Form KD-UPK-DBD

PEMBERITAHUAN PENDERITA TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE

RS / PUSKESMAS : …………………………………………..

KAB / KOTA : ………………………………… PROVINSI JAWA TIMUR

Kepada Yth.
Dinas Kesehatan Kab./Kota : ..………………………
Di …………………………………………………….

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa / merawat seorang pasien :

No. Rekam Medik : ………………………………………………………….

Nama : …………………………………………….....................
Umur : ………… tahun
Jenis Kelamin : L/P
Alamat Rumah : Jl. ………………………………………………………
No. Telp./HP : …………………………………………
Rt / Rw ………………………………………………...
Kelurahan/Desa : ……………. Kecamatan : ………….
Tanggal mulai sakit : ……………………………......... Jam : ……..…………
Tanggal mulai dirawat/diagnosis dibuat : …………………………………. Jam : ………………..
Riwayat kontak erat dengan penderita DBD di :
Rumah : ya / tidak
Sekolah : ya / tidak
Kantor : ya / tidak
KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP/MENINGGAL
DIAGNOSIS AWAL : (tanggal : ………………………………. )
TERSANGKA DBD DD (Demam Dengue)
DBD (Demam Berdarah Dengue ) SSD ( Sindrom Syok Dengue )
Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal / Jam
No Laboratorium
1 Jumlah Trombosit
2 Nilai Hematokrit
3 Nilai Hemoglobin
4 Uji Serologi
Berikut diisi setelah ada konfirmais ( diagnosis pasif )
No Laboratorium Keterangan Lain – Lain :
1 Jumlah Trombosit Terendah 1. Pendarahan : ya / tidak
2 Jumlah Trombosit Tertinggi 2. Efusi pleura : ya / tidak
3 Nilai Hematokrit Terendah 3. Asites : ya / tidak
4 Nilai Hematokrit Tertinggi 4. Syok : ya / tidak

DIAGNOSIS AKHIR :
TERSANGKA DBD DD (Demam Dengue)
DBD (Demam Berdarah Dengue ) SSD ( Sindrom Syok Dengue )

KEADAAN PENDERITA SAAT PULANG : HIDUP / MENINGGAL

………………………….., …………………. 20 …….

Penanggung Jawab

( )

Putih : Untuk Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (dikirim sebelum 24 jam)

Biru : Untuk Keluarga Penderita agar disampaika ke Puskesmas di daerah tempat tinggalnya ( dikirim
sebelum 24 jam)
Hijau : Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke Kantor Kelurahan/ Desa di daerah tempat tinggalnya
Merah : Untuk Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (dikirim setelah diagnosa pasti)
Kuning : Untuk Arsip RS / Puskesmas