SURAT PERNYATAAN

Dengan ini ,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : Nurhayani
Alamat : GG. Kingkit II No. 6 RT.012 RW.004
Kec. Gambir Kel. Kebon Kelapa
Jakarta Pusat 10120

Menyatakan bahwasanya ada kesalahan dalam penulisan nama di dalam Akta

Kelahiran putri kandung saya dengan NO. AL.500.2029718 yang bernama ANGELICA
VERANZA KARUBUN , namun yang tercantum dalam akta adalah ANGELICA
VARANZA KARUBUN , maka dari itu saya mohon untuk pergantian nama tersebut di
Akta Kelahiran yang baru dengan nama putri kandung saya yang seharusnya.

Demikian Surat Peryantaan ini saya buat untuk Kepentingan pembaharuan pergantian
nama putri Kandung saya di Akta Kelahiran

Jakarta, 16 Oktober 2020

Hormat Saya,

NURHAYANI