PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM KORBAN

MENINGGAL
No.VER:436/VER/SK-15/KFM/I/2021

PRO JUSTITIA
-------Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr.Taufik Suryadi, Sp.F(K),Dipl- BE.
NIP. 197503242006041002 dan dr. Mutia Fatin sebagai pemeriksa, dokter pemerintah
pada RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Resor Kota Banda Aceh Sektor Kuta
Alam tanggal delapan belas Januari dua ribu dua puluh satu, No B/430/V/2020/Sek-Kuta
Alam yang ditandatangani oleh IPTU Miftahuda Dizha Fezuono,S.I.K, NRP.91020205
jabatan Kepala Kepolisian Sektor Kuta Alam, maka pada tanggal delapan belas Januari
dua ribu dua puluh satu, pukul tujuh lewat tiga puluh lima menit sampai pukul sembilan
puluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Pemulasaran Jenazah RSUD Dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa seorang jenazah laki- laki yang menurut
surat permintaan tersebut:
Nama : Adrian
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tempat/Tgl Lahir : Padang/ 27 November 1990
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Seroja II, Ie Masen, Banda Aceh
Korban tersebut tercatat sebagai pasien nomor rekam medis 1-22-47-57 dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut:-----------------------------------------------------------------------//

PEMERIKSAAN LUAR
1. Label Jenazah : Tidak ada --------------------------------------------------------//
2. Penutup Jenazah : Kain panjang dengan motif batik , panjangnya dua ratus
sentimeter lebar delapan puluh sentimeter------------------//
3. Pembungkus : Tidak ada.------------------------------------------------------//
4. Pakaian Jenazah : -------------------------------------------------------------------//
- Baju kaos lengan pendek berwarna hitam berukuran XL
dengan merek LV.------------------------------------------------------//
- Satu buah celana kain panjang berwarna dasar hitam
polos berukuran panjang dua puluh dua sentimeter.-----//
- Satu buah celana dalam berwarna abu-abu---------------//

No. VER: 436/VER/SK-15/KFM/I/2021 Hal 1 dari 4 Halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

5. Perhiasan Jenazah : Tidak Ada.--------------------------------------------------------//

6. Benda disamping Jenazah : Tidak Ada --------------------------------------------------------//
7. Identitas umum : Dijumpai sosok jenazah laki-laki berbadan tegap, usia
tiga puluh satu tahun, warna kulit coklat dengan luka jerat
di bagian leher. Rambut pendek berwarna hitam, sukar
dicabut. Panjang badan seratus tujuh puluh sentimeter.----//
8. Identitas khusus :Terdapat tahi lalat pada dagu, dua senimeter dari sumbu
tubuh, tiga sentimeter dari bibir dengan ukuran panjang
setengah sentimeter lebar setengah sentimeter.--------------//
9. Tanda-tanda kematian.----------------------------------------------------------------------------//
a. Lebam mayat : Dijumpai pada punggung dan pinggang, terdapat lebam
mayat yang tidak hilang dengan penekanan-----------------//
b. Kaku mayat : Kaku mayat sudah mulai muncul pada rahang, ujung tangan
dan ujung kaki.---------------------------------------------------------//
c. Penurunan suhu : Tubuh teraba dingin.--------------------------------------------------//
d. Pembusukan : Tidak ada.---------------------------------------------------------------//
10. Kepala dan wajah : Rambut pendek, lurus berwarna hitam dan sukar dicabut--//
11. Mata : Kelopak mata dalam keadaan tertutup dan kaku, selaput
mata pucat, tidak ada bintik pedarahan--------------------------//
12. Hidung : Hidung simetris, tidak terdapat kelainan---------------------//
13. Gigi : Sulit dinilai karena rahang sudah kaku-----------------------//
14. Mulut :Dalam keadaan tertutup, kaku dan bibir berwarna kebiruan
15. Rahang Atas : Terdapat kaku mayat----------------------------------------------------//
16. Rahang Bawah : Terdapat kaku mayat----------------------------------------------------//
17. Leher : Ditemukan sebuah jejas berupa luka lecet tekan yang
melingkari leher dengan arah dari bawah ke atas, pada
leher depan tepat pada garis pertengahan depan, tepat
diatas jakun, selebar nol koma tujuh sentimeter. Pada
leher samping kanan, sepuluh sentimeter dari garis
pertengahan depan, tujuh sentimeter dibawah liang
telinga, selebar nol koma tujuh sentimeter. Pada leher
belakang kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan
belakang, tepat pada batas tumbuh rambut belakang,
selebar nol koma tujuh sentimeter. Pada leher belakang
kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan belakang,
tepat pada batas tumbuh rambut belakang, selebar nol
koma tujuh sentimeter. Perkiraan letak simpul pada
belakang kepala, tepat pada garis pertengahan
belakang, lima sentimeter di atas batas tumbuh
rambut belakang.----------------------------------------------//

