ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.R NY.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS SPEECH DELAY

Disusun Oleh :
ERLIAN ISTIFAN
(P27905118007)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN

POLTEKKES KEMENKES BANTEN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY.R DENGAN GANGGUAN SPEECH DELAY

Tgl/Jam MRS : ……………………………

Tgl/Jam Pengkajian : ……………………………

Diagnosa Medis : ……………………………

No. RM : ……………………………

I. Kasus Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama :
…………………………………………......
b. Tempat, tanggal lahir :
…………………………………………......
c. Umur :
…………………………………………......
d. Pendidikan :
…………………………………………......
e. Alamat :
…………………………………………......
f. Agama :
…………………………………………......
g. Nama ayah/ibu :
…………………………………………......
h. Pekerjaan ayah :
…………………………………………......
 i. Pekerjaan ibu :
…………………………………………......
j. Pendidikan ibu :
…………………………………………......
k. Suku bangsa :
…………………………………………......

2. Keluhan Utama
………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………..…………
3. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Masalah sejak munculnya keluhan
1) Insiden : …………………………
2) Perkembangan : …………………………

4. Riwayat Masa Lampau

a. Prenatal
………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..…
b. Natal
………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………..…
c. Post Natal
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………..…
d. Penyakit waktu kecil
 ………………………………………………………………………..…
e. Pernah dirawat di RS
………………………………………………………………………..…
f. Obat-obatan yang digunakan
………………………………………………………………………..…
g. Alergi
………………………………………………………………………..…
h. Kecelakaan
………………………………………………………………………..…
i. Imunisasi

Jenis Imunisasi Umur

5. Riwayat Keluarga

Genogram

Keterangan :

: ……………………………………
 : ……………………………………

: ……………………………………

: ……………………………………

Penjelasan :
………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………..…………

6. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh dan alasannya
b. Pembawaan anak secara umum
c. Lingkungan rumah
7. Keadaan Kesehatan Saat ini
a. Diagnosa medis
b. Tindakan operasi
c. Obat-obatan
d. Tindakan keperawatan
e. Hasil laboratorium
f. Hasil rontgen
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………

8. Pengkajian Pola Fungsional Menurut Gordon

a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
1) Status kesehatan anak sejak lahir : ……………………
2) Pemeriksaan kesehatan secara rutin : ……………………
3) Praktek pencegahan kesehatan : ……………………
4) Apakah orangtua merokok?didekat anak? : ……………………
5) Mainan anak/bayi (aman?), keamanan kendaraan : ……………
6) Praktek keamanan orangtua : ……………………
b. Pola nutrisi-metabolik
 1) Pemberian ASI/MPASI
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
2) Selera makan, makanan yang disukai/tidak disukai
…………………………………………………………………
3) Masukan makanan selama 24 jam? Makanan tambahan?
Vitamin?
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

4) Kebiasaan makan?
…………………………………………………………………
5) Alat makan yang digunakan di rumah?
…………………………………………………………………
6) Berat badan lahir?berat badan saat ini?
…………………………………………………………………
7) Masalah kulit: rash, lesi, dll
…………………………………………………………………
8) Status nutrisi orangtua (khususnya ibu, apa ada masalah)
…………………………………………………………………
c. Pola Eliminasi
1) Pola defeksi
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
2) Mengganti pakaian dalam/diapers pada bayi
…………………………………………………………………
3) Pola eliminasi urin
…………………………………………………………………
 …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4) Apakah ada masalah dengan pola eliminasi orangtua
…………………………………………………………………
d. Pola aktivitas-latihan
1) Kebiasaan mandi
…………………………………………………………………
2) Kebersihan rutin (pakaian, dll)
…………………………………………………………………
3) Aktivitas sehari-hari
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4) Level kekuatan anak/bayi secara umum, toleransi
…………………………………………………………………
5) Persepsi anak terhadap kekuatan dari segi aktivitas
…………………………………………………………………
6) Kemampuan kemandirian anak
…………………………………………………………………
7) Bagaimana aktivitas pola pemeliharaan anak, pemelharaan
rumah oleh orangtua?
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
e. Pola istirahat-tidur
1) Pola istirahat/tidur anak : ……………………………
2) Perubahan pola istirahat : ……………………………
3) Posisi tidur anak, gerakan tubuh : ……………………………
4) Bagaimana pola tidur orangtua : ……………………………
f. Pola persepsi-kognitif
1) Responsiveness anak secara umum
 …………………………………………………………………
2) Respon anak untuk bicara, aentuhan, suara, objek
…………………………………………………………………
3) Apakah anak mengikuti objek dengan matanya?respon untuk
meraih mainan?
…………………………………………………………………
4) Vokal suara, pola bicara, kata-kata, kalimat
…………………………………………………………………
5) Gunakan stimulasi: bicara, maianan dll
…………………………………………………………………
6) Kemampuan anak untuk mengatakan nama, waktu, alamat,
nomor telepon dll
…………………………………………………………………
7) Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan : lapar,
haus, nyeri, tidak nyaman
…………………………………………………………………
8) Apakah ada masalah pada orangtua :penglihatan, pendengaran,
sentuhan, kesulitan membuat keputusan
…………………………………………………………………
g. Pola persepsi diri-konsep diri
1) Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi, dll
Anak/Bayi
a) Status mood : ……………………………………
b) Banyak teman : ……………………………………
c) Kesepian : ……………………………………
d) Takut : ……………………………………
h. Pola peran-hubungan
1) Struktur keluarga
…………………………………………………………………
2) Masalah/stresor keluarga
…………………………………………………………………
 3) Interaksi antara anggota keluarga dan anak
…………………………………………………………………
4) Respon anak/bayi terhadap perpisahan
…………………………………………………………………
5) Anak:ketergantungan
…………………………………………………………………
6) Anak:pola bermain
…………………………………………………………………
7) Anak: temper tantrum?
…………………………………………………………………
8) Orangtua: peran ikatan?kcpuasan?pekerjaan/sosial/hubungan
perkawinan
…………………………………………………………………
i. Pola seksualitas
1) Orangtua riwayat reproduksi, ada masalah dengan kepuasan
seksual
…………………………………………………………………
j. Pola nilai-keyakinan
1) Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama
…………………………………………………………………
2) Orangtua : sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality)
semangat untuk masa depan? Keyakinan akan kesembuhan,
dampak penyakit, dan tujuan?
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : …………………………………………............
b. Tanda vital
TD : …………………………………………............
 N : …………………………………………............
RR : …………………………………………............
S : …………………………………………............
c. TB : …………………………………………............
d. BB : …………………………………………............
e. Lingkar kepala : …………………………………………............
f. Mata : …………………………………………............
g. Hidung : …………………………………………............
h. Mulut : …………………………………………............
i. Telinga : …………………………………………............
j. Tengkuk/leher : …………………………………………............
k. Dada : …………………………………………............
l. Jantung : …………………………………………............
m. Paru-paru : …………………………………………............
n. Abdomen : …………………………………………............
o. Punggung : …………………………………………............
p. Genetalia : …………………………………………............
q. Ekstremitas : …………………………………………............
r. Kulit : …………………………………………............

10. Pemeriksaan perkembangan (penilaian berdasarkan format DDST/Denver II)

bagi anak usia 0-6 tahun
a. Social
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
b. Motorik halus
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
c. Kognitif dan bahasa
 …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
d. Motorik kasar
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

B. Perumusan Diagnosa Keperawatan

1.
2.

C. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1.
2.
D. Implementasi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1.

2.
E. Evaluasi Keperawatan
TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
II. Pembahasan
………………………………………………………………………..…………………......
………………………………………………………………………..…………………......
………………………………………………………………………..…………………......
………………………………………………………………………..…………………......
………………………………………………………………………..…………………......
………………………………………………………………………..…………………......
………………………………………………………………………..…………………......
………………………………………………………………………..…………………......
………………………………………………………………………..…………………......
………………………………………………………………………..…………………......

III. Daftar Pustaka

………………………………………………………………………..…………………......
………………………………………………………………………..…………………......
………………………………………………………………………..…………………......
………………………………………………………………………..…………………......
………………………………………………………………………..…………………......