RUMAH SAKIT UMUM DEWI SARTIKA

Jln.Kapten Piere Tendean No. 118 Kota Kendari

Telp/Fax (0401) 3194493, E-mail rsdewisartika@yahoo.com

PERSETUJUAN TINDAKAN TUBEKTOMI/ STERILISASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dan telah mendengarkan
penjelasan dari dokter dan tim medis lainnya serta tindakan yang akan dilakukan dan
menyatakan SETUJU dilakukan tindakan TUBEKTOMI kepada :

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagai mana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.

Kendari, …………………………..

Yang Menyatakan Pasien / Wali Dokter Saksi

( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ........................................ )