Desa Patengan

DASHBOARD PENYELIAAN FASILITATIF PENYELIAAN KIA TINGKAT POLINDES/ POSKES
Kecamatan:
This shape represents a slicer.

Slicers are supported in Excel
2010 or later.
If the shape was modified in an

earlier version of Excel, or if
the workbook was saved in
Excel 2003 or earlier, the slicer 100
cannot be used.
83
67
50
0000 0000 0000 0000
KI
A
KI
A gi
n si si
g in is a is a
an an i D un un
an u a m Im
a y R nt rI
Pe
l m Ra du en .P
la e m .4
g Da an os je 03
an at Pr na
R u an al . a
k ap er .2 .M
isi g k . P 03 .3
rF en .1 03 .P
tu rl 03 .5
k Pe 03
tru 02
.
.S
01
LINDES/ POSKESDES/ BPM
PENYELIAAN FASILITATIF
POLINDES/ POSKESDES/ BPM: ________
TAHUN: ___________
0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 00
gi
n si si an ra
n
ta
n
ba
t A A
ba
t re re is ta
n
ba
t al u
in is a is a l uh o l a O I SP I SP O D ia D ia Kl in l a O nat uk
i D un un u a p ra n i s n n s n en er
a n t e D
a m Im ny Pe
l
Pe da Kl
in ha da in
i
ha da An an
rI Pe 1. n lu n Kl lu em .P n ra
du en . a n . a ur yu a r u j . 1 a a n i t
e m .4 d 04 ah ed en ah du ny an
a 07 ah an m
os je 03 ta
n .B os .P .B se Pe .B ay Ke P
. Pr a na ta 4. 2 Pr . 4 5 . 1 ro
. 3.
1. M
7. 2 el m d ur
2 . 4 P . P a e
3. .M ca 0 .3 0 0 2. 05 06
0 r gr os
.3 Pen 04 05. e du ro Pr
03 . os . P .
.5 Pr .4 .5
03 3. 07 07 .P
. .6
07 07
ay
el
7.P
.
07
.8
07
F
BPM: ___________________
Data A
Avera
Avera
00 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 1112 2234 Avera
at al n s a n
hn
) n n n s S
at
a lt
Ob nat u ku
N i fa c an u la T a ia
uha ora uga TB - r e su
D en B p l p t M ta
da
n te
an
n
er 2 5 Ca ny
u la Pe n lR
n An ra a na B i – l n
–
a n e Pe a n ora i Ra ota
n it y r b P n la T
ha na la ga Ha (2
d .2 da tih ap Ni
ya em Pe uar 1 a en 08 n e la Pel
a K r l r i t m a P
el m du Ke u
Ba
l ku ta
t
4. da
n
urP g ra o se a n i Um k . Do nca 08. n
o r n a a
ed Pr .P ya Ba
y
An .1
.P
e at
os .4. .5 la n n 08 .3 c at
7 e a a n
07 0 .P at id 08 Pe
.6 eh ay 2.
07 s B 6 .
Ke an
n an hat
ya se
e la Ke
.P n
.7 na
07 a ya
l
Pe
. 8.
07
Data Average - SUFAS I (%)
Average - SUFAS II (%)
Average - SUFAS III (%)
234
Average - SUFAS IV (%)
t
ul
es
Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan Kesehatan Ibu dan Ana
Tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM
Nama Polindes/ Poskesdes/ BPM PATENGAN
Alamat
Desa PATENGAN
Kecamatan RANCABALI
Kabupaten Bandung
No. Telp/ HP
Nama 1. Penyelia
2. Yang diselia
Berikan penilaian sendiri dengan memberikan angka satu (1) jika sudah dilakukan/
sesuai dengan periode penyeliaannya. Isi kolom keterangan jika tidak relevan pada fasilitas yang
sudah dilakukan dengan benar. Tngkat kepatuhan akan terisi otomatis. Kemud
PF I
Tgl:
1.0. Struktur Fisik Ruang 27/09/2020
kajian
mandiri
1.1.1
Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat 0
terang dan dapat dicuci
1.1.2 1
Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
1.1.3 1
Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik di dalam
ruangan)
1.1.4 1
Ventilasi (sirkulasi udara baik)
1.1.5 1
Soket listrik minimal 1 di ruangan
1.1.6
Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember 0
berlobang)
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM. Nilai Aktual kajian mandiri 4
Penilaian tingkat Puskesmas . Nilai Aktual Hasil verifikasi
Nilai Harapan 6
PF I
2.0. Perlengkapan Dalam Ruang Tgl:
27/09/2020
kajian
mandiri
2.1 1
Meja tulis
2.2 1
Tempat tidur pemeriksaan
2.3 0
Meja untuk Persalinan dengan alas perlak
2.4. 1
Kursi ( minimal 3 kursi di ruangan yang berfungsi baik)
2.5. 0
Meja ginekologi
2.6. 0
Lemari instrumen dan obat dari kaca
2.7. 0
Meja Instrumen dengan roda
2.8. 0
Tiang Infus
2.9. 0
Lampu Periksa
2.10. 1
Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja
periksa
2.11 1
Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan
privasi, bersih tidak bolong / robek
2.12 1
Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.13 1
Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box
terisi kurang dari 3/4)
2.14 1
Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.15 1
Pengering tangan (Tissue/ Lap atau handuk pribadi)
2.16 0
Lampu 60 waTd berjarak 60 cm untuk penghangat bayi
2.17 0
Sterilisator (Listrik/ Kukus mis Dekontamisasi Tingkat Tinggi (DTT)
2.18 0
Kursi putar - bangku bulat tanpa
sandaran
Nilai Harapan 18
3.0. Pelayanan Imunisasi
PF I
Tgl:
3.1. Peralatan Rantai Dingin 27/09/2020
kajian
mandiri
3.1.1. 1
Vaccine Carrier tertutup rapat, tidak retak dan bersih
3.1.2. Terdapat minimal 4 cool packs /kotak dingin cair yang berfungsi 1
baik.
3.1.3. Ada thermometer di vaccine carrier yang berfungsi baik 0
3.1.4. Temperatur vaccine carrier memenuhi syarat (2-8 derajat Celsius) 1
3.1.5. Semua vaksin (BCG, Polio, MR, DT, Td, DPT/HiB/ HB, dalam 1
keadaan cair (tidak beku) dan ada pelarut sesuai dengan kebutuhan
3.1.6. Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan / kadaluarsa 1
3.1.7. Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D 1
3.1.8. Ada ADS 0.5 ml dan 0.05 ml dan tabung suntik 3 cc dan 5 cc 1
3.1.9 Anafilaksis Syok kit (epinefrin 0,1%, dexamethasone inj 0.5 mg/ml, 0
hydrocortison inj 100 mg/vial)
Nilai Harapan 9
PF I
Tgl:
3.2. Prosedur Imunisasi
27/09/2020
3.2. Prosedur Imunisasi
kajian
mandiri
3.2.1. Ada jadual pelayanan imunisasi 1
3.2.2. Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan prosedur standar (HB, 1
Polio,BCG, DPT/HB/HiB, MR, dan Td)
3.2.3. Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin 1
3.2.4. Menggunakan ADS (auto dysposible syringe) untuk imunisasi 1

suntikan
3.2.5. Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan. 1
3.2.6. Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety boxv yang isinya 1
tidak lebih dari ¾
3.2.7. Ada prosedur penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator 1
atau ditimbun)
Nilai Harapan 7
PF I
Tgl:
3.3. Manajemen Imunisasi
27/09/2020
kajian
mandiri
3.3.1. Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku) 1
3.3.2. 0
Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
3.3.3. Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat 1
3.3.4. Ada bukti penyeliaan (supervisi) dari Tim puskesmas 0

Nilai Harapan 4
PF I
Tgl:
3.4. Penyuluhan
27/09/2020
kajian
mandiri
3.4.1. Poster imunisasi tertempel di dinding 1
3.4.2. Bidan bersikap melayani, sopan dan menghargai pasien 1
3.4.3. 1
Bidan sudah menjelaskan kemungkinan terjadinya reaksi imunisasi
kepada ibu/ keluarga
3.4.4. 0
Ada bukti informed concent pemberian imunisasi
Nilai Harapan 4
PF I
Tgl:
3.5. Pencatatan dan Pelaporan
27/09/2020
kajian
mandiri
3.5.1. Ada Informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu 1
3.5.2. Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan. 1
3.5.3. Kartu Td diisi dengan benar dan tersedia cadangan. 1

Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian
3.5.4. vaksin serta logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5). 1

Nilai Harapan 4
4.0 Pelayanan ISPA
PF I
Tgl:
4.1. Peralatan
27/09/2020
kajian
mandiri
4.1.1 1
ARI Sound timer atau arloji
4.1.2 0
Senter
4.1.3 1
Thermometer
4.1.4 1
stetoskop
4.1.5 1
Timbangan dewasa, pita pengukur LILA dan pengukur tinggi/
panjang badan
4.1.6 1
Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
4.1.7 0
Penekan lidah dengan wadah antiseptik
Nilai Harapan 7
PF I
Tgl:
4.2. Bahan dan Obat 27/09/2020
kajian
mandiri
4.2.1. Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksazol sirup 240 1
mg/5 ml
4.2.2. Amoksisilin tablet 500 mg atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml
4.2.3. Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 1

mg/5ml
4.2.4. Ciprofloxacin tablet 500 mg
4.2.5. Sabun cuci tangan 0
Nilai Harapan 3
PF I
4.3. Prosedur Klinis ISPA Tgl:

27/09/2020
kajian
mandiri
4.3.1 Bidan menanyakan umur anak 1
4.3.2 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan 1
4.3.3 Mengukur suhu badan 1
4.3.4 Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak 1
4.3.5 Bidan memeriksa tanda bahaya umum
4.3.5.1 - Apakah anak bisa minum atau menetek 0
4.3.5.2 - Apakah anak mengalami muntah 0
4.3.5.3 - Apakah anak mengalami kejang 0
4.3.5.4 - Apakah anak kondisi letargis dan periksa tingkat 0

kesadaran
4.3.6 Bidan memeriksa Batuk atau gangguan pernafasan
4.3.6.1 - Menanyakan apakah anak batuk atau 0

sukar bernafas
4.3.6.2 - Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan 0
nafas cepat atau tidak
4.3.6.3 - Melihat adanya tarikan dinding dada 0
4.3.6.4 - Mendengar adanya bunyi stridor 0

4.3.7 Menetapkan anak masuk klasifikasi : pneumonia berat atau 0
penyakit sangat berat, pneumonia atau batuk bukan
pneumonia
4.3.8.
Bidan melakukan tindakan/ member pengobatan :
4.3.8.1 - Rujukan bila ada tanda bahaya atau 0
Pneumonia Berat atau penyakit sangat berat
4.3.8.2 0
- Memberikan Antibiotika untuk Pneumonia
4.3.8.3 - Pelega tenggorokan yg aman untuk anak 0
batuk
4.3.9 Bidan memberikan konseling
4.3.9.1 - Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi 0

penyakit
4.3.9.2 - Nasehat untuk kembali segera pada 0
keadaan tertentu
4.3.9.3 - Nasehat perawatan anak sakit di rumah 0
kepada ibu
Nilai Harapan 19
PF I
Tgl:
4.4. Penyuluhan ISPA 27/09/2020
kajian
mandiri
4.4.1 Ada poster ISPA ditempel di ruangan 0
4.4.2 Ada leaflet ISPA 0
4.4.3 Ada Lembar Balik ISPA untuk kader 0
4.4.4
Ada buku KIA 1
Nilai Harapan 4
5.0. Pelayanan Diare
PF I
Tgl:
5.1. Bahan dan Obat 27/09/2020
kajian
mandiri
5.1.1 Oralit bungkus 200 ml 1
5.1.2 Tablet Zinc (20 mg) 1
5.1.3 Kotrimoksazol tablet (80 mg trimetroprin + 400 mg sulfametoksazol) 1
dan KOtrimoksazol sirup (40 mg trimetroprin + 200 mg
sulfametoksazol)/ 5 ml
5.1.4 Cairan Ringer Laktat atau NaCl 1
5.1.5 Wing Needle No 26 G, Infus set pediatrik 0
Nilai Harapan 5
PF I
5.2. Prosedur Klinis Diare
Tgl:
27/09/2020
kajian
mandiri

5.2.5.4 - Apakah anak letargis dan bagaimana tingkat 0

kesadarannya
5.2.6 Bidan melakukan anamnesis dan memeriksa Diare
5.2.6.1 - Menanyakan frekwensi dan lamanya diare 0
5.2.6.2 - Menanyakan apakah ada darah dalam tinja 0
5.2.6.3 - Memeriksa apakah anak gelisah- rewel, mata 0

cekung, anak haus atau minum dengan lahap atau anak
malas minum
5.2.6.4 - Melakukan cubit kulit perut dan menentukan 0
kembalinya apakah segera/ lambat atau Sangat lambat
5.2.7 Bidan menetapkan klasifikasi diare: apakah dehidrasi berat, 0
dehidrasi sedang/ ringan, tanpa dehidrasi, diare persisten atau
disentri
5.2.8 Bidan melakukan tindakan / pengobatan sesuai prosedur
5.2.8.1 - Terapi A untuk anak diare tanpa dehidrasi 0
5.2.8.2 - Terapi B untuk anak diare dengan dehidrasi ringan/ 0

sedang
5.2.8.3 - Terapi C (melakukan stabilisasi pra rujukan) untuk 0
diare dengan dehidrasi berat/ diare persisten
5.2.8.4 - Memberikan Antibiotika untuk disentri atau kolera 0
5.2.8.5 - Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut 0

dosis sesuai umur
5.2.8.6 Ada bukti informed concent untuk melakukan tindakan 0
5.2.9 Memberikan konseling

5.2.9.1 - Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit di rumah 0
5.2.9.2 0
- Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi
tambahan minuman dan makanan
5.2.9.4 - Nasehat kapan kembali segera 0
5.2.9.5 - Nasehat perawatan anak diare di rumah kepada ibu 0

Nilai Harapan 22
PF I
5.3. Penyuluhan Diare Tgl:
27/09/2020
kajian
mandiri
5.3.1 0
Ada poster DIARE ditempel di ruangan

5.3.2 0
Ada leaflet DIARE

5.3.3. 0
Ada pojok oralit (tempat air minum, gelas, sendok)

Nilai Harapan 3
6.0 MANAJEMEN MTBS
PF I
6.1. Manajemen Klinis Tgl:
27/09/2020
kajian
mandiri
6.1.1. 0
Tersedia algoritme MTBS
6.1.2 0
Ada buku pedoman dan bagan Tatalaksana Kasus ISPA dan

DIARE serta MTBS di ruangan
6.1.3. 0
Ada bukti catatan jumlah kasus ISPA dan DIARE secara
periodik
6.1.4. 0
Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan

6.1.5. 0
Ada bukti penyeliaan (supervisi) oleh Puskesmas

Nilai Harapan 5
PF I
Tgl:
6.2. Pencatatan dan Pelaporan MTBS 27/09/2020
kajian
mandiri
6.2.1. 0
Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
6.2.2. 0
Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS
yang diisi dengan benar
6.2.3. 1
Ada kohort bayi dan anak balita yang diisi dengan benar
6.2.4. 0
Ada rekap bulanan kasus ISPA dan DIARE
6.2.5. Ada pencatatan persediaan obat ISPA dan DIARE (stock obat 3 0
bulan)
6.2.6. Ada pencacatan kasus rujukan ISPA dan DIARE 0
Nilai Harapan 6
7.0. PELAYANAN ANTENATAL/ NIFAS DAN ANAK
7.1. Peralatan
PF I
Tgl:
7.1. Peralatan 27/09/2020
kajian
mandiri
PELAYANAN ANTE-NATAL/ NIFAS DAN ANAK
7.1.1 0
Tensimeter air raksa
7.1.2 1
Termometer bayi dan dewasa
7.1.3 0
Manset anak
7.1.4 1
Stetoskop
7.1.5 0
Stetoskop janin (funanduskup – Leenec- Doppler)
7.1.6 1
Timbangan dewasa
7.1.7 1
Pengukur tinggi badan
7.1.8 1
Pita pengukur LiLA
7.1.9 1
Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
7.1.10 0
Nampan instrumen
7.1.11 0
Korentang dan tempatnya
7.1.12 0
Tampon tang
7.1.13 0
IUD kit
7.1.14 0
Implant kit
7.1.15 1
Met line (Pita pengukur tinggi fundus)
7.1.16 0
Refleks Hammer
7.1.17 0
Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25 atau IV-Cath
7.1.18 1
Semprit dan jarum suntik: 1 ml; 3 ml ; 5 ml ; 10 ml
7.1.19 0
Senter
7.1.20 1
Alat pemeriksaan Hb
7.1.21 1
Alat pemeriksaan protein urin
7.1.22 1
Alat test kehamilan
Nilai Harapan 22
7.2. Bahan dan Obat

PF I
7.2. Bahan dan Obat Tgl:
27/09/2020
kajian
mandiri
7.2.1 Tablet Tambah Darah 1
7.2.2 Asam Folat 1
7.2.3 Tablet kalsium 1
7.2.4 Kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000 IU) 1
7.2.5 Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat *
7.2.6 Vitamin (B kompleks, B1, B6, B12, C) 1
7.2.7 Pil KB 1
7.2.8 AKDR (IUD) 0
7.2.9 Suntik KB 1
7.2.10 Implan 0
7.2.11 Kondom 0
7.2.12 Kotrimoksazol Tablet (80 mg trimetoprin + 400 mg sulfametoksazol), 1

kotrimoksazol sirup (40 mg trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol/ 5
ml
7.2.14 Amoksilin tab 500 mg dan Amoksilin sirup 125 mg/ 5 ml
7.2.15 Ampisilin kaplet 500 mg
7.2.16
Tablet Kina*
7.2.17
Tablet klindamisin*
7.2.18
Tablet obat anti malaria (ACT/DHP)*
7.2.19
Kelambu berinsektisida *
7.2.20
Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg )
7.2.21
Gentamisin inj
7.2.22
Penisillin Prokain inj
7.2.23
Ampisilin inj
7.2.24
Fenobarbital inj
7.2.25
Tablet Nistatin
7.2.26 1
Parasetamol tab 500 mg atau parasetamol sirup 125 mg/ 5 ml
7.2.27 1
Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata
7.2.28 0
Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan menjadi
0.25% atau 0.5% sesuai kebutuhan)
7.2.29
Tablet Pirantel Pamoat
7.2.30 1
Aqua Bides untuk pelarut
7.2.31 1
Oralit bungkus 200 cc
7.2.32 1
Wing Needle No 26 G, Infus set ped dan Cairan infus : Ringer
Laktat, Dextrose 5%, NaCl
7.2.33 Spuit disp 1cc dan 3 cc 1
7.2.34 1
Alcohol 70%
7.2.35 0
Glicerin
7.2.36 1
Povidone Iodine
7.2.37 0
Sabun cuci tangan
7.2.38 0
Sabun deterjen
7.2.39 1
Kasa dan Kapas
7.2.40
Kinin Hcl inj *
Nilai Harapan 25
catatan : * bagi daerah endemis malaria
PF I
7.3. PROSEDUR PELAYANAN ANTENATAL
Tgl:
27/09/2020
7.3. PROSEDUR PELAYANAN ANTENATAL
kajian
mandiri
7.3.1 Ibu hamil mendapat pelayanan antenatal minimal 4 kali selama 1
kehamilan; 1 x pada trimester pertama, 1 x pada trimester kedua ,
dan 2 x pada trimester ketiga ).
7.3.2 Kunjungan pertama pelayanan antenatal pada trimester pertama :
7.3.2.1 Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan notifikasi 1
7.3.2.2 Melakukan anamnesis faktor resiko 1
7.3.2.3 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan 1
7.3.2.4 Mengukur tekanan darah 1
7.3.2.5 Mengukur LILA untuk menilai Nilai status gizi 1
7.3.2.6 Memeriksa anogenital 0
7.3.2.7 Memeriksa gigi 0
7.3.2.8 Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi Td bila perlu 1
7.3.2.9 Berikan tablet tambah darah (Fe-Folat) 1
7.3.2.10 Test laboratorium rutin (Hb, Gol darah,) 0
7.3.2.11 Test laboratorium atas indikasi atau daerah endemis (pemeriksaan 0

malaria, HIV, Sifilis dll)
7.3.2.12 Temu wicara 1
7.3.2.13 Tatalaksana kasus 1
7.3.3 Pada kunjungan antenatal berikutnya melakukan pelayanan :
7.3.3.1 Memeriksa tekanan darah 1
7.3.3.2 Menimbang berat badan 1
7.3.3.3 Memberi tablet tambah darah (Fe-Folat) 1
7.3.3.4 Memberi imunisasi Td sesuai status imunisasi ibu 1
7.3.3.5 Memeriksa tinggi fundus uteri 1
7.3.3.6 Menentukan presentasi, posisi janin dan denyut jantung janin 1
7.3.3.7 Pemeriksaan Hb pada trimester ke 3 0
7.3.3.8 Pemeriksaan protein urin jika ada indikasi 0

7.3.4 Merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil 1
7.3.5 Menangani bumil resiko tinggi sesuai standar - segera rujuk bila 1
diperlukan
7.3.6 Memberikan konseling kebutuhan gizi ibu hamil, perlunya minum 1
tablet tambah darah secara teratur, penggunaan kelambu
berinsektida, penggunaan KB setelah melahirkan, larangan merokok
dan minum-minuman beralkohol,
7.3.7 Menjelaskan tanda bahaya kehamilan dan tanda tanda infeksi 1

Menular seksual serta kapan harus segera ke petugas kesehatan
7.3.8 Memotivasi ibu hamil untuk melahirkan dengan tenaga kesehatan 1

terlatih di fasilitas kesehatan.
7.3.9 Memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah lahir (IMD 1
minimal 1 jam ) dan menyusui bayinya secara eksklusif
7.3.10 Menfasilitasi amanat persalinan terisi lengkap dan ditanda tangani 1
7.3.11 Melaksanakan kelas ibu hamil 1
7.3.12 Ada bukti buku KIA diisi dengan baik dan lengkap 1
7.3.13 Memberi informasi dan motivasi dalam pemilihan metode 1

kontrasepsi jangka panjang dengan menggunakan ABPK
Nilai Harapan 34
PF I
7.4. PROGRAM KEMITRAAN BIDAN DAN DUKUN * Tgl:
27/09/2020
kajian
mandiri
7.4.1 Ada peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk 0
mendukung program kemitraan bidan dan dukun
7.4.2. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan 0

terakhir
Nilai Harapan 2
Catatan: untuk desa yang ada dukun
PF I
7.5. PROSEDUR PELAYANAN NIFAS Tgl:
27/09/2020
kajian
mandiri
7.5.1 Ibu nifas mendapat pelayanan min 3 kali kunjungan; 6 jam pasca 1
persalinan s/d 7 hari minimal 1 kali; pada 8 s/d 28 hari minimal 1 kali
dan pada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali
7.5.2 Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan darah, nadi, nafas, 1
suhu, pemeriksaan payudara, kontraksi rahim, tinggi fundus uteri,
pengeluaran (perdarahan dan lokia) dan luka jalan lahir serta
oedema tungkai
7.5.3. Ibu Nifas mendapat Tablet Fe 40 hari dan vitamin A 200.000 IU 2 1
kali ( warna merah ) dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah
endemis sedang dan berat
7.5.4. Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu 1
nifas
7.5.5. Ibu nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan memberikan ASI 1
secara ekslusif, pemberian makanan tambahan, pemantauan
tumbuh kembang bayi, imunisasi, serta penjarangan kehamilan dan
KB.
Nilai Harapan 5
PF I
Tgl:
7.6. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA 27/09/2020
kajian
mandiri
7.6.1 Tersedianya lembar balik ABPK ber- KB 1
7.6.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK ber-KB 0
7.6.3 Tersedianya buku Panduan Praktis Pelayanan kontrasepsi 0
7.6.4 Tersedia Protap/ SOP dan alur pelayanan KB 1
7.6.5 Memberikan pelayanan KB sesuai dengan prosedur standar 1
7.6.6 Memberikan penanganan efek samping KB sesuai standar 1

kewenangan
7.6.7 Ada cacatan pelayanan dan tindakan yang diterima klien di kartu KB 1
(KIV)
7.6.8 Ada cacatan bagi klien KB yang dirujuk 0
7.6.9 Ada bukti informed concent tindakan ber- KB 0
Nilai Harapan 9
PF I
7.7. PELAYANAN KESEHATAN BAYI UMUR 1 HARI- 2
BULAN Tgl:
27/09/2020
kajian
mandiri
Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 2 kali dengan 0
pendekatan MTBM : umur 1 – 7 hari 1 kali, dan umur 8 – 28 hari
sebanyak 1 kali.
7.7.1
7.7.2 Pelayanan kesehatan yang diberikan ; pemberian imunisasi 1
hepatitis, dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi di rumah
dengan menggunakan buku KIA
Petugas menanyakan umur bayi 1
7.7.3
7.7.4 Menimbang berat badan dan panjang badan 1
Mengukur suhu badan 1

7.7.5
7.7.6 Menanyakan gejala sakit 1
7.7.7 Petugas memeriksa kemungkinan kejang
7.7.7.1 Menanyakan riwayat kejang 1
7.7.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba- 1
tiba,gerakan yang tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota
gerak, mulut mencucu atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau
tanpa rangsangan
7.7.7.3 Menentukan klasifikasi kejang 0
7.7.8 Petugas memeriksa gangguan nafas
7.7.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik 0
7.7.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit 0
7.7.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit 0
7.7.8.4 Memeriksa bayi apakah tampak biru, tarikan dinding dada yang 0
sangat kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih
7.7.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas 0
7.7.9 Petugas memeriksa hipotermia
7.7.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh terasa dingin 0
7.7.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian 0

tubuh bayi yang berwarna merah dan mengeras (sklerema)
7.7.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang 0
7.7.10 Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
7.7.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum 0
7.7.10.2 Memeriksa ubun – ubun cembung 0
7.7.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah 0

keluar dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk
7.7.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik, 0

mungkin infeksi bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal sedang-
ringan
7.7.11 Petugas memeriksa kemungkinan ikterus
7.7.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan 0

7.7.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat 0
7.7.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/ siku atau lebih 0
7.7.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis 0
7.7.12 Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
7.7.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum 0

atau berulang atau muntah berwarna hijau
7.7.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau 0
tegang
7.7.12.3 Memeriksa benjolan di perut 0
7.7.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus 0
7.7.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan 0
memeriksa lubang anus menggunakan termometer
7.7.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare 0
7.7.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna 0
7.7.13 Petugas memeriksa diare
7.7.13.1 Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata 0

cekung, cubitan kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat
lambat
7.7.13.2 Menentukan lamanya diare 0
7.7.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja 0
7.7.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi 0

ringan sedang atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan mungkin
disentri
7.7.14. Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau
masalah pemberian ASI
7.7.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur 1
7.7.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari 1
7.7.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI 1
7.7.14.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau 1
langit -langit
7.7.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki 1
7.7.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau 1

masalah pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau
masalah pemberian ASI, Berat badan tidak rendah dan tidak ada
masalah pemberian ASI
7.7.15 Mananyakan dan menentukan status imunisasi 1
7.7.16 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain 1

7.7.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu 1
7.7.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak 1

lanjutnya sesuai klasifikasi
7.7.19 Memberikan konseling
7.7.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI 1
7.7.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar 1
7.7.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI 1
7.7.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi 1
7.7.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan 1
7.7.19.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali segera ) 1
7.7.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita 1
7.7.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri 1
Nilai Harapan 54
PF I
7.8. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA
Tgl:
27/09/2020
kajian
mandiri
Bayi memperoleh pelayanan kesehatan minimal 4 kali dalam tahun
pertama; 1 kali dalam umur 1-3 bulan, 1 kali dalam umur 4-6 bulan;
1 kali dalam umur 7-9 bulan dan 1 kali dalam umur 10-11 bulan.
7.8.1. 1
7.8.2. Balita (1-4 tahun) memperoleh pelayanan kesehatan minimal 2 kali
pertahun, setiap 6 bulan mendapat vitamin A dan DDTK
1
7.8.3 Bidan Menangani Balita Sakit dengan pendekatan MTBS
7.8.3.1. Bidan menanyakan umur

1
7.8.3.2 Menimbang berat badan dan tinggi(panjang) badan
1
7.8.3.3 Mengukur suhu badan
1
7.8.3.4 Bidan Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak
1
7.8.4.1 - Apakah anak bisa minum atau menetek

1
7.8.4.2 - Apakah anak mengalami muntah
1
7.8.4.3 - Apakah anak mengalami kejang
1
7.8.4.4 - Apakah anak letargis atau ada gangguan kesadaran
1
7.8.4.5 Bidan memeriksa adanya Batuk atau gangguan pernafasan
1
7.8.4.6 Bidan meemriksa kemungkinan diare
1
7.8.5 Bidan memeriksa kemungkinan Demam, Jika ada;
7.8.5.1 - Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama

1
7.8.5.2. - Untuk daerah endemis malaria- tanya gejala Malaria
0
7.8.5.3 - Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari
0
7.8.5.4 - Memeriksa apakah ada kaku kuduk
0
7.8.5.5 - Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan
salah satu gejala : batuk, pilek atau mata merah 1
7.8.5.6 - Menentukan klasifikasi demam
0
7.8.5.7 - Memeriksa apakah ada luka dimulut , nanah keluar dari mata
atau kekeruhan pada kornea 0
7.8.5.8 - Menentukan klasifikasi MR dengan komplikasi berat, MR
dengan komplikasi pada mata atau mulut , MR
0
7.8.5.9 - Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung
0
7.8.5.10 - Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah atau
seperti kopi, beraknya bercampur darah atau berwarna hitam 0
7.8.5.11 - Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau gelisah,
perdarahan di gusi, bintik perdarahan atau petekie 0
7.8.5.12 - Memeriksa tanda-tanda syok
0
7.8.5.13 - Menentukan klasifikasi deman berdarah
0
7.8.6 Bidan memeriksa masalah telinga
7.8.6.1. - Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adakah

nanah keluar dari telinga dan sudah berapa lama
1
7.8.6.2 - Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang
telinga
0
7.8.6.3. - Menentukan klasifikasi masalah telinga
0
7.8.7 Bidan memeriksa kemungkinan Gizi buruk dan Anemia
7.8.7.1 - Melihat apakah anak tampak sangat kurus

1
7.8.7.2 - Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan
1
7.8.7.3 - Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki
1
7.8.7.4 - Menentukan berat badan menurut umur
1
7.8.7.5 - Menentukan klasifikasi gizi buruk dan / anemia bk
anemiaerat, BGM dan atau anemia, tidak BGM dan tid 1
7.8.8 Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini
1
7.8.9 Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian
vitamin A hari ini
1
7.8.10 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
1
7.8.11 Bidan menilai pemberian makan anak
7.8.11.1 - Menanyakan frekwensi menetek

1
7.8.11.2 - Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau
minuman lain, apa jenisnya dan frekwensi pemberiannya 1
7.8.11.3 - Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan
anak makan secara aktif
1
7.8.12 Bidan Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya
sesuai klasifikasi yang ditentukan
1
7.8.13. Memberikan konseling
7.8.13.1 - Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita

0
7.8.13.2 - Nasehat kapan kembali segera
0
7.8.13.3 - Nasehat pemberian cairan
0
7.8.13.4 - Anjuran pemberian makan sesuai umur
0
7.8.14 Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil
pemeriksaan dan pelayanan kesehatan dengan benar.
0
Nilai Harapan 45
PF I
8.0 MANAJEMEN PROGRAM
Tgl:
27/09/2020
kajian
mandiri
8.1. Dokumen dan Capaian
8.1.1 Ada buku – buku pedoman pelayanan antenatal, nifas, neonatal, 1

bayi, anak balita dan pelayanan KB
8.1.2 Ada algoritme MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding atau di 0
meja periksa
8.1.3 Ada prosedur pelayanan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita 0
dan pelayanan KB
8.1.4. Ada buku KIA 1
8.1.5 Ada rekam medis ibu (kartu ibu), anak dan KB, Kartu Anak 1
(SDIDDTK ), formulir MTBS, formulir MTBM, KNI ( Kartu Nasehat Ibu
), formulir surat rujukan, kohort ibu, kohort bayi, kohort balita, apras
serta register rujukan kasus.
8.1.6. Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan 0
8.1.7 Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak serta KB 1
terkini yang ditempel dan mudah dibaca (K4, Bumil risti ditangani,
Persalinan Nakes, Kunjungan Nifas, KN, Neonatal risti ditangani,
Kunjungan bayi , Anak balita yang di DDTK , cakupan akseptor KB
baru dan akseptor KB aktif )
8.1.8 Ada bukti penyeliaan (supervisi) dilakukan oleh TIM Puskesmas 1

dalam 3 bulan terakhir
Nilai Harapan 8
PF I
Tgl:
8.2. PENYULUHAN 27/09/2020
kajian
mandiri
8.2.1. Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan ibu dan 1
anak di tempel
8.2.2. Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel 0
8.2.3. Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel 0
8.2.4. Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi 1
Nilai Harapan 4
PF I
Tgl:
8.3. PENCATATAN DAN PELAPORAN 27/09/2020
kajian
mandiri
8.3.1. Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB, Kartu 1
Anak ( DDTK ), formulir MTBS, formulir MTBM yang diisi dengan
lengkap dan benar
8.3.2. Ada register harian hasil pelayanan kesehatan 1
8.3.3.. Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah yang 1
diisi dengan benar
8.3.4. Ada pencatatan kasus – kasus yang dirujuk 0
8.3.5. Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak lanjut 0
penanganan masalah yang ditemukan
8.3.6. Ada arsip laporan KIA 1
8.3.7. Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya 1
Nilai Harapan 7
PF I
Tgl:
8.4. Pelatihan Petugas 27/09/2020
kajian
mandiri
8.4.1. Sudah mengikuti pelatihan APN* 1
8.4.2. Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia* 0
8.4.3. Sudah mengikuti pelatihan manajemen BBLR* 0
8.4.4. Sudah mengikuti pelatihan MTBS* 0
8.4.5. Sudah mengikuti pelatihan SDIDTK* 0
8.4.6 Sudah mengikuti pelatihan CTU* 0
Nilai Harapan 6
* Keikutsertaan pelatihan dibuktikan dengan sertifikat

tan Ibu dan Anak
Tanggal 29 Bulan September Tahun 2020
ELIS MARWATI
SHOPIA MAHARANI
) jika sudah dilakukan/ terpenuhi, dan beri angka nol (0) jika belum dilakukan atau tidak terpenuhi, pada kolom PF I - IV
van pada fasilitas yang dinilai dengan TR atau keterangan lainnya. Total nilai aktual akan terisi secara otomatis jika peng
terisi otomatis. Kemudian, ISI dan BUATLAH rencana perbaikan dengan menggunakan matriks rencana aksi koreksi.
AKTUAL
PF I PF II PF III PF IV
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
kajian kajian kajian
verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1
0 0 0
3 0 0 0
6 6 6 6 6 6 6
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
18 18 18 18 18 18 18
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
7 7 7 7 7 7 7
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
7 7 7 7 7 7 7
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
3 3 3 3 3 3 3
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
19 19 19 19 19 19 19
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
5 5 5 5 5 5 5
AKTUAL

29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
22 22 22 22 22 22 22
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
3 3 3 3 3 3 3
AKTUAL

29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
5 5 5 5 5 5 5
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
6 6 6 6 6 6 6
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
22 22 22 22 22 22 22
AKTUAL

29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
25 25 25 25 25 25 25
AKTUAL

29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
34 34 34 34 34 34 34
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
2 2 2 2 2 2 2
AKTUAL

29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
5 5 5 5 5 5 5
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9
AKTUAL

29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016

0 0 0
0 0 0 0
54 54 54 54 54 54 54
AKTUAL

29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
45 45 45 45 45 45 45
AKTUAL

29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
8 8 8 8 8 8 8
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
4 4 4 4 4 4 4
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
7 7 7 7 7 7 7
AKTUAL
29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016 10/12/2016 12/12/2016
0 0 0
0 0 0 0
6 6 6 6 6 6 6
erpenuhi, pada kolom PF I - IV
erisi secara otomatis jika pengisian per item

triks rencana aksi koreksi.
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
TR
TR
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
REKAPITULASI DAFTAR TILIK PELAYANAN KIA
TINGKAT POLINDES/ POSKESDES/ BPM
Nama Polindes/ Poskesdes/ BPM: PATENGAN

Desa: PATENGAN
Kecamatan: RANCABALI
Kabupaten Bandung
Tahun: 2020
PF I
Tgl:
27/09/2020
Nilai Kajian
NO KOMPONEN Nilai Harapan Mandiri
1 Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA 6 4
2 Perlengkapan Dalam Ruang KIA 18 9
3 Pelayanan Imunisasi
3.1. Peralatan Rantai Dingin 9 7
3.2. Prosedur Imunisasi 7 7
3.3. Manajemen Imunisasi 4 2
3.4. Penyuluhan 4 3
3.5. Pencatatan dan Pelaporan 4 4
4 Pelayanan ISPA
4.1. Peralatan 7 5
4.2. Bahan dan Obat 3 2
4.3. Prosedur Klinis ISPA 19 4
4.4. Penyuluhan ISPA 4 1
5 Pelayanan Diare
5.2. Prosedur Klinis Diare 22 4
5.3. Penyuluhan Diare 3 0
6 Manajemen MTBS
6.1. Manajemen Klinis 5 0
6.2. Pencatatan dan Pelaporan MTBS 6 1
7 Pelayanan Antenatal / Nifas/ Anak
7.1. Peralatan 22 11
7.3. Prosedur Pelayanan Antenatal 34 28
7.4. Program Kemitraan Bidan dan Dukun 2 0
7.5. Prosedur Pelayanan Nifas 5 5
7.6. Pelayanan Keluarga Berencana 9 5
7.7. Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari – 2

Bulan 54 25
7.8. Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita
(2 bln – 5 Thn) 45 27
8 Manajemen Program
8.1. Dokumen dan Capaian 8 5
8.2 Penyuluhan 4 2
8.3. Pencatatan dan Pelaporan 7 5
8.4. Pelatihan Petugas 6 1
Total 347 189
Persentase Tingkat Kepatuhan *
· Tingkat Kepatuhan =Total Nilai Aktual/ Nilai Harapan x 100 %

Polindes/ Poskesdes/ BPM I
PF I PF II PF III
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

29/00/2020 15/04/2016 18/04/2016 09/08/2016 12/08/2016
Nilai Aktual Nilai Kajian Nilai Aktual Nilai Kajian Nilai Aktual
Verifikasi % Mandiri Verifikasi % Mandiri Verifikasi %
3 50.0 - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
0 - - 0 - - 0 -
3 0.9 0 0 - 0 0 -
PF IV
Tgl: Tgl:
10/12/2016 12/12/2016
Nilai Kajian Nilai Aktual

Mandiri Verifikasi %
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
0 0 -
Range Kepatuhan Asuhan Persalinan Polindes/ Poskesdes/ BPM
Nama Polindes/ Poskesdes/ BPM: PATENGAN

Desa: PATENGAN
Kecamatan: RANCABALI
Kabupaten Bandung
Tahun: 2020
PF I (%)
NO KOMPONEN Tgl: 29/00/2020

1 Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA 50.0
2 Perlengkapan Dalam Ruang KIA 0.0
3 Pelayanan Imunisasi
3.1. Peralatan Rantai Dingin 0.0
3.2. Prosedur Imunisasi 0.0
3.3. Manajemen Imunisasi 0.0
3.4. Penyuluhan 0.0
3.5. Pencatatan dan Pelaporan 0.0
4 Pelayanan ISPA
4.1. Peralatan 0.0
4.2. Bahan dan Obat 0.0
4.3. Prosedur Klinis ISPA 0.0
4.4. Penyuluhan ISPA 0.0
5 Pelayanan Diare
5.2. Prosedur Klinis Diare 0.0
5.3. Penyuluhan Diare 0.0
6 Manajemen MTBS
6.1. Manajemen Klinis 0.0
6.2. Pencatatan dan Pelaporan MTBS 0.0
7 Pelayanan Antenatal / Nifas/ Anak
7.1. Peralatan 0.0
7.3. Prosedur Pelayanan Antenatal 0.0
7.4. Program Kemitraan Dukun 0.0
7.5. Prosedur Pelayanan Nifas 0.0
7.6. Pelayanan Keluarga Berencana 0.0
7.7. Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari – 2
Bulan 0.0
7.8. Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita (2
bln – 5 Thn) 0.0
8 Manajemen Program
8.1. Dokumen dan Capaian 0.0
8.2 Penyuluhan 0.0
8.3. Pencatatan dan Pelaporan 0.0
8.4. Pelatihan Petugas 0.0
TOTAL 0.9
Persentase Tingkat Kepatuhan *
· Tingkat Kepatuhan =Total Nilai Aktual/ Nilai Harapan x 100 %

PF II (%) PF III (%) PF IV (%) Range Kepatuhan
Tgl: 18/04/2016 Tgl: 12/08/2016 Tgl: 12/12/2016

0.0 0.0 0.0 < 50%
0.0 0.0 0.0 51% - 79%
80% - 99%
0.0 0.0 0.0 100%
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0
MATRIKS RENCANA AKSI KOREKSI PELAYANAN KIA
Nama PATENGAN
Desa PATENGAN
Kecamatan RANCABALI
Kab/ Kota Bandung
Tahun 2020
Tanggal:
Hasil
AKSI Verifikasi
NO PF I
1.0 Struktur Fisik Ruang
1.1.1
Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan
dapat dicuci 1
1.1.2
Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba) 1

1.1.3
Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik di dalam ruangan) 1
1.1.4
Ventilasi (sirkulasi udara baik) 0
1.1.5
Soket listrik minimal 1 di ruangan 0
1.1.6
Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember berlobang) 0
2.0 Perlengkapan dalam Ruangan
2.1
Meja tulis 0
2.2
Tempat tidur pemeriksaan 0
2.3
Meja untuk Persalinan dengan alas perlak 0
2.4.
Kursi ( minimal 3 kursi di ruangan yang berfungsi baik) 0
2.5.
Meja ginekologi 0
2.6.
Lemari instrumen dan obat dari kaca 0
2.7.
Meja Instrumen dengan roda 0
2.8.
Tiang Infus 0
2.9.
Lampu Periksa 0
2.10.
Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja periksa 0
2.11
Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih
tidak bolong / robek 0
2.12
Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya 0
2.13
Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box terisi kurang
dari 3/4) 0
2.14
Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya 0
2.15
Pengering tangan (Tissue/ Lap atau handuk pribadi) 0
2.16
Lampu 60 waTd berjarak 60 cm untuk penghangat bayi 0
2.17
Sterilisator (Listrik/ Kukus mis Dekontamisasi Tingkat Tinggi (DTT) 0
2.18
Kursi putar - bangku bulat tanpa sandaran 0
3.0 Pelayanan Imunisasi
3.1 Peralatan Rantai Dingin
3.1.1.
Vaccine Carrier tertutup rapat, tidak retak dan bersih 0
3.1.2.
Terdapat minimal 4 cool packs /kotak dingin cair yang berfungsi baik. 0
3.1.3. Ada thermometer di vaccine carrier yang berfungsi baik
0
3.1.4. Temperatur vaccine carrier memenuhi syarat (2-8 derajat Celsius)
0
3.1.5. Semua vaksin (BCG, DPT, Polio, MR, DT, Td, DPT/HiB/HB, HBV dalam
keadaan cair (tidak beku) dan ada pelarut sesuai dengan kebutuhan
0
3.1.6. Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan / kadaluarsa
0
3.1.7. Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D
0
3.1.8. Ada ADS 0.5 ml dan 0.05 ml dan tabung suntik 3 cc dan 5 cc
0
3.1.9 Anafilaksis Syok kit (epinefrin 0,1%, dexamethasone inj 0.5 mg/ml,
hydrocortison inj 100 mg/vial) 0
3.2 Prosedur Imunisasi
3.2.1 Ada jadual pelayanan imunisasi 0
3.2.2 Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan prosedur standar (HB, Polio, 0
BCG, DPT/HiB/HB, MR, dan Td)
3.2.3 Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin 0
3.2.4 Menggunakan ADS (auto dysposible syringe) untuk imunisasi suntikan 0
3.2.5 Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan. 0
3.2.6 Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box yang isinya tidak lebih dari ¾ 0
3.2.7 Ada prosedur penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau 0
