DATA DASAR PUSKESMAS TAHUN 2020

1 IDENTITAS
NAMA PUSKESMAS BAHAUR HILIR

JENIS PUSKESMAS RAWAT INAP (RAWAT INAP, NON RI)

ALAMAT PUSKESMAS

KODE POS

NAMA KONTAK

TELEPON KONTAK

EMAIL

WILAYAH DOMISILI
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN KAHAYAN KUALA

POSISI LATITUDE LONGITUDE

LATITUDE 114.012543

LONGITUDE -3.191532

2 KARAKTERISTIK PUSKESMAS
WILAYAH KERJA:
LUAS WILAYAH (KM²) 377

JUMLAH DESA

JUMLAH KK

JUMLAH PENDUDUK 11,441

POSISI LATITUDE DAN LONGITUDE:

LATITUDE 114.012543 CONTOH LINTANG UTARA DAN LINTANG SELA

LONGITUDE -3.191532 CONTOH BUJUR TIMUR

KRITERIA PUSKESMAS (CHECK LIST SALAH SATUNYA)

PERKOTAAN

PEDESAAN

TERPENCIL / SANGAT TERPENCIL

3 KONDISI PUSKESMAS
KEADAAN BANGUNAN PUSKESMAS (IDENTIFIKASI BANGUAN PKM (B/RR/RB/RT)

STATUS AKREDITASI

4 KETENAGAAN PUSKESMAS
JUMLAH TENAGA KESEHATAN:
DOKTER

DOKTER GIGI

PERAWAT

BIDAN

TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT

TENAGA KESEHATAN LINGKUNGAN

TENAGA GIZI

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

 FARMASI

JUMLAH TENAGA KESEHATAN :

TOTAL TENAGA KESEHATAN

JUMLAH TENAGA PENUNJANG :

TENAGA PENUNJANG

TOTAL TENAGA
TOTAL TENAGA DI PUSKESMAS

5 KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

KENDARAAN AMBULANCE :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL AMBULANCE :
JUMLAH AMBULANCE

KENDARAAN SEPEDA MOTOR :

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL SEPEDA MOTOR :

JUMLAH SEPEDA MOTOR

KENDARAAN KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

KENDARAAN KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

6 JARINGAN PUSKESMAS
PUSTU :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL PUSTU
JUMLAH PUSTU

RUMAH DINAS NAKES:

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL RUMAH DINAS NAKES

JUMLAH RUMAH DINAS NAKES
7 UKBM
JUMLAH UKBM :
POLINDES / POSKESDES

POSKESTREN

POSYANDU LANSIA

POSBINDU PTM AKTIF

TOTAL UKBM
JUMLAH UKBM

JUMLAH POSYANDU
POSYANDU PRATAMA

POSYANDU MADYA

POSYANDU PURNAMA

POSYANDU MANDIRI

TOTAL POSYANDU
JUMLAH POSYANDU

TOTAL UKBM + POSYANDU

TOTAL

8 SARANA PUSKESMAS
TEMPAT TIDUR
JUMLAH TT PERAWATAN UMUM

JUMLAH TT PERAWATAN PERSALINAN

SIMPUS
NAMA APLIKASI PENCATATAN PUSKESMAS
(25 KARAKTER)

SUMBER AIR BERSIH (CHECK LIST)

PAM

AIR TANAH

MATA AIR

AIR HUJAN

AIR PEMUKIMAN

SUMBER LAINNYA

SUMBER LISTRIK (CHECK LIST)

PLN

DIESEL

GENERATOR

TENAGA SURYA

LAINNYA

ASKES JALAN DEPAN GEDUNG PUSKESMAS (CHECK LIST)

ASPAL / BETON

TANAH

AIR

LAINNYA

WAKTU TEMPUH
(WAKTU TEMPUH TERUTAMA BAGI WARGA MENUJU PUSKESMAS (JAM) )

KENDARAAN YANG DAPAT MELALUI JALAN DEPAN PUSKESMAS (CHECK LIST )

KENDARAAN RODA 4
 KENDARAAN BERMOTOR RODA 2

PERAHU

WAKTU KETERSEDIAAN LISTRIK

(24 JAM / HARI, < 24 JAM / HARI , TIDAK ADA )

TELEPON KABEL IDENTIFIKASI STATUS TELPN KABEL PKM AND

(VERY HIGH FREQUENCY, HIGH FREQUENCY, SINGLE SIDE BAND, TIDAK ADA )

RADIO KOMUNIKASI

JARINGAN INTERNET
(ADA DAN BAIK, ADA TETAPI TIDAK LANCAR, TIDAK ADA)

9 KONDISI PENGOLAHAN DATA

PERANGKAT KOMPUTER
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL KOMPUTER
JUMLAH KOMPUTER

PERANGKAT LAPTOP
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL LAPTOP
JUMLAH LAPTOP
 DATA DASAR PUSKESMAS TAHUN 2020

1 IDENTITAS
NAMA PUSKESMAS BAHAUR TENGAH

JENIS PUSKESMAS RAWAT INAP (RAWAT INAP, NON RI)

ALAMAT PUSKESMAS

KODE POS

NAMA KONTAK

TELEPON KONTAK

EMAIL

WILAYAH DOMISILI
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN KAHAYAN KUALA

POSISI LATITUDE LONGITUDE

LATITUDE 114.087326

LONGITUDE -3.20254

2 KARAKTERISTIK PUSKESMAS
WILAYAH KERJA:
LUAS WILAYAH (KM²) 778

JUMLAH DESA

JUMLAH KK

JUMLAH PENDUDUK 7,627

POSISI LATITUDE DAN LONGITUDE:

LATITUDE 114.087326 CONTOH LINTANG UTARA DAN LINTANG SEL

LONGITUDE -3.20254 CONTOH BUJUR TIMUR

KRITERIA PUSKESMAS (CHECK LIST SALAH SATUNYA)

PERKOTAAN

PEDESAAN

TERPENCIL / SANGAT TERPENCIL

3 KONDISI PUSKESMAS
KEADAAN BANGUNAN PUSKESMAS (IDENTIFIKASI BANGUAN PKM (B/RR/RB/RT)

STATUS AKREDITASI

4 KETENAGAAN PUSKESMAS
JUMLAH TENAGA KESEHATAN:
DOKTER

DOKTER GIGI

PERAWAT

BIDAN

TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT

 TENAGA KESEHATAN LINGKUNGAN

TENAGA GIZI

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

FARMASI

JUMLAH TENAGA KESEHATAN :

TOTAL TENAGA KESEHATAN

JUMLAH TENAGA PENUNJANG :

TENAGA PENUNJANG

TOTAL TENAGA
TOTAL TENAGA DI PUSKESMAS

5 KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

KENDARAAN AMBULANCE :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL AMBULANCE :
JUMLAH AMBULANCE

KENDARAAN SEPEDA MOTOR :

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL SEPEDA MOTOR :

JUMLAH SEPEDA MOTOR

KENDARAAN KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

KENDARAAN KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

6 JARINGAN PUSKESMAS
PUSTU :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL PUSTU
 JUMLAH PUSTU

RUMAH DINAS NAKES:

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL RUMAH DINAS NAKES

JUMLAH RUMAH DINAS NAKES

7 UKBM
JUMLAH UKBM :
POLINDES / POSKESDES

POSKESTREN

POSYANDU LANSIA

POSBINDU PTM AKTIF

TOTAL UKBM
JUMLAH UKBM

JUMLAH POSYANDU
POSYANDU PRATAMA

POSYANDU MADYA

POSYANDU PURNAMA

POSYANDU MANDIRI

TOTAL POSYANDU
JUMLAH POSYANDU

TOTAL UKBM + POSYANDU

TOTAL

8 SARANA PUSKESMAS
TEMPAT TIDUR
JUMLAH TT PERAWATAN UMUM

JUMLAH TT PERAWATAN PERSALINAN

SIMPUS
NAMA APLIKASI PENCATATAN PUSKESMAS
(25 KARAKTER)

SUMBER AIR BERSIH (CHECK LIST)

PAM

AIR TANAH

MATA AIR

AIR HUJAN

AIR PEMUKIMAN

SUMBER LAINNYA

SUMBER LISTRIK (CHECK LIST)

PLN

DIESEL
 GENERATOR

TENAGA SURYA

LAINNYA

ASKES JALAN DEPAN GEDUNG PUSKESMAS (CHECK LIST)

ASPAL / BETON

TANAH

AIR

LAINNYA

WAKTU TEMPUH
(WAKTU TEMPUH TERUTAMA BAGI WARGA MENUJU PUSKESMAS (JAM) )

KENDARAAN YANG DAPAT MELALUI JALAN DEPAN PUSKESMAS (CHECK LIST )

KENDARAAN RODA 4

KENDARAAN BERMOTOR RODA 2

PERAHU

WAKTU KETERSEDIAAN LISTRIK

(24 JAM / HARI, < 24 JAM / HARI , TIDAK ADA )

TELEPON KABEL IDENTIFIKASI STATUS TELPN KABEL PKM AN

(VERY HIGH FREQUENCY, HIGH FREQUENCY, SINGLE SIDE BAND, TIDAK ADA )

RADIO KOMUNIKASI

JARINGAN INTERNET
(ADA DAN BAIK, ADA TETAPI TIDAK LANCAR, TIDAK ADA)

9 KONDISI PENGOLAHAN DATA

PERANGKAT KOMPUTER
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL KOMPUTER
JUMLAH KOMPUTER

PERANGKAT LAPTOP
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL LAPTOP
JUMLAH LAPTOP
 DATA DASAR PUSKESMAS TAHUN 2020

1 IDENTITAS
NAMA PUSKESMAS SEBANGAU

JENIS PUSKESMAS RAWAT INAP (RAWAT INAP, NON RI)

ALAMAT PUSKESMAS

KODE POS

NAMA KONTAK

TELEPON KONTAK

EMAIL

WILAYAH DOMISILI
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN SEBANGAU KUALA

POSISI LATITUDE LONGITUDE

LATITUDE 113.845383

LONGITUDE -2.897759

2 KARAKTERISTIK PUSKESMAS
WILAYAH KERJA:
LUAS WILAYAH (KM²) 3801

JUMLAH DESA

JUMLAH KK

JUMLAH PENDUDUK 8,898

POSISI LATITUDE DAN LONGITUDE:

LATITUDE 113.845383 CONTOH LINTANG UTARA DAN LINTANG SEL

LONGITUDE -2.897759 CONTOH BUJUR TIMUR

KRITERIA PUSKESMAS (CHECK LIST SALAH SATUNYA)

PERKOTAAN

PEDESAAN

TERPENCIL / SANGAT TERPENCIL

3 KONDISI PUSKESMAS
KEADAAN BANGUNAN PUSKESMAS (IDENTIFIKASI BANGUAN PKM (B/RR/RB/RT)

STATUS AKREDITASI

4 KETENAGAAN PUSKESMAS
JUMLAH TENAGA KESEHATAN:
DOKTER

DOKTER GIGI

PERAWAT

BIDAN

TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT

 TENAGA KESEHATAN LINGKUNGAN

TENAGA GIZI

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

FARMASI

JUMLAH TENAGA KESEHATAN :

TOTAL TENAGA KESEHATAN

JUMLAH TENAGA PENUNJANG :

TENAGA PENUNJANG

TOTAL TENAGA
TOTAL TENAGA DI PUSKESMAS

5 KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

KENDARAAN AMBULANCE :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL AMBULANCE :
JUMLAH AMBULANCE

KENDARAAN SEPEDA MOTOR :

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL SEPEDA MOTOR :

JUMLAH SEPEDA MOTOR

KENDARAAN KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

KENDARAAN KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

6 JARINGAN PUSKESMAS
PUSTU :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL PUSTU
 JUMLAH PUSTU

RUMAH DINAS NAKES:

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL RUMAH DINAS NAKES

JUMLAH RUMAH DINAS NAKES

7 UKBM
JUMLAH UKBM :
POLINDES / POSKESDES

POSKESTREN

POSYANDU LANSIA

POSBINDU PTM AKTIF

TOTAL UKBM
JUMLAH UKBM

JUMLAH POSYANDU
POSYANDU PRATAMA

POSYANDU MADYA

POSYANDU PURNAMA

POSYANDU MANDIRI

TOTAL POSYANDU
JUMLAH POSYANDU

TOTAL UKBM + POSYANDU

TOTAL

8 SARANA PUSKESMAS
TEMPAT TIDUR
JUMLAH TT PERAWATAN UMUM

JUMLAH TT PERAWATAN PERSALINAN

SIMPUS
NAMA APLIKASI PENCATATAN PUSKESMAS
(25 KARAKTER)

SUMBER AIR BERSIH (CHECK LIST)

PAM

AIR TANAH

MATA AIR

AIR HUJAN

AIR PEMUKIMAN

SUMBER LAINNYA

SUMBER LISTRIK (CHECK LIST)

PLN

DIESEL
 GENERATOR

TENAGA SURYA

LAINNYA

ASKES JALAN DEPAN GEDUNG PUSKESMAS (CHECK LIST)

ASPAL / BETON

TANAH

AIR

LAINNYA

WAKTU TEMPUH
(WAKTU TEMPUH TERUTAMA BAGI WARGA MENUJU PUSKESMAS (JAM) )

KENDARAAN YANG DAPAT MELALUI JALAN DEPAN PUSKESMAS (CHECK LIST )

KENDARAAN RODA 4

KENDARAAN BERMOTOR RODA 2

PERAHU

WAKTU KETERSEDIAAN LISTRIK

(24 JAM / HARI, < 24 JAM / HARI , TIDAK ADA )

TELEPON KABEL IDENTIFIKASI STATUS TELPN KABEL PKM AN

(VERY HIGH FREQUENCY, HIGH FREQUENCY, SINGLE SIDE BAND, TIDAK ADA )

RADIO KOMUNIKASI

JARINGAN INTERNET
(ADA DAN BAIK, ADA TETAPI TIDAK LANCAR, TIDAK ADA)

9 KONDISI PENGOLAHAN DATA

PERANGKAT KOMPUTER
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL KOMPUTER
JUMLAH KOMPUTER

PERANGKAT LAPTOP
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL LAPTOP
JUMLAH LAPTOP
 DATA DASAR PUSKESMAS TAHUN 2020

1 IDENTITAS
NAMA PUSKESMAS PANGKOH

JENIS PUSKESMAS RAWAT INAP (RAWAT INAP, NON RI)

ALAMAT PUSKESMAS

KODE POS

NAMA KONTAK

TELEPON KONTAK

EMAIL

WILAYAH DOMISILI
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN KAHAYAN TENGAH

POSISI LATITUDE LONGITUDE

LATITUDE

LONGITUDE

2 KARAKTERISTIK PUSKESMAS
WILAYAH KERJA:
LUAS WILAYAH (KM²)

JUMLAH DESA

JUMLAH KK

JUMLAH PENDUDUK 15,254

POSISI LATITUDE DAN LONGITUDE:

LATITUDE 114.157074 CONTOH LINTANG UTARA DAN LINTANG SEL

LONGITUDE -2.897759 CONTOH BUJUR TIMUR

KRITERIA PUSKESMAS (CHECK LIST SALAH SATUNYA)

PERKOTAAN

PEDESAAN

TERPENCIL / SANGAT TERPENCIL

3 KONDISI PUSKESMAS
KEADAAN BANGUNAN PUSKESMAS (IDENTIFIKASI BANGUAN PKM (B/RR/RB/RT)

STATUS AKREDITASI

4 KETENAGAAN PUSKESMAS
JUMLAH TENAGA KESEHATAN:
DOKTER 2

DOKTER GIGI 1

PERAWAT 13

BIDAN 26

TENAGA KESEHATAN MASYA2

 TENAGA KESEHATAN LINGK 1

TENAGA GIZI 2

AHLI TEKNOLOGI LABORATO 2

FARMASI 2

JUMLAH TENAGA KESEHATAN :

TOTAL TENAGA KESEHATAN 51

JUMLAH TENAGA PENUNJANG :

TENAGA PENUNJANG 11

TOTAL TENAGA
TOTAL TENAGA DI PUSKESMA62

5 KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

KENDARAAN AMBULANCE :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL AMBULANCE :
JUMLAH AMBULANCE

KENDARAAN SEPEDA MOTOR :

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL SEPEDA MOTOR :

JUMLAH SEPEDA MOTOR

KENDARAAN KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

KENDARAAN KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

6 JARINGAN PUSKESMAS
PUSTU :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL PUSTU
 JUMLAH PUSTU

RUMAH DINAS NAKES:

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL RUMAH DINAS NAKES

JUMLAH RUMAH DINAS NAKES

7 UKBM
JUMLAH UKBM :
POLINDES / POSKESDES

POSKESTREN

POSYANDU LANSIA

POSBINDU PTM AKTIF

TOTAL UKBM
JUMLAH UKBM

JUMLAH POSYANDU
POSYANDU PRATAMA

POSYANDU MADYA

POSYANDU PURNAMA

POSYANDU MANDIRI

TOTAL POSYANDU
JUMLAH POSYANDU

TOTAL UKBM + POSYANDU

TOTAL

8 SARANA PUSKESMAS
TEMPAT TIDUR
JUMLAH TT PERAWATAN UMUM

JUMLAH TT PERAWATAN PERSALINAN

SIMPUS
NAMA APLIKASI PENCATATAN PUSKESMAS
(25 KARAKTER)

SUMBER AIR BERSIH (CHECK LIST)

PAM

AIR TANAH

MATA AIR

AIR HUJAN

AIR PEMUKIMAN

SUMBER LAINNYA

SUMBER LISTRIK (CHECK LIST)

PLN

DIESEL
 GENERATOR

TENAGA SURYA

LAINNYA

ASKES JALAN DEPAN GEDUNG PUSKESMAS (CHECK LIST)

ASPAL / BETON

TANAH

AIR

LAINNYA

WAKTU TEMPUH
(WAKTU TEMPUH TERUTAMA BAGI WARGA MENUJU PUSKESMAS (JAM) )

KENDARAAN YANG DAPAT MELALUI JALAN DEPAN PUSKESMAS (CHECK LIST )

KENDARAAN RODA 4

KENDARAAN BERMOTOR RODA 2

PERAHU

WAKTU KETERSEDIAAN LISTRIK

(24 JAM / HARI, < 24 JAM / HARI , TIDAK ADA )

TELEPON KABEL IDENTIFIKASI STATUS TELPN KABEL PKM AN

(VERY HIGH FREQUENCY, HIGH FREQUENCY, SINGLE SIDE BAND, TIDAK ADA )

RADIO KOMUNIKASI

JARINGAN INTERNET
(ADA DAN BAIK, ADA TETAPI TIDAK LANCAR, TIDAK ADA)

9 KONDISI PENGOLAHAN DATA

PERANGKAT KOMPUTER
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL KOMPUTER
JUMLAH KOMPUTER

PERANGKAT LAPTOP
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL LAPTOP
JUMLAH LAPTOP
 DATA DASAR PUSKESMAS TAHUN 2020

1 IDENTITAS
NAMA PUSKESMAS MALIKU

JENIS PUSKESMAS RAWAT INAP (RAWAT INAP, NON RI)

ALAMAT PUSKESMAS

KODE POS

NAMA KONTAK

TELEPON KONTAK

EMAIL

WILAYAH DOMISILI
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN MALIKU

POSISI LATITUDE LONGITUDE

LATITUDE 114.150986

LONGITUDE -2.982261

2 KARAKTERISTIK PUSKESMAS
WILAYAH KERJA:
LUAS WILAYAH (KM²)

JUMLAH DESA

JUMLAH KK

JUMLAH PENDUDUK 16,525

POSISI LATITUDE DAN LONGITUDE:

LATITUDE 114.150986 CONTOH LINTANG UTARA DAN LINTANG SEL

LONGITUDE -2.982261 CONTOH BUJUR TIMUR

KRITERIA PUSKESMAS (CHECK LIST SALAH SATUNYA)

PERKOTAAN

PEDESAAN

TERPENCIL / SANGAT TERPENCIL

3 KONDISI PUSKESMAS
KEADAAN BANGUNAN PUSKESMAS (IDENTIFIKASI BANGUAN PKM (B/RR/RB/RT)

STATUS AKREDITASI

4 KETENAGAAN PUSKESMAS
JUMLAH TENAGA KESEHATAN:
DOKTER

DOKTER GIGI

PERAWAT

BIDAN

TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT

 TENAGA KESEHATAN LINGKUNGAN

TENAGA GIZI

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

FARMASI

JUMLAH TENAGA KESEHATAN :

TOTAL TENAGA KESEHATAN

JUMLAH TENAGA PENUNJANG :

TENAGA PENUNJANG

TOTAL TENAGA
TOTAL TENAGA DI PUSKESMAS

5 KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

KENDARAAN AMBULANCE :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL AMBULANCE :
JUMLAH AMBULANCE

KENDARAAN SEPEDA MOTOR :

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL SEPEDA MOTOR :

JUMLAH SEPEDA MOTOR

KENDARAAN KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

KENDARAAN KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

6 JARINGAN PUSKESMAS
PUSTU :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL PUSTU
 JUMLAH PUSTU

RUMAH DINAS NAKES:

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL RUMAH DINAS NAKES

JUMLAH RUMAH DINAS NAKES

7 UKBM
JUMLAH UKBM :
POLINDES / POSKESDES

POSKESTREN

POSYANDU LANSIA

POSBINDU PTM AKTIF

TOTAL UKBM
JUMLAH UKBM

JUMLAH POSYANDU
POSYANDU PRATAMA

POSYANDU MADYA

POSYANDU PURNAMA

POSYANDU MANDIRI

TOTAL POSYANDU
JUMLAH POSYANDU

TOTAL UKBM + POSYANDU

TOTAL

8 SARANA PUSKESMAS
TEMPAT TIDUR
JUMLAH TT PERAWATAN UMUM

JUMLAH TT PERAWATAN PERSALINAN

SIMPUS
NAMA APLIKASI PENCATATAN PUSKESMAS
(25 KARAKTER)

SUMBER AIR BERSIH (CHECK LIST)

PAM

AIR TANAH

MATA AIR

AIR HUJAN

AIR PEMUKIMAN

SUMBER LAINNYA

SUMBER LISTRIK (CHECK LIST)

PLN

DIESEL
 GENERATOR

TENAGA SURYA

LAINNYA

ASKES JALAN DEPAN GEDUNG PUSKESMAS (CHECK LIST)

ASPAL / BETON

TANAH

AIR

LAINNYA

WAKTU TEMPUH
(WAKTU TEMPUH TERUTAMA BAGI WARGA MENUJU PUSKESMAS (JAM) )

KENDARAAN YANG DAPAT MELALUI JALAN DEPAN PUSKESMAS (CHECK LIST )

KENDARAAN RODA 4

KENDARAAN BERMOTOR RODA 2

PERAHU

WAKTU KETERSEDIAAN LISTRIK

(24 JAM / HARI, < 24 JAM / HARI , TIDAK ADA )

TELEPON KABEL IDENTIFIKASI STATUS TELPN KABEL PKM AN

(VERY HIGH FREQUENCY, HIGH FREQUENCY, SINGLE SIDE BAND, TIDAK ADA )

RADIO KOMUNIKASI

JARINGAN INTERNET
(ADA DAN BAIK, ADA TETAPI TIDAK LANCAR, TIDAK ADA)

9 KONDISI PENGOLAHAN DATA

PERANGKAT KOMPUTER
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL KOMPUTER
JUMLAH KOMPUTER

PERANGKAT LAPTOP
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL LAPTOP
JUMLAH LAPTOP

10 JUMLAH KUNJUNGAN PUSKESMAS

 DATA DASAR PUSKESMAS TAHUN 2020

1 IDENTITAS
NAMA PUSKESMAS TAHAI

JENIS PUSKESMAS RAWAT INAP (RAWAT INAP, NON RI)

ALAMAT PUSKESMAS

KODE POS

NAMA KONTAK

TELEPON KONTAK

EMAIL

WILAYAH DOMISILI
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN MALIKU

POSISI LATITUDE LONGITUDE

LATITUDE

LONGITUDE

2 KARAKTERISTIK PUSKESMAS
WILAYAH KERJA:
LUAS WILAYAH (KM²)

JUMLAH DESA

JUMLAH KK

JUMLAH PENDUDUK 10,932

POSISI LATITUDE DAN LONGITUDE:

LATITUDE CONTOH LINTANG UTARA DAN LINTANG SEL

LONGITUDE CONTOH BUJUR TIMUR

KRITERIA PUSKESMAS (CHECK LIST SALAH SATUNYA)

PERKOTAAN

PEDESAAN

TERPENCIL / SANGAT TERPENCIL

3 KONDISI PUSKESMAS
KEADAAN BANGUNAN PUSKESMAS (IDENTIFIKASI BANGUAN PKM (B/RR/RB/RT)

STATUS AKREDITASI

4 KETENAGAAN PUSKESMAS
JUMLAH TENAGA KESEHATAN:
DOKTER

DOKTER GIGI

PERAWAT

BIDAN

TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT

 TENAGA KESEHATAN LINGKUNGAN

TENAGA GIZI

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

FARMASI

JUMLAH TENAGA KESEHATAN :

TOTAL TENAGA KESEHATAN

JUMLAH TENAGA PENUNJANG :

TENAGA PENUNJANG

TOTAL TENAGA
TOTAL TENAGA DI PUSKESMAS

5 KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

KENDARAAN AMBULANCE :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL AMBULANCE :
JUMLAH AMBULANCE

KENDARAAN SEPEDA MOTOR :

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL SEPEDA MOTOR :

JUMLAH SEPEDA MOTOR

KENDARAAN KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

KENDARAAN KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

6 JARINGAN PUSKESMAS
PUSTU :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL PUSTU
 JUMLAH PUSTU

RUMAH DINAS NAKES:

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL RUMAH DINAS NAKES

JUMLAH RUMAH DINAS NAKES

7 UKBM
JUMLAH UKBM :
POLINDES / POSKESDES

POSKESTREN

POSYANDU LANSIA

POSBINDU PTM AKTIF

TOTAL UKBM
JUMLAH UKBM

JUMLAH POSYANDU
POSYANDU PRATAMA

POSYANDU MADYA

POSYANDU PURNAMA

POSYANDU MANDIRI

TOTAL POSYANDU
JUMLAH POSYANDU

TOTAL UKBM + POSYANDU

TOTAL

8 SARANA PUSKESMAS
TEMPAT TIDUR
JUMLAH TT PERAWATAN UMUM

JUMLAH TT PERAWATAN PERSALINAN

SIMPUS
NAMA APLIKASI PENCATATAN PUSKESMAS
(25 KARAKTER)

SUMBER AIR BERSIH (CHECK LIST)

PAM

AIR TANAH

MATA AIR

AIR HUJAN

AIR PEMUKIMAN

SUMBER LAINNYA

SUMBER LISTRIK (CHECK LIST)

PLN

DIESEL
 GENERATOR

TENAGA SURYA

LAINNYA

ASKES JALAN DEPAN GEDUNG PUSKESMAS (CHECK LIST)

ASPAL / BETON

TANAH

AIR

LAINNYA

WAKTU TEMPUH
(WAKTU TEMPUH TERUTAMA BAGI WARGA MENUJU PUSKESMAS (JAM) )

KENDARAAN YANG DAPAT MELALUI JALAN DEPAN PUSKESMAS (CHECK LIST )

KENDARAAN RODA 4

KENDARAAN BERMOTOR RODA 2

PERAHU

WAKTU KETERSEDIAAN LISTRIK

(24 JAM / HARI, < 24 JAM / HARI , TIDAK ADA )

TELEPON KABEL IDENTIFIKASI STATUS TELPN KABEL PKM AN

(VERY HIGH FREQUENCY, HIGH FREQUENCY, SINGLE SIDE BAND, TIDAK ADA )

RADIO KOMUNIKASI

JARINGAN INTERNET
(ADA DAN BAIK, ADA TETAPI TIDAK LANCAR, TIDAK ADA)

9 KONDISI PENGOLAHAN DATA

PERANGKAT KOMPUTER
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL KOMPUTER
JUMLAH KOMPUTER

PERANGKAT LAPTOP
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL LAPTOP
JUMLAH LAPTOP
 DATA DASAR PUSKESMAS TAHUN 2020

1 IDENTITAS
NAMA PUSKESMAS PULANG PISAU

JENIS PUSKESMAS NON RAWAT INAP (RAWAT INAP, NON RI)

ALAMAT PUSKESMAS

KODE POS

NAMA KONTAK

TELEPON KONTAK

EMAIL

WILAYAH DOMISILI
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN KAHAYAN HILIR

POSISI LATITUDE LONGITUDE

LATITUDE 114.265312

LONGITUDE -2.757111

2 KARAKTERISTIK PUSKESMAS
WILAYAH KERJA:
LUAS WILAYAH (KM²) 120

JUMLAH DESA

JUMLAH KK

JUMLAH PENDUDUK 17,797

POSISI LATITUDE DAN LONGITUDE:

LATITUDE 114.265312 CONTOH LINTANG UTARA DAN LINTANG SEL

LONGITUDE -2.757111 CONTOH BUJUR TIMUR

KRITERIA PUSKESMAS (CHECK LIST SALAH SATUNYA)

PERKOTAAN

PEDESAAN

TERPENCIL / SANGAT TERPENCIL

3 KONDISI PUSKESMAS
KEADAAN BANGUNAN PUSKESMAS (IDENTIFIKASI BANGUAN PKM (B/RR/RB/RT)

STATUS AKREDITASI

4 KETENAGAAN PUSKESMAS
JUMLAH TENAGA KESEHATAN:
DOKTER

DOKTER GIGI

PERAWAT

BIDAN

TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT

 TENAGA KESEHATAN LINGKUNGAN

TENAGA GIZI

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

FARMASI

JUMLAH TENAGA KESEHATAN :

TOTAL TENAGA KESEHATAN

JUMLAH TENAGA PENUNJANG :

TENAGA PENUNJANG

TOTAL TENAGA
TOTAL TENAGA DI PUSKESMAS

5 KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

KENDARAAN AMBULANCE :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL AMBULANCE :
JUMLAH AMBULANCE

KENDARAAN SEPEDA MOTOR :

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL SEPEDA MOTOR :

JUMLAH SEPEDA MOTOR

KENDARAAN KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

KENDARAAN KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

6 JARINGAN PUSKESMAS
PUSTU :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL PUSTU
 JUMLAH PUSTU

RUMAH DINAS NAKES:

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL RUMAH DINAS NAKES

JUMLAH RUMAH DINAS NAKES

7 UKBM
JUMLAH UKBM :
POLINDES / POSKESDES

POSKESTREN

POSYANDU LANSIA

POSBINDU PTM AKTIF

TOTAL UKBM
JUMLAH UKBM

JUMLAH POSYANDU
POSYANDU PRATAMA

POSYANDU MADYA

POSYANDU PURNAMA

POSYANDU MANDIRI

TOTAL POSYANDU
JUMLAH POSYANDU

TOTAL UKBM + POSYANDU

TOTAL

8 SARANA PUSKESMAS
TEMPAT TIDUR
JUMLAH TT PERAWATAN UMUM

JUMLAH TT PERAWATAN PERSALINAN

SIMPUS
NAMA APLIKASI PENCATATAN PUSKESMAS
(25 KARAKTER)

SUMBER AIR BERSIH (CHECK LIST)

PAM

AIR TANAH

MATA AIR

AIR HUJAN

AIR PEMUKIMAN

SUMBER LAINNYA

SUMBER LISTRIK (CHECK LIST)

PLN

DIESEL
 GENERATOR

TENAGA SURYA

LAINNYA

ASKES JALAN DEPAN GEDUNG PUSKESMAS (CHECK LIST)

ASPAL / BETON

TANAH

AIR

LAINNYA

WAKTU TEMPUH
(WAKTU TEMPUH TERUTAMA BAGI WARGA MENUJU PUSKESMAS (JAM) )

KENDARAAN YANG DAPAT MELALUI JALAN DEPAN PUSKESMAS (CHECK LIST )

KENDARAAN RODA 4

KENDARAAN BERMOTOR RODA 2

PERAHU

WAKTU KETERSEDIAAN LISTRIK

(24 JAM / HARI, < 24 JAM / HARI , TIDAK ADA )

TELEPON KABEL IDENTIFIKASI STATUS TELPN KABEL PKM AN

(VERY HIGH FREQUENCY, HIGH FREQUENCY, SINGLE SIDE BAND, TIDAK ADA )

RADIO KOMUNIKASI

JARINGAN INTERNET
(ADA DAN BAIK, ADA TETAPI TIDAK LANCAR, TIDAK ADA)

9 KONDISI PENGOLAHAN DATA

PERANGKAT KOMPUTER
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL KOMPUTER
JUMLAH KOMPUTER

PERANGKAT LAPTOP
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL LAPTOP
JUMLAH LAPTOP
 DATA DASAR PUSKESMAS TAHUN 2020

1 IDENTITAS
NAMA PUSKESMAS BERENG

JENIS PUSKESMAS NON RAWAT INAP (RAWAT INAP, NON RI)

ALAMAT PUSKESMAS

KODE POS

NAMA KONTAK

TELEPON KONTAK

EMAIL

WILAYAH DOMISILI
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN KAHAYAN HILIR

POSISI LATITUDE LONGITUDE

LATITUDE 114.279526

LONGITUDE -2.732606

2 KARAKTERISTIK PUSKESMAS
WILAYAH KERJA:
LUAS WILAYAH (KM²) 240

JUMLAH DESA

JUMLAH KK

JUMLAH PENDUDUK 10,678

POSISI LATITUDE DAN LONGITUDE:
LATITUDE 114.279526 CONTOH LINTANG UTARA DAN LINTANG SEL

LONGITUDE -2.732606 CONTOH BUJUR TIMUR

KRITERIA PUSKESMAS (CHECK LIST SALAH SATUNYA)

PERKOTAAN

PEDESAAN

TERPENCIL / SANGAT TERPENCIL

3 KONDISI PUSKESMAS
KEADAAN BANGUNAN PUSKESMAS (IDENTIFIKASI BANGUAN PKM (B/RR/RB/RT)

STATUS AKREDITASI

4 KETENAGAAN PUSKESMAS
JUMLAH TENAGA KESEHATAN:
DOKTER

DOKTER GIGI

PERAWAT

BIDAN

TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT

 TENAGA KESEHATAN LINGKUNGAN

TENAGA GIZI

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

FARMASI

JUMLAH TENAGA KESEHATAN :

TOTAL TENAGA KESEHATAN

JUMLAH TENAGA PENUNJANG :

TENAGA PENUNJANG

TOTAL TENAGA
TOTAL TENAGA DI PUSKESMAS

5 KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

KENDARAAN AMBULANCE :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL AMBULANCE :
JUMLAH AMBULANCE

KENDARAAN SEPEDA MOTOR :

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL SEPEDA MOTOR :

JUMLAH SEPEDA MOTOR

KENDARAAN KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

KENDARAAN KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

6 JARINGAN PUSKESMAS
PUSTU :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL PUSTU
 JUMLAH PUSTU

RUMAH DINAS NAKES:

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL RUMAH DINAS NAKES

JUMLAH RUMAH DINAS NAKES

7 UKBM
JUMLAH UKBM :
POLINDES / POSKESDES

POSKESTREN

POSYANDU LANSIA

POSBINDU PTM AKTIF

TOTAL UKBM
JUMLAH UKBM

JUMLAH POSYANDU
POSYANDU PRATAMA

POSYANDU MADYA

POSYANDU PURNAMA

POSYANDU MANDIRI

TOTAL POSYANDU
JUMLAH POSYANDU

TOTAL UKBM + POSYANDU

TOTAL

8 SARANA PUSKESMAS
TEMPAT TIDUR
JUMLAH TT PERAWATAN UMUM

JUMLAH TT PERAWATAN PERSALINAN

SIMPUS
NAMA APLIKASI PENCATATAN PUSKESMAS
(25 KARAKTER)

SUMBER AIR BERSIH (CHECK LIST)

PAM

AIR TANAH

MATA AIR

AIR HUJAN

AIR PEMUKIMAN

SUMBER LAINNYA

SUMBER LISTRIK (CHECK LIST)

PLN

DIESEL
 GENERATOR

TENAGA SURYA

LAINNYA

ASKES JALAN DEPAN GEDUNG PUSKESMAS (CHECK LIST)

ASPAL / BETON

TANAH

AIR

LAINNYA

WAKTU TEMPUH
(WAKTU TEMPUH TERUTAMA BAGI WARGA MENUJU PUSKESMAS (JAM) )

KENDARAAN YANG DAPAT MELALUI JALAN DEPAN PUSKESMAS (CHECK LIST )

KENDARAAN RODA 4

KENDARAAN BERMOTOR RODA 2

PERAHU

WAKTU KETERSEDIAAN LISTRIK

(24 JAM / HARI, < 24 JAM / HARI , TIDAK ADA )

TELEPON KABEL IDENTIFIKASI STATUS TELPN KABEL PKM AN

(VERY HIGH FREQUENCY, HIGH FREQUENCY, SINGLE SIDE BAND, TIDAK ADA )

RADIO KOMUNIKASI

JARINGAN INTERNET
(ADA DAN BAIK, ADA TETAPI TIDAK LANCAR, TIDAK ADA)

9 KONDISI PENGOLAHAN DATA

PERANGKAT KOMPUTER
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL KOMPUTER
JUMLAH KOMPUTER

PERANGKAT LAPTOP
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL LAPTOP
JUMLAH LAPTOP
 DATA DASAR PUSKESMAS TAHUN 2020

1 IDENTITAS
NAMA PUSKESMAS JABIREN

JENIS PUSKESMAS RAWAT INAP (RAWAT INAP, NON RI)

ALAMAT PUSKESMAS

KODE POS

NAMA KONTAK

TELEPON KONTAK

EMAIL

WILAYAH DOMISILI
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN JABIREN RAYA

POSISI LATITUDE LONGITUDE

LATITUDE 114.220161

LONGITUDE -2.533397

2 KARAKTERISTIK PUSKESMAS
WILAYAH KERJA:
LUAS WILAYAH (KM²) 1323

JUMLAH DESA

JUMLAH KK

JUMLAH PENDUDUK 8,644

POSISI LATITUDE DAN LONGITUDE:
LATITUDE 114.220161 CONTOH LINTANG UTARA DAN LINTANG SEL

LONGITUDE -2.533397 CONTOH BUJUR TIMUR

KRITERIA PUSKESMAS (CHECK LIST SALAH SATUNYA)

PERKOTAAN

PEDESAAN

TERPENCIL / SANGAT TERPENCIL

3 KONDISI PUSKESMAS
KEADAAN BANGUNAN PUSKESMAS (IDENTIFIKASI BANGUAN PKM (B/RR/RB/RT)

STATUS AKREDITASI

4 KETENAGAAN PUSKESMAS
JUMLAH TENAGA KESEHATAN:
DOKTER

DOKTER GIGI

PERAWAT

BIDAN

TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT

 TENAGA KESEHATAN LINGKUNGAN

TENAGA GIZI

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

FARMASI

JUMLAH TENAGA KESEHATAN :

TOTAL TENAGA KESEHATAN

JUMLAH TENAGA PENUNJANG :

TENAGA PENUNJANG

TOTAL TENAGA
TOTAL TENAGA DI PUSKESMAS

5 KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

KENDARAAN AMBULANCE :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL AMBULANCE :
JUMLAH AMBULANCE

KENDARAAN SEPEDA MOTOR :

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL SEPEDA MOTOR :

JUMLAH SEPEDA MOTOR

KENDARAAN KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

KENDARAAN KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

6 JARINGAN PUSKESMAS
PUSTU :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL PUSTU
 JUMLAH PUSTU

RUMAH DINAS NAKES:

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL RUMAH DINAS NAKES

JUMLAH RUMAH DINAS NAKES

7 UKBM
JUMLAH UKBM :
POLINDES / POSKESDES

POSKESTREN

POSYANDU LANSIA

POSBINDU PTM AKTIF

TOTAL UKBM
JUMLAH UKBM

JUMLAH POSYANDU
POSYANDU PRATAMA

POSYANDU MADYA

POSYANDU PURNAMA

POSYANDU MANDIRI

TOTAL POSYANDU
JUMLAH POSYANDU

TOTAL UKBM + POSYANDU

TOTAL

8 SARANA PUSKESMAS
TEMPAT TIDUR
JUMLAH TT PERAWATAN UMUM

JUMLAH TT PERAWATAN PERSALINAN

SIMPUS
NAMA APLIKASI PENCATATAN PUSKESMAS
(25 KARAKTER)

SUMBER AIR BERSIH (CHECK LIST)

PAM

AIR TANAH

MATA AIR

AIR HUJAN

AIR PEMUKIMAN

SUMBER LAINNYA

SUMBER LISTRIK (CHECK LIST)

PLN

DIESEL
 GENERATOR

TENAGA SURYA

LAINNYA

ASKES JALAN DEPAN GEDUNG PUSKESMAS (CHECK LIST)

ASPAL / BETON

TANAH

AIR

LAINNYA

WAKTU TEMPUH
(WAKTU TEMPUH TERUTAMA BAGI WARGA MENUJU PUSKESMAS (JAM) )

KENDARAAN YANG DAPAT MELALUI JALAN DEPAN PUSKESMAS (CHECK LIST )

KENDARAAN RODA 4

KENDARAAN BERMOTOR RODA 2

PERAHU

WAKTU KETERSEDIAAN LISTRIK

(24 JAM / HARI, < 24 JAM / HARI , TIDAK ADA )

TELEPON KABEL IDENTIFIKASI STATUS TELPN KABEL PKM AN

(VERY HIGH FREQUENCY, HIGH FREQUENCY, SINGLE SIDE BAND, TIDAK ADA )

RADIO KOMUNIKASI

JARINGAN INTERNET
(ADA DAN BAIK, ADA TETAPI TIDAK LANCAR, TIDAK ADA)

9 KONDISI PENGOLAHAN DATA

PERANGKAT KOMPUTER
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL KOMPUTER
JUMLAH KOMPUTER

PERANGKAT LAPTOP
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL LAPTOP
JUMLAH LAPTOP
 DATA DASAR PUSKESMAS TAHUN 2020

1 IDENTITAS
NAMA PUSKESMAS BUKIT RAWI

JENIS PUSKESMAS NON RAWAT INAP (RAWAT INAP, NON RI)

ALAMAT PUSKESMAS

KODE POS

NAMA KONTAK

TELEPON KONTAK

EMAIL

WILAYAH DOMISILI
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN KAHAYAN TENGAH

POSISI LATITUDE LONGITUDE

LATITUDE 114.012482

LONGITUDE -2.052722

2 KARAKTERISTIK PUSKESMAS
WILAYAH KERJA:
LUAS WILAYAH (KM²) 783

JUMLAH DESA

JUMLAH KK

JUMLAH PENDUDUK 9,152

POSISI LATITUDE DAN LONGITUDE:

LATITUDE 114.012482 CONTOH LINTANG UTARA DAN LINTANG SEL

LONGITUDE -2.052722 CONTOH BUJUR TIMUR

KRITERIA PUSKESMAS (CHECK LIST SALAH SATUNYA)

PERKOTAAN

PEDESAAN

TERPENCIL / SANGAT TERPENCIL

3 KONDISI PUSKESMAS
KEADAAN BANGUNAN PUSKESMAS (IDENTIFIKASI BANGUAN PKM (B/RR/RB/RT)

STATUS AKREDITASI

4 KETENAGAAN PUSKESMAS
JUMLAH TENAGA KESEHATAN:
DOKTER

DOKTER GIGI

PERAWAT

BIDAN

TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT

 TENAGA KESEHATAN LINGKUNGAN

TENAGA GIZI

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

FARMASI

JUMLAH TENAGA KESEHATAN :

TOTAL TENAGA KESEHATAN

JUMLAH TENAGA PENUNJANG :

TENAGA PENUNJANG

TOTAL TENAGA
TOTAL TENAGA DI PUSKESMAS

5 KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

KENDARAAN AMBULANCE :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL AMBULANCE :
JUMLAH AMBULANCE

KENDARAAN SEPEDA MOTOR :

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL SEPEDA MOTOR :

JUMLAH SEPEDA MOTOR

KENDARAAN KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

KENDARAAN KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

6 JARINGAN PUSKESMAS
PUSTU :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL PUSTU
 JUMLAH PUSTU

RUMAH DINAS NAKES:

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL RUMAH DINAS NAKES

JUMLAH RUMAH DINAS NAKES

7 UKBM
JUMLAH UKBM :
POLINDES / POSKESDES

POSKESTREN

POSYANDU LANSIA

POSBINDU PTM AKTIF

TOTAL UKBM
JUMLAH UKBM

JUMLAH POSYANDU
POSYANDU PRATAMA

POSYANDU MADYA

POSYANDU PURNAMA

POSYANDU MANDIRI

TOTAL POSYANDU
JUMLAH POSYANDU

TOTAL UKBM + POSYANDU

TOTAL

8 SARANA PUSKESMAS
TEMPAT TIDUR
JUMLAH TT PERAWATAN UMUM

JUMLAH TT PERAWATAN PERSALINAN

SIMPUS
NAMA APLIKASI PENCATATAN PUSKESMAS
(25 KARAKTER)

SUMBER AIR BERSIH (CHECK LIST)

PAM

AIR TANAH

MATA AIR

AIR HUJAN

AIR PEMUKIMAN

SUMBER LAINNYA

SUMBER LISTRIK (CHECK LIST)

PLN

DIESEL
 GENERATOR

TENAGA SURYA

LAINNYA

ASKES JALAN DEPAN GEDUNG PUSKESMAS (CHECK LIST)

ASPAL / BETON

TANAH

AIR

LAINNYA

WAKTU TEMPUH
(WAKTU TEMPUH TERUTAMA BAGI WARGA MENUJU PUSKESMAS (JAM) )

KENDARAAN YANG DAPAT MELALUI JALAN DEPAN PUSKESMAS (CHECK LIST )

KENDARAAN RODA 4

KENDARAAN BERMOTOR RODA 2

PERAHU

WAKTU KETERSEDIAAN LISTRIK

(24 JAM / HARI, < 24 JAM / HARI , TIDAK ADA )

TELEPON KABEL IDENTIFIKASI STATUS TELPN KABEL PKM AN

(VERY HIGH FREQUENCY, HIGH FREQUENCY, SINGLE SIDE BAND, TIDAK ADA )

RADIO KOMUNIKASI

JARINGAN INTERNET
(ADA DAN BAIK, ADA TETAPI TIDAK LANCAR, TIDAK ADA)

9 KONDISI PENGOLAHAN DATA

PERANGKAT KOMPUTER
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL KOMPUTER
JUMLAH KOMPUTER

PERANGKAT LAPTOP
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL LAPTOP
JUMLAH LAPTOP
 DATA DASAR PUSKESMAS TAHUN 2020

1 IDENTITAS
NAMA PUSKESMAS BAWAN

JENIS PUSKESMAS RAWAT INAP (RAWAT INAP, NON RI)

ALAMAT PUSKESMAS

KODE POS

NAMA KONTAK

TELEPON KONTAK

EMAIL

WILAYAH DOMISILI
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN BANAMA TINGANG

POSISI LATITUDE LONGITUDE

LATITUDE 99.993111

LONGITUDE -0.19026

2 KARAKTERISTIK PUSKESMAS
WILAYAH KERJA:
LUAS WILAYAH (KM²) 400

JUMLAH DESA

JUMLAH KK

JUMLAH PENDUDUK 6,356

POSISI LATITUDE DAN LONGITUDE:

LATITUDE 99.993111 CONTOH LINTANG UTARA DAN LINTANG SEL

LONGITUDE -0.19026 CONTOH BUJUR TIMUR

KRITERIA PUSKESMAS (CHECK LIST SALAH SATUNYA)

PERKOTAAN

PEDESAAN

TERPENCIL / SANGAT TERPENCIL

3 KONDISI PUSKESMAS
KEADAAN BANGUNAN PUSKESMAS (IDENTIFIKASI BANGUAN PKM (B/RR/RB/RT)

STATUS AKREDITASI

4 KETENAGAAN PUSKESMAS
JUMLAH TENAGA KESEHATAN:
DOKTER

DOKTER GIGI

PERAWAT

BIDAN

TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT

 TENAGA KESEHATAN LINGKUNGAN

TENAGA GIZI

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

FARMASI

JUMLAH TENAGA KESEHATAN :

TOTAL TENAGA KESEHATAN

JUMLAH TENAGA PENUNJANG :

TENAGA PENUNJANG

TOTAL TENAGA
TOTAL TENAGA DI PUSKESMAS

5 KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

KENDARAAN AMBULANCE :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL AMBULANCE :
JUMLAH AMBULANCE

KENDARAAN SEPEDA MOTOR :

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL SEPEDA MOTOR :

JUMLAH SEPEDA MOTOR

KENDARAAN KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

KENDARAAN KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

6 JARINGAN PUSKESMAS
PUSTU :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL PUSTU
 JUMLAH PUSTU

RUMAH DINAS NAKES:

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL RUMAH DINAS NAKES

JUMLAH RUMAH DINAS NAKES

7 UKBM
JUMLAH UKBM :
POLINDES / POSKESDES

POSKESTREN

POSYANDU LANSIA

POSBINDU PTM AKTIF

TOTAL UKBM
JUMLAH UKBM

JUMLAH POSYANDU
POSYANDU PRATAMA

POSYANDU MADYA

POSYANDU PURNAMA

POSYANDU MANDIRI

TOTAL POSYANDU
JUMLAH POSYANDU

TOTAL UKBM + POSYANDU

TOTAL

8 SARANA PUSKESMAS
TEMPAT TIDUR
JUMLAH TT PERAWATAN UMUM

JUMLAH TT PERAWATAN PERSALINAN

SIMPUS
NAMA APLIKASI PENCATATAN PUSKESMAS
(25 KARAKTER)

SUMBER AIR BERSIH (CHECK LIST)

PAM

AIR TANAH

MATA AIR

AIR HUJAN

AIR PEMUKIMAN

SUMBER LAINNYA

SUMBER LISTRIK (CHECK LIST)

PLN

DIESEL
 GENERATOR

TENAGA SURYA

LAINNYA

ASKES JALAN DEPAN GEDUNG PUSKESMAS (CHECK LIST)

ASPAL / BETON

TANAH

AIR

LAINNYA

WAKTU TEMPUH
(WAKTU TEMPUH TERUTAMA BAGI WARGA MENUJU PUSKESMAS (JAM) )

KENDARAAN YANG DAPAT MELALUI JALAN DEPAN PUSKESMAS (CHECK LIST )

KENDARAAN RODA 4

KENDARAAN BERMOTOR RODA 2

PERAHU

WAKTU KETERSEDIAAN LISTRIK

(24 JAM / HARI, < 24 JAM / HARI , TIDAK ADA )

TELEPON KABEL IDENTIFIKASI STATUS TELPN KABEL PKM AN

(VERY HIGH FREQUENCY, HIGH FREQUENCY, SINGLE SIDE BAND, TIDAK ADA )

RADIO KOMUNIKASI

JARINGAN INTERNET
(ADA DAN BAIK, ADA TETAPI TIDAK LANCAR, TIDAK ADA)

9 KONDISI PENGOLAHAN DATA

PERANGKAT KOMPUTER
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL KOMPUTER
JUMLAH KOMPUTER

PERANGKAT LAPTOP
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL LAPTOP
JUMLAH LAPTOP
 DATA DASAR PUSKESMAS TAHUN 2020

1 IDENTITAS
NAMA PUSKESMAS TANGKAHEN

JENIS PUSKESMAS NON RAWAT INAP (RAWAT INAP, NON RI)

ALAMAT PUSKESMAS

KODE POS

NAMA KONTAK

TELEPON KONTAK

EMAIL

WILAYAH DOMISILI
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN BANAMA TINGANG

POSISI LATITUDE LONGITUDE

LATITUDE 113.948967

LONGITUDE -1.562216

2 KARAKTERISTIK PUSKESMAS
WILAYAH KERJA:
LUAS WILAYAH (KM²) 226

JUMLAH DESA

JUMLAH KK

JUMLAH PENDUDUK 3,814

POSISI LATITUDE DAN LONGITUDE:

LATITUDE 113.948967 CONTOH LINTANG UTARA DAN LINTANG SEL

LONGITUDE -1.562216 CONTOH BUJUR TIMUR

KRITERIA PUSKESMAS (CHECK LIST SALAH SATUNYA)

PERKOTAAN

PEDESAAN

TERPENCIL / SANGAT TERPENCIL

3 KONDISI PUSKESMAS
KEADAAN BANGUNAN PUSKESMAS (IDENTIFIKASI BANGUAN PKM (B/RR/RB/RT)

STATUS AKREDITASI

4 KETENAGAAN PUSKESMAS
JUMLAH TENAGA KESEHATAN:
DOKTER

DOKTER GIGI

PERAWAT

BIDAN

TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT

 TENAGA KESEHATAN LINGKUNGAN

TENAGA GIZI

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

FARMASI

JUMLAH TENAGA KESEHATAN :

TOTAL TENAGA KESEHATAN

JUMLAH TENAGA PENUNJANG :

TENAGA PENUNJANG

TOTAL TENAGA
TOTAL TENAGA DI PUSKESMAS

5 KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

KENDARAAN AMBULANCE :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL AMBULANCE :
JUMLAH AMBULANCE

KENDARAAN SEPEDA MOTOR :

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL SEPEDA MOTOR :

JUMLAH SEPEDA MOTOR

KENDARAAN KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

KENDARAAN KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK BERAT

TOTAL KENDARAAN PUSLING PERAIRAN

JUMLAH KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

6 JARINGAN PUSKESMAS
PUSTU :
BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL PUSTU
 JUMLAH PUSTU

RUMAH DINAS NAKES:

BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

TOTAL RUMAH DINAS NAKES

JUMLAH RUMAH DINAS NAKES

7 UKBM
JUMLAH UKBM :
POLINDES / POSKESDES

POSKESTREN

POSYANDU LANSIA

POSBINDU PTM AKTIF

TOTAL UKBM
JUMLAH UKBM

JUMLAH POSYANDU
POSYANDU PRATAMA

POSYANDU MADYA

POSYANDU PURNAMA

POSYANDU MANDIRI

TOTAL POSYANDU
JUMLAH POSYANDU

TOTAL UKBM + POSYANDU

TOTAL

8 SARANA PUSKESMAS
TEMPAT TIDUR
JUMLAH TT PERAWATAN UMUM

JUMLAH TT PERAWATAN PERSALINAN

SIMPUS
NAMA APLIKASI PENCATATAN PUSKESMAS
(25 KARAKTER)

SUMBER AIR BERSIH (CHECK LIST)

PAM

AIR TANAH

MATA AIR

AIR HUJAN

AIR PEMUKIMAN

SUMBER LAINNYA

SUMBER LISTRIK (CHECK LIST)

PLN

DIESEL
 GENERATOR

TENAGA SURYA

LAINNYA

ASKES JALAN DEPAN GEDUNG PUSKESMAS (CHECK LIST)

ASPAL / BETON

TANAH

AIR

LAINNYA

WAKTU TEMPUH
(WAKTU TEMPUH TERUTAMA BAGI WARGA MENUJU PUSKESMAS (JAM) )

KENDARAAN YANG DAPAT MELALUI JALAN DEPAN PUSKESMAS (CHECK LIST )

KENDARAAN RODA 4

KENDARAAN BERMOTOR RODA 2

PERAHU

WAKTU KETERSEDIAAN LISTRIK

(24 JAM / HARI, < 24 JAM / HARI , TIDAK ADA )

TELEPON KABEL IDENTIFIKASI STATUS TELPN KABEL PKM AN

(VERY HIGH FREQUENCY, HIGH FREQUENCY, SINGLE SIDE BAND, TIDAK ADA )

RADIO KOMUNIKASI

JARINGAN INTERNET
(ADA DAN BAIK, ADA TETAPI TIDAK LANCAR, TIDAK ADA)

9 KONDISI PENGOLAHAN DATA

PERANGKAT KOMPUTER
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL KOMPUTER
JUMLAH KOMPUTER

PERANGKAT LAPTOP
BERFUNGSI

TIDAK BERFUNGSI

TOTAL LAPTOP
JUMLAH LAPTOP