PUSKESMAS LEWA PUSKESMAS LEWA

Jln. Ketrampilan Pameti Karata Lewa Jln. Ketrampilan Pameti Karata Lewa
LEWA - SUMBA TIMUR LEWA - SUMBA TIMUR

STATUS : UMUM/BPJS STATUS : UMUM/BPJS

No. Karcis : No. Karcis :
Ruang/Unit : ..................................................... Ruang/Unit : ...............................................
Tanggal : ..................................................... Tanggal : ...............................................
Diagnosa : .................................................. Diagnosa : ...............................................
Alergi : .................................................... Alergi : .................................................
R/ R/

Identitas PS : Identitas PS :
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
No. RM : No. RM :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Berat Badan : Berat Badan :
Nama Dokter : Nama Dokter :

PUSKESMAS LEWA PUSKESMAS LEWA

Jln. Ketrampilan Pameti Karata Lewa Jln. Ketrampilan Pameti Karata Lewa
LEWA - SUMBA TIMUR LEWA - SUMBA TIMUR

STATUS : UMUM/BPJS STATUS : UMUM/BPJS

No. Karcis : No. Karcis :
Ruang/Unit : .............................................. Ruang/Unit : ..............................................
Tanggal : .............................................. Tanggal : ..............................................
Diagnosa : .............................................. Diagnosa : ..............................................
Alergi : .................................................... Alergi : .................................................
R/ R/

Identitas PS : Identitas PS :
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
No. RM : No. RM :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Berat Badan : Berat Badan :
Nama Dokter : Nama Dokter :