STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

Jl. Ringroad Utara, Condongcatur, Depok, Sleman, Yogyakarta 55283

Indonesia Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704, Ext : 122, Fax. (0274)
4477702
Email: spmi@gunabangsa.ac.id Web: www.gunabangsa.ac.id
FORMAT PENGKAJIAN DI UNIT GAWAT DARURAT
Identitas Klien
Nama : Suku / Bangsa :
Alamat : no. MR :
Umur : Tanggal masuk :
Tanggal Lahir : Penanggung Jawab :
Jenis Kelamin: L/P Hub.dengan pasien :
Pendidikan : Ruang :
Agama : Pekerjaan :
Jenis Kasus
Trauma
Nontrauma
Imobilisasi spinal
Intervensi prehospital
Cervical collar Dekompresi jarum ( WSD )
RJP Balut/bidai
Defibrilasi Katheter urine
Intubasi NGT
Obat Tidak ada
Pengkajian Primer
Keluhan Utama :

Airway Breathing
Patensi bebas/obstruksi Nafas spontan/apnea/gasping
Trauma jalan nafas : fasial/leher/inhalasi Sianosis central/perifer
Resiko aspirasi perdarahan/vomitus Jejas dinding dada : kanan/kiri
Deviasi trakhea : kanan/kiri Dada ketinggalan gerak: kanan/kiri
Stridor/gurgling/snoring Perkusi dada :
Korpal asing : ……. vaskuler paru :
Manajemen Nassal flare/retraksi otot/posisi tripod
Kontrol c-spine SpO2 :
Heart tilt/chin lift/jaw thrust Manajemen:
Suction Oksigenasi
Evakuasi kopral Ventilasi tekanan positif
OPA/NPA/LMA Dekompresi tension
Intubasi/krikotiroidotomi pneumothorax Dekompresi
tension pneumothorax
Kesimpulan : Kesimpulan :
Aman Aman
Mengancam jiwa Mengancam jiwa
Curculation Disability
Nadi:kuat/lemah/tidak teraba GCS : E: V: M:
Karal:hangat/dingin Tingkat kesadaran:
Kulit:normal/pucatmotled/sianotic Pupil : isokor/anisokor
CRT...............detik Reflek cahaya : positif/negatif
JVP:normal/meningkat Lateralisasi : kanan/kiri
Suara jantung:jelas/muffled
Perdarahan:internal/eksternal
Manajemen
Kontrol Perdarahan Eksposure
Kempresi dada Deformitas Intubasi
Defibrilasi/kardioversi/pacu jantung Ekskorisasi Penetrasi
Resusitasi cairan
Hematome Luka bakar
Obat resusitasi
Kesimpulan : Amputasi Tidak nampak jelas
Laserasi
Aman Perdarahan
Mengancam jiwa Fraktur

Penilaian bayi baru lahir Tanda vital

Cukup bulan : Y/T Tekanan darah : mmHg
Cairan amnion bersih : Y/T Frekwensi nasi : x/menit
Bernafas/menangis : Y/T Frekwensi nafas : x/menit
Tonus otot baik : Y/T Suhu : 'C
Skor nyeri

Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riawayat Kesehatan Keluarga :

Riwayat Alergi:
A ( Alergi) :
M ( Medication) :
P ( Past Ilness ) :
L ( Last Meal ) :
E ( Environment ) :
Antropometri: Resiko Jatuh: Fungsional:
BB: kg Skor Alat bantu
TB: cm Tidak jatuh Prothesa
Cacat tubuh
Resiko rendah
ADL : Mandiri
Resiko tinggi Di bantu
Pemeriksaan fisik
Kepala
Rambut :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Thorax
Inspaksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen
Inspaksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Ekstremitas :
 Deskripsi luka/kelainan anatomis yang di temukan pada pasien

Depan Belakang
Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi Laboratorium Terapi Medis Pemeriksaan Lain