PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN DI IGD

Nama : Nn. A No RM : 101726

Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Umur : 21Tahun

Perempuan 20-5-1999

Waktu Kedatangan : Transportasi : Mobil Kondisi Datang : Lemas,

09.30 kesakitan
Tindakan Pre Hospital :
□ CPR
□ O2
□ Infus
□ Bidai
□ Bebat
□ F. Catheter
Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage Klaisifikasi Kasus
 Allert □ ATS 1 □ Trauma
□ Verbal  ATS 2  Non Trauma
□ Pain □ ATS 3
□ Unrespon □ ATS 4 Dx Medis : appendisitis
□ ATS 5
KELUHAN UTAMA
Keluhan : nyeri perut kanan bawah Karakteristik : nyeri seperti ditusuk
Onset/awal kejadian : nyeri perut
kanan bawah sejak 3 hari, memberat Faktor yang meringankan : bila di buat
1 hari di sertai mual muntah 2x sejak istirahat
pagi
Tindakan yang telah dilakukan sebelum
Lokasi : perut kanan bawah ke RS : istirahat
Durasi : 3 hari Faktor pencetus : aktivitas
Riwayat penyakit dahulu : TF
Riwayat alergi : tidak ada
Tanda – tanda vital
TD : 90/70 mmHG
HR : 90 x/menit
RR : 24 x/ menit
Suhu : 37,3 o C

AIRWAY CIRCULATION
 Paten Irama Jantung :  Reguler □ Ireguler
□Obstruksi Akral :  Normal □ Dingin □ Basah □
Pucat
Tindakan Membran Mukosa : □ Sianosis □ Jaundice
-  Normal
CRT :  < 2detik □ > 2 detik
Turgor Kulit :  Baik □ Sedang □ Jelek
BREATHING
Pergerakan Dada :  Simetris □ Edema : Tidak ada edema
Asimetris
Irama Pernafasan :  Reguler □ Perdarahan : Tidak ada
Irreguler
Suara Nafas Tambahan : Tidak
ada
SPO2 : 98%
DISABILITY GCS : E4 V5 M6
Fraktur :  Tidak ada □ Ada Total : 15
Lokasi : -
Paralisis :  Tidak ada □ Ada
Lokasi :-
Diagram Tubuh PEMERIKSAAN HEAD TOE TOE
a. Kepala
 Kepala
  Bentuk : bulat
 Rambut : hitam
 Massa : tidak ada
 Mata
 Bentuk : simetris
 Konjungtiva : tidak anemis
 Pupil : (3/3), isokor, reaksi
cahaya (+/+)
 Fungsi penglihatan : baik,
tidak memakai kacamata
 Hidung
 Bentuk : simetris, tidak ada
pembengkakak, tidak ada
nyeri, tidak ada perdarahan
 Mulut dan Tenggorokan
 Warna bibir : merah muda,
mukosa lembeba, tidak ada
lesi
 Warna lidah : merah muda,
tidak ada perdarahan
 Gusi : tidak ada perdarahan
 Gigi : tidak ada caries, tidak
ada gigi goyang
 Telinga
 Bentuk : simetris, tidak ada
lesi, tidak ada perdarahan
 Fungsi pendengaran baik
b. Leher
 Benjolan/massa : tidak ada
 Vena jugularis : tidak ada distensi
c. Dada
d. Bentuk : simetris
 e. Nyeri : tidak ada nyeri ataupun
nyeri tekan
f. Pola nafas : teratur, vesikuler
g. Jantung : S1S2 tunggal, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
h. Paru : rhonchi -/-, wheezing -/-
i. Payudara dan ketiak
 Benjolan/massa : tidak ada
j. Abdomen
 Palpasi : nyeri tekan di titik mc
burney,
 Auskultasi : Bising usus normal
P : pasien mengatakan nyeri perut
kanan bawah
Q : nyeri seperti di tusuk
R : perut kanan bawah dan
menjalar ke seluruh lapang perut
S:7
T : hilang timbul

k. Pelvic
 Tidak teraba benjolan
 Tidak ada nyeri

l. Genetalia – Rektal
 Inspeksi : bersih, tidak ada
pembesaran prostat, tidak ada
benjolan
 Palpasi : tidak teraba benjolan
m. Ekstremitas
 Kekuatan otot : tangan/kaki
kanan (5/5), tangan/kaki kiri (5/5)
  Kontraktur : tidak ada kontraktur,
pergerakan normal
 Tidak ada oedema
n. Kulit dan kuku
 Warna : merah muda, tidak ada
cyanosis
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tindak Lanjut :
□ KRS □MRS □ PP □ DOA  Operasi □ Pindah □ Lain - lain

PEMBERIAN TERAPI
Pukul Medikasi/ Obat Yang Diberikan Dosis/ Rute Pemberian
09.49 Inf RL 20tpm IV
09.52 Ketorolac 1 Ampul IV
13.30 Ceftriaxone 1 gr premed IV
13.34 Ondansentron 4mg premed IV
13.37 Ranitidine 1 Ampul premed IV
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Pasien : Nn. A Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 Tahun Dx Medis : appendisitis
Hari/ Tanggal : senin / 17 agustus 2020

Data
Diagnosa
Subyektif dan Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Obyektif
DS: pasien Nyeri akut s/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 nyeri Observasi 1. Mengidentifi S:
mengatakan peradangan berkurang 1. Identifikasi kasi lokasi, Pasien mengatakan nyeri
nyeri perut appendik lokasi, karakteristik, perut kanan bawah
kanan bawah (D.0077) Dengan kriteria hasil : karakteristik durasi, berkurang,
Kriteria Hasil , durasi, frekuens, O:

Indikato
Cukup
Sedan Cukup
frekuensi,ku kualitas, Kesadaran Composmentis
Meningkat meningka Menurun
DO: r
t
g menurun alitas, intensitas, GCS 456
Kesadaran Keluhan 1 2 3 4 5 intensitas nyeri
nyeri
Composmentis Meringis 1 2 3 4 5 nyeri 2. Mengidentifi TD:90/70 mmHg
GCS : 456 2. Identifikasi kasi skala N:80x/menit regular
Cukup Cukup Membai
Indikato Memburu Sedan
TD : 90/70 memburu membai k skala nyeri nyeri S:36oC
r k g
k k
mmHG 3. Identifikasi 3. Mengidentifi RR:20 x/menit
HR : 90 Pola 1 2 3 4 5 nyeri non kasi nyeri P : pasien mengatakan
nafas
x/menit Tekanan 1 2 3 4 5
verbal non verbal nyeri perut kanan bawah
RR : 20 x/ darah 4. Identifikasi 4. Memberikan Q : Nyeri seperti di tusuk
Frekuensi 1 2 3 4 5
menit nadi
factor yang Teknik R : perut kanan bawah
Suhu : 37,4 o C memperberat nonfarmakol S :5
Skala Nyeri : 7 dan ogi (nafas T : Hilang Timbul
P : pasien memperinga dalam)
mengatakan n nyeri 5. Kolaborasi A: Masalah belum teratas
nyeri perut Terapeutik dalam P: Intervensi dilanjutkan
kanan bawah 1. Berikan pemberian Indi S. S.T S.S
Q : Nyeri Teknik analgetik kato A
seperti di nonfarmakol (ketorolac 1 r
tusuk ogis untuk Amp) Kel 1 5 3

R : perut mengurangi uha

kanan bawah nyeri n

S :7 (kompres nyer

T : Hilang hangat) i
meri 1 5 3
Timbul 2. Kontrol
ngis
lingkungan
 yang
memperberat
nyeri
3. Fasilitasi
istirahat tidur
Edukasi
1. Jelaskan
penyebab
dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
3. Ajarkan
tehnik non
farmakologi
untuk
mengurangi
 nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
dalam
pemberian
analgetik