No. VER: 436/VER/SK-15/KFM/I/2021 Hal 2 dari 4 Halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

18. Bahu : Tampak simetris, tidak terdapat kelainan---------------------//

19. Dada : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------//
20. Perut : Tampak simetris, tidak terdapat kelainan --------------------//
21. Punggung : Tampak simetris dan tidak terdapat kelainan----------------//
22. Pinggang : Tampak simetris dan tidak terdapat kelainan----------------//
23. Anggota Gerak Atas : Terdapat kaku mayat pada anggota gerak atas--------------//
Ujung-ujung kuku tampak kebiruan--------------------------//
24. Anggota Gerak Bawah : Terdapat kaku mayat pada anggota gerak bawah-----------//
Ujung-ujung kuku tampak kebiruan--------------------------//
25. Kulit : Suhu tubuh dingin, kulit berwarna coklat--------------------//
26. Alat Kelamin : Pelir sudah disunat ---------------------------------------------//
Kantung pelir teraba dua buah biji pelir, dan tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------------//
27. Dubur : Tidak terdapat kelainan----------------------------------------//

PEMERIKSAAN BAGIAN DALAM

Pemeriksaan bagian dalam tidak dilakukan.------------------------------------------------------//

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan.----------------------------------------------------------//

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa sesosok jenazah laki- laki bernama Adrian, berusia tiga puluh satu
tahun dengan tinggi badan seratus tujuh puluh sentimeter dengan perawakan tegap, warna
kulit coklat, rambut pendek, lurus berwarna hitam dan, sukar dicabut.-----------------------//
Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka lecet tekan yang melingkari leher dengan arah dari
bawah ke atas. Tidak ditemukan kekerasan lainnya---------------------------------------------//
Dari hasil pemeriksaan luar dapat disimpulkan bahwa kemungkinan besar penyebab
kematian korban adalah akibat luka jerat hingga menyebabkan mati lemas (asfiksia).
Perkiraan waktu kematian korban sepuluh sampai dua belas jam sebelum pemeriksaan
pada tanggal delapan belas Januari dua ribu dua puluh satu pada pukul tujuh lewat tiga
puluh lima menit Waktu Indonesia Barat.---------------------------------------------------------//

No. VER: 436/VER/SK-15/KFM/I/2021 Hal 3 dari 4 Halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan

sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah
dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.-------------------------------------------------------//

Dokter Pemeriksa, Banda Aceh, 18 Januari 2021 Dokter Forensik

dr. Mutia Fatin Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp.F(K),. Dipl-BE NIP.
1975032420060

No. VER: 436/VER/SK-15/KFM/I/2021 Hal 4 dari 4 Halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Lampiran 1.
No.VER: 436/VER/SK-15/KFM/I/2021

Nama : Adrian Nomor : 1-22-47-57

Umur : 31 tahun Tanggal : 18 Januari 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Pukul : 07.35 WIB

Luka Jerat
P: 0,7 cm Luka Jerat
L : 0,7 cm P: 0,7 cm
L : 0,7 cm
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Lampiran 2. Foto Klinis Jenazah

No.VER:436/VER/SK-15/KFM/I/2021

Jenazah dengan Luka Jerat