F/6.

3/WKS2/2
25 Februari 2010
SMK MA’ARIF 1 WATES

FORMULIR PENGEMBALIAN INFRA STRUKTUR

Disampaikan dengan hormat, kepada pengelola barang milik sekolah bahwa saya :

Nama : ………………………..
Instansi : ……………………….
No KTP : ……………………….

Dengan ini telah mengembalikan peminjaman barang/peralatan seperti tertulis

dibawah ini ……………
……………………………………………………………………………………….
dan telah kami kembalikan pada tanggal ………………………….

Demikian permohonan pinjam kami buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

No Jenis barang Jumlah Kondisi alat Keterangan

       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

Kulon Progo , …………..

WKS 2 Ka. Unit/ /KAPRODI Yang mengembalikan
TKR

EKO YUWONO, S.Pd SUKIRDI, SPd

NIP. 19750930 200701 1 005 ……………………
NIP. 19690328 199512 1 002