, tidak pucat, CRT < 2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan (Tanggal 30-07-2019)
Hasil Satuan Nilai Rujukan Dewasa Keterangan
Normal
Jenis Pemeriksaan (Tanggal 13-07-2019)
Faal Ginjal
ureum 24,10 mg/dl 16,6- 48,5
Kreatinin 0,85 Mg/dL < 1,2
Hematologi tgl 26 / 7/ 2019
Hemaglobin 13,90 g/dl 13,4 – 17,7
Eritrosit 4,99 4,0 – 5,5
Leukosit (WBC) 9,83 4,3 – 10,3
Hematokrit 41,90 % 40 – 47
Trombosit (PLT) 303 142 – 424
MCV 84,10 fL 80 -93
MCH 28,00 Pg 27 – 31
RDW 34,60 % 11,5 – 14,5
PDW 12,3 fL 9 – 13
MPV 10,4 fL 7,2 – 11,1
PCT 0,37 % 0.150 – 0.400
NRBC absolute 0,00
NRBC Percent 0,0 %
LED 38 Mm/jam
Hitung Jenis
Eosinofil 2,1 % 0-4
Basofil 0,5 % 0-1
Neutrofil 59,3 % 51-67 Meningkat
Limfosit 30,3 % 26-33 Menurun
Monosit 7,3 % 2-5 Meningkat
Eusinofil Absolut 0,21 103/ µL
Basofil Absolut 0,06 103/ µL
Neutrofil Absolut 8,88 103/ µL

Limfosit Absolut 0,96 103/ µL

Monosit Absolut 0,42 103/ µL 0,16-1
Immature Granulosit 0,36 %
(%)
Immature Granulosit 0,04 103/ µL
FAAL HEMOSTASIS
APPT
Pasien 10,00 24,6-30,6
0
Kontrol 26,7
FAAL HATI
AST/SGOT 12 U/L 0-40
ALT/SGPT 7 U/L 0-41
ALBUMIN 3,74 mg/dL 3,5 – 5,5
Troponin 0,10 Negatif : < 1,0
Positif : > 1,0
FAAL GINJAL
Ureum 39,80 mg/dL 16,6 -48,5
Kreatinin 1,01 mg/dL < 1,2

Gula Darah Acak 389 Mg/dl < 130

USG Doppler Arteri ekstremitas Inferior tgl 26 Juli 2019
 Kesimpulan:
 Trombus pada distal a. Poplitea sinistra
sepanjang + 2, 91 cm yang
menyempitkan lumen sebesar 36,3 %
 Tidak adanya flow intravaskuler pada a.
Tibialis anterior kir, a. Tibialis posterior
kiri, a. Dorsalis pedis kiri, dan a. Plantaris
pedis kiri suspek oklusi pada sisi
proximalnya
 Arterosklerosis pada a. Poplitea kiri

MORSE FALL SCALE

Skala
No. Pengkajian Nilai Keterangan
Tidak Ya
1. Riwayat jatuh:
0 25 0
Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir
2. Diagnosa sekunder: Hipertensi +
0 15 15
Apakah memiliki lebih dari satu diagnose penyakit? DM
3. Alat bantu jalan:
- Bed rest/ dibantuperawat 0
0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-bendasekitar 30
4. Terapi intravena: Terpasang IV
0 20 20
Apakah saat ini terpasang infus? line
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri) 0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/diseret) 20
6. Status mental:
- Menyadari kondisi dirinya 0 0
- Mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 35
RisikoRendah 0 – 24 RisikoSedang 25 – 45 Risiko Tinggi >45

Terapi

 Atorvastin 0-40 obat yang digunakan untuk menurunkan kolesterol jahat (LDL) dan trigliserida,
serta meningkatkan jumlah kolesterol baik (HDL) di dalam darah.
 ASA 1x 80 obat pengencer darah untuk mencegah penggumpalan darah
 Cilostazol 2x 100 obat golongan antiplatelet dan vasodilator yang digunakan untuk mengatasi
klaudikasio intermiten, yakni kondisi yang menyebabkan sakit pada tungkai ketika berjalan
karena pembuluh darah mengalami penyempitan
 Lisinopril 1x 20 obat dengan fungsi untuk mengobati tekanan darah tinggi (hipertensi). .
 Amlodipin 5 mg – 0 -0 mengatasi hipertensi atau tekanan darah tinggi.

S. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya : bisa sembuh bila berobat

T. Kesimpulan

Klien mengalami sumbatan arteri sehingga akral kaki kirinya dingin dan terasa tebal. Hal ini
berakibat pada gangguan sirkulasi perifer klien, sehingga klien mengalami hambatan mobilitas
fisik dan risiko jatuh. klien menjadi sangat tergantung pada bantuan orang lain dalam melakukan
aktivitas pemenuhan ADL.

U. Perencanaan Pulang

Belum ada perencanaan pulang karena masih dirawat

ANALISA DATA

No Masalah
Data Etiologi
. keperawatan

1 S: klien mengatakan DM Gangguan

kakinya terasa dingin dan perfusi jaringan
perifer
tebal
Viskositas darah meningkat
O: - tampak kulit sedikit
kemerahan di dorsalis
Terbentuk plak atherosklerosis
pedis
↓
- Akral dingin
- Klien Lapisan lemak. plak atau sumbatan terlepas ke dalam
mendapat
 drip heparin pembuluh darah
25.000 IU
↓
- USG Dopler
Trombus pada Emboli

a.poplitea
↓

Sumbatan aliran darah

Gangguan perfusi jaringan perifer

2 S: DM Kecemasan

- Klien mengatakan
bingung kenapa Viskositas darah meningkat
setelah diberi obat
kaki kirinya juga masih
terasa dingin dan Terbentuk plak atherosklerosis
bertambah tebal
- Klien dan anak kilien
mengatakan khawatir Ruptur plaq

soal pembayaran RS
karena saat ini klien
masih umum baru Emboli

seminggu lagi kartu

belum jadi
O: - klien tampak sedih Rencana embolektomi/trombektomi
jika bercerita tentang
sakit yang dideritanya
Kurang Informasi
- Klien masih umum

Kurang pengetahuan

Kecemasan
5. DS : - Klien mengatakan DM Defisit
ingin selalu segar Perawatan Diri
(mandi )
DO : Viskositas darah meningkat

- Kesadaran CM
- GCS : 456
Terbentuk plak atherosklerosis
- Klien nampak dibantu
Kelemahan Fisik
dalam semua
pemenuhan ↓
kebutuhan dasar,
Penyumbatan pembuluh darah
personal hygiene,
eliminasi, makan.
- Nampak kelemahan
Penurunan pemenuhan O2 Jaringan
ekstremitas kanan,
atas dan bawah
dengan kekuatan otot
5 5
Hambatan Mobilitas Fisik
5 5 ↓

Defisit Perawatan Diri

3 S: Sumbatan aliran darah Risiko

perdarahan
- Klien mengatakan
bingung kenapa
setelah diberi terapi
Embolus
kaki kirinya juga masih
terasa dingin dan
bertambah tebal
- Klien dan anak kilien
mengatakan khawatir
soal pembayaran RS
karena saat ini klien Heparinisasi

masih umum baru

seminggu lagi kartu
B[Pja jadi
Resiko perdarahan
4. S : - Klien mengatakan Penyakit kronis Ketidakefektifan
anaknya tidak pernah manajemen
memasak dan terus beli terapeutik
diluar untuk makan
sehari- hari Kurang pengetahuan

- Klien mengatakan dia

dilarang bekerja
membantu anaknya di
Kurangnya motivasi/ dukungan
laundry sehingga
seharian klien hanya
duduk saja
- Klien hanya kontrol ke Ketidakefektifan manajemen terapeutik
puskesmas cisadea
kalau dia ada keluhan
saja
O : - Kadar gula klien pada
tgl 30/7/19 305 gr/dl

- Akral kaki kiri klien

dingin
- Kulit di atas dorsum
pedis sedikit
kemerahan

Daftar Prioritas Masalah Keperawatan

No Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan TTD

1 30 Juli 2019 Gangguang perfusi jaringan perifer b/d penurunan suplay O2 jaringan

2 30 Juli 2019 Defisit perawatan diri - Mandi b/d gangguan neuromuskular, ditandai
dengan ketidakmampuan mengakses kamar mandi, ketidak mampuan
 menjangkau sumber air, ketidakmampuan mengeringkan tubuh.

3 30 Juli 2019 Ketidakefektifan manajemen terapeutik b/d Kurangnya motivasi/

dukungan

4 30 Juli 2019 Risiko perdarahan b/d heparinisasi

5 30 Juli 2019 Kecemasan b/d kurang pengetahuan tentang prognosis penyakit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Diagnosa Keperawatan No.1 Gangguan perfusi jaringan perifer b/d penurunan suplay O2
jaringan
 Tujuan:
 Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 2x24 jam, sirkulasi darah lancar sehingga
perfusi perifer terpenuhi

 NOC : Status sirkulasi

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. Penurunan suhu < 30 30- 33 33-34 34-35 36-37

kulit
2 Parestesia Parestesia Parestesia Parestesia Parestesia Tidak terasa
berat cukup berat sedang ringan parestesia
 Intervensi Keperawatan:
NIC Indikator Tindakan Intervensi Keperawatan
No. Ke-
(NOC)
Managem 1 1 .Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
en sensasi
panas/dingin/tajam/tumpul
perifer
2 Dorong pasien menggunakan bagian tubuh yang tidak
terganggu untuk merasakan permukaan suatu benda
3 Monitor adanya parasthesia dengan tepat ( m/ tigling,
hipertesaia hipotesia dan tingkat nyeri )
4 Dorong pasien menggunakan bagian tubuh yang tidak terganggu
untuk mengetahui suhu makanan, cairan, air mandi, dll
Perawatan 2 1 Monitor tanda gangguan sirkulasi di ujung kaki /tangan yang
Emboli :
terkena
Perifer
2 Monitor ptt dan aptt
3 Monitor obat anti koagulan
4 Monitor nyeri di daerah yang terkena
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Diagnosa Keperawatan No. 2

- Defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, makan, dan eliminasi berhubungan dengan
kelemahan dan gangguan neuromuskular ditandai dengan ketidakmampuan untuk mandi,
mengganti pakaian, makan, dan eliminasi secara mandiri

 Tujuan:
- Diberikan intervensi keperawatan selama 1x24 jam kebutuhan perawatan diri pasien
terpenuhi

 Kriteria Hasil dan Intervensi:

NOC Self Care:Activities of Daily Living

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Mandi Tidak Seka, dibantu Dibantu Dibantu Mandiri
mampu >1 orang dan keluarga >1 keluarga (1
mandiri perawat orang orang)
 Intervensi Keperawatan:
NIC: Self-Care Assistance

1 1 Monitor kemampuan klien akan ketidakmampuan melakukan kegiatan

mandi
2 Monitor kebutuhan klien akan alat untuk memenuhi kebersihan diri, mandi
3 Berikan lingkungan yang nyaman
4 Kolaborasi dengan keluarga dalam menyediakan alat untuk pemenuhan ADL,
antara lain: sabun dan shampoo
5 Berikan bantuan untuk mandi sampai klien atau keluarga mampu untuk
melaksanakan self care secara mandiri
6 Ajarkan keluarga untuk meningkatkan kemandirian dalam merawat klien, dan
hanya membantu pada saat klien sangat membutuhkan pertolongan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Diagnosa Keperawatan No. 3.

 Tujuan:
 Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 2x24 jam, klien dan keluarga mengerti bagaimana
pentingnya patuh pada manajemen terapi

 NOC : Pengetahuan : Manajemen Penyakit Arteri Perifer

No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Manfaat Klien dan Pengetahua Pengetahuan Pengetahuan Pengetahua

manajemen klg tidak n klien dan klien dan klg klien dan klg n klien dan
penyakit
tahu sama klg terbatas cukup ttg banyak ttg klg sangat
sekali penyakit penyakit banyak

 Intervensi Keperawatan:
NIC Indikator Tindaka Intervensi Keperawatan
No. n Ke-
(NOC)
Perawata 1 1 Arahkan pasien dan keluarga mengenai tindakan pencegahan
n emboli
yang sesuai
perifer
2 Arahkan pasien utuk periksa ke dokter sebelum mengganti
dan sebelum berhenti minum obat
3 Arahkan pasien untuk mempertahankan diit yang konsisten
4 Arahkan pasien untuk tidk memijat atau menekan daerah yang
terkena
5 Arahkan paseien dan keluarga mengenai prosedur diagnostik
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. P ................................................................................................................................. Tanggal Pengkajian : 30 Juli 2019

Diagnosa Medis :ALI + DM + Ht.................................................................................................................................... Tanggal Implementasi : 30 Juli 2109

No.DX Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien

Keperawatan
 Gangguan 22.00 Menanyakan respon pasien menggunakan bagian tubuh yang tidak Klien mampu merasakan telapak kakinya digores
perfusi terganggu untuk merasakan permukaan suatu benda
jaringan
perifer
22.00 Monitor adanya parasthesia dengan tepat ( m/ tigling, hipertesaia hipotesia Klien merasa tebal di area telapak kaki kiri
dan tingkat nyeri )
06.00 Dorong pasien menggunakan bagian tubuh yang tidak terganggu untuk Klien merasakan suhu air yang akan digun
mengetahui suhu makanan, cairan, air mandi, dll
04.00 Monitor tanda gangguan sirkulasi di ujung kaki /tangan yang terkena Akral masih dingin
Periksa FH Fh masih masih memanjang
06.00 Monitor obat anti koagulan Klien menerima terapi NS drip heparin 25.000

IMPLEMENTASI
Nama Klien : ny. P ................................................................................................................................ Tanggal Pengkajian : 30 Juli 2019

Diagnosa Medis : ALI + DM + HT................................................................................................................................... Tanggal Implementasi : 30Juli 2109

No.DX Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien

Keperawatan
sit Perawatan 22.00 Melakukan pengkajian awal tentang kebutuhan klien untuk Klienmengatakan dia mandi diseka oleh perawat pagi
Diri kebersihan diri ; mandi. dan sore
24-.00 Mengkaji kemampuan klien untuk pemenuhan kebutuhan dasar Klien tidak mampu mandi sendiri karena kelemahan
ersonal hygiene – mandi. ekstremitas bawah sebelah kiri
06.00. Memberikan bantuan pemenuhan kebutuhan personal hygiene Klien senang dan tampak bersih
mandi
06.30 Melakukan evaluasi setelah pemberian bantuan pemenuhan Klien mengangguk dan merasakan kebutuhan kami
kebutuhan dasar. untuk i
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : ny. P ................................................................................................................................ Tanggal Pengkajian : 30 Juli 2019

Diagnosa Medis : ALI + DM + HT................................................................................................................................... Tanggal Implementasi : 30Juli 2109

No.DX Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien

Keperawatan
Ketidakefektifan 22.00 Arahkan pasien dan keluarga mengenai tindakan pencegahan yang sesuai Klien mengatakan akan membantu anaknya di laudry
manajemen uuntuk menambah aktivitasnya
23.00 Arahkan pasien utuk periksa ke dokter sebelum mengganti dan sebelum Klien menyetujui
terapeutik
berhenti minum obat
04.00. Arahkan pasien untuk mempertahankan diit yang konsisten Klien berjanji akan megikuti saran dari petugas
kesehatan
05.30 Arahkan pasien untuk tidk memijat atau menekan daerah yang terkena Kaki dorsum pedis ke masih dingin

06.00 Arahkan paseien dan keluarga mengenai prosedur diagnostik pemeriksaan FH Klien bersedia diambil darahnya

iMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. P ................................................................................................................................. Tanggal Pengkajian : 01 agustus 2019

Diagnosa Medis :ALI + DM + Ht.................................................................................................................................... Tanggal Implementasi : 01 agustus 2109

No.DX Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien

Keperawatan
 Gangguan 14.00 Menanyakan respon pasien menggunakan bagian tubuh yang tidak Klien mampu merasakan telapak kakinya digores
perfusi terganggu untuk merasakan permukaan suatu benda
jaringan
perifer
14.30 Monitor adanya parasthesia dengan tepat ( m/ tigling, hipertesaia hipotesia Klien merasa tebal di area telapak kaki kiri
dan tingkat nyeri )
15.00 Dorong pasien menggunakan bagian tubuh yang tidak terganggu untuk Klien merasakan suhu air yang akan digun
mengetahui suhu makanan, cairan, air mandi, dll
16.00 Monitor tanda gangguan sirkulasi di ujung kaki /tangan yang terkena Akral masih dingin
17.00 Periksa FH Fh masih masih memanjang
18.00 Monitor obat anti koagulan Klien menerima terapi NS drip heparin 25.000

IMPLEMENTASI

Nama Klien : ny. P ................................................................................................................................ Tanggal Pengkajian : 01 agustus 2019

Diagnosa Medis : ALI + DM + HT................................................................................................................................... Tanggal Implementasi : 01 agustus 2109

No.DX Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Keperawatan
Defisit 15.00 Menanyakan apakah klien sudah diseka sore ini apa belum Klien mengatakan belum diseka
16.00 Mengkaji kemampuan klien untuk pemenuhan kebutuhan dasar Kien belum mampu mandiri untuk mandi
Perawatan
ersonal hygiene – mandi.
Diri
17.00 Memberikan bantuan pemenuhan kebutuhan personal hygiene Klien mampu sikat gigi sendi
mandi
18.00 Melakukan evaluasi setelah pemberian bantuan pemenuhan Klien mengatakan hari ini dia merawa b
kebutuhan dasar.

IMPLEMENTASI

Nama Klien : ny. P ................................................................................................................................ Tanggal Pengkajian : 01 agustus 2019

Diagnosa Medis : ALI + DM + HT................................................................................................................................... Tanggal Implementasi : 01 agustus 2109

No.DX Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Keperawatan
Ketidakefektifan 15.00 Konfirmasi klien dan keluarga untuk berjanji menjaga makanan dan Klien mengatakan akan berjalan-jalan sedikit di pagi
manajemen aktivitas yang bagus untuk mencegah serangan berulang hari bila dia keluar RS
16.00 Arahkan pasien utuk periksa yang rutin ke dokter untuk menghindari Klien mengatakan setuju untuk periksa rutin ke dokter
terapeutik
telat terapi sehingga terjadi peningkatan gula darah dan tensi
17.00 Arahkan pasien untuk mempertahankan diit yang rendah garam dan Klien dan anaknya akan berusaha memasak sendiri
rendah lemak untuk mencegah emboli/trombus berulang makanannya agar bisa tau persis komposisi bahan
makanan yang dikonsumsinya
18.00 Arahkan pasien untuk tidk memijat atau menekan daerah yang Klien menganngguk dan menyetujui untuk tidak
terkena gangguan arteri menekan daeah

19.00 Arahkan paseien dan keluarga mengenai prosedur diagnostik

 CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No. 1

 NOC : NOC : Status sirkulasi

Juli dan agustus 2019

No Indikator 31 – 7 - 2019 01 – 8 - 2019

1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1 Managemen sensasi perifer - - - - 1 - - - - 1

4 Perawatan Emboli : Perifer - - - - 1 - - - + 2

Keterangan Penilaian :

- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan

S : scoring

Keterangan Skoring :

1 :-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

 Diagnosa Keperawatan No. 2

NOC : Self Care:Activities of Daily Living

Juli 2019

No Indikator 31– 7 - 2019 01– 8 - 2019

1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1 Perawatan Diri : mandi + + + - 4 + + + - 4

Keterangan Penilaian :

- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan

S : scoring

Keterangan Skoring :

1. : -
2. : 1+
3. : 2+
4. : 3+
5. : 4+

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No. 3

 NOC : Pengetahuan : Manajemen Penyakit Arteri Perifer

Juli dan agustus 2019

No Indikator 31 – 7 - 2019 1- 8 - 2019

1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1 Perawatan emboli perifer + - - 2 - + 2

Keterangan Penilaian :

- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan

S : scoring

Keterangan Skoring :

1. : -
2. : 1+
3. : 2+
4. : 3+
5. : 4+

EVALUASI

Hari/ N Evaluasi Tand

 o
Tangg a
Dx
al/ tang
Ke an
Jam
p

2 1 S:Klien mengatakan kakinya masih terasa tebal namun sudah tidak Ri

Agust terlalu dingin dha
us
2019 O:


KU cukup

Tidak ada kemerahan di dorsalis pedis

FH masih kurang dari batas normal
Ptt :
Pasien 11,40 det ( 9,4 – 11,3 )
Kontrol 10, 6
INR 1,10 ( < 1,5 )
APTT :
Pasien 94, 70 det ( 24, 6 – 30,6 )
Kontrol 25,4
Fibrinogen 502, 0 mg /dl ( 154,3 -397,9 )
D- dimer 0,27 (mg/L ( < 0,5)
 GDA 165.
No Indikator 1 2 3 4
.

1. Penuruna < 30 30- 33 33-34 34-35 36-37

n suhu
kulit
2 Parestesi Parestes Parestes Parestes Parestes Tidak
a ia berat ia cukup ia ia ringan terasa
berat sedang parestesi
a

A: Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan sesuai NIC Managemen

Jalan Nafas.
 EVALUASI

No
Hari/
Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Ke tangan
Jam
p

2 Agustus 2 S: Klien mengatakan pagi ini segar sekali Ridha

2019
O:

- Klien mandi diseka dengan air hangat dibantu 1

perawat dan

- klien - mampu sikat gigi sendiri dengan duduk

- klien tampak bersih
- rambut klien diikat dan rapi

Score
No Indikator
Awl Tgt Akr

1 Mandi 3 4 5

A: Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan sesuai NIC Perawatan Diri :

mandi
 EVALUASI

No
Hari/
Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Ke tangan
Jam
p

2 Agustus 3 S:- Ridha

2019
- Klien mengatakan nanti kalau dia pulang dari rumah
sakit akan merubah pola makan dan aktivitasnya

- Anak klien mengatakan memang susah untuk tidak beli

masakan di luar karena di rumahnya sibuk sekali untuk
laundry jadi untuk menghemat tenaga mereka beli lauk
jadi

O:

 : Kadar gula klien masih tidak stabil

 FH klien masih belum normal

 NOC : Pengetahuan : Manajemen Penyakit Arteri

Perifer

Score
No Indikator
Awl Tgt Akr

1 Manfaat manajemen 2 5 5
penyakit

A : Masalah Sesuai NOC belum teratasi.

P : Intervensi Dilanjutkan sesuai NIC Manfaat manajemen
penyakit Perawatan emboli perifer