Surat Pernyataan

Yang bertanda – tangan dibawah ini :

Nama : TRI TRISNO SETYOKO

NIK :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan yang sebenar – benarnya ;

- Bahwa saya selaku salah satu dari Ahli waris Alm. Bpk Djasim
Mustofa, dengan ini saya akan menerangkan bahwa Orang tua Alm.
Djasim Mustofa yang bernama : Alm. Mardjogiran alias Mardjo telah
meninggal dunia pada tanggal ___, Bulan ___, Tahun _____, Dan isteri
dari Alm. Mardjogiran alias Mardjo yang benama : Almarhumah.
Saliyem juga telah meninngal dunia pada tanggal ___, bulan ___,
Tahun____.

- Bahwa apabila surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia

bertanggung – jawab secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kerjasamanya di ucapkan

terima kasih.

Surabaya, 13 Juni 2016,

Yang menyatakan,

TRI TRISNO SETYOKO

Mengetahui,

1. Kepala RT 2. Kepala RW