Anda di halaman 1dari 1

1.

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA :


2. JUMLAH KK :
SEBUTKAN (JIKA KK LEBIH DARI 1:
3. STATUS BANGUNAN TINGGAL :
4. STATUS LAHAN TINGGAL :
5. LUAS LANTAI :
6. JENIS LANTAI TERLUAS :
7. JENIS DINDING :
8. KONDISI DINDING :
9. JENIS ATAP :
10. KONDISI ATAP :
11. JUMLAH KAMAR :
12. SUMBER AIR MINUM :
13. DAYA LISTRIK :
14. ID PELANGGAN PLN :
15. SUMBER ENERGI MEMASAK :
16. STATUS SANITASI BAB :
17. JENIS KLOSET
18. TPA TINJA :
19. KEPEMILIKAN ASET (SEPEDA MOTOR, MOBIL, TV, LAPTOP, AC, TABUNG GAS BESAR, PEMANAS
AIR, LEMARI ES, TELEPON RUMAH)
20. KEPEMILIKAN LAHAN : …………………… METER PERSEGI
21. KEPEMILIKAN RUMAH DITEMPAT LAIN :

Anda mungkin juga menyukai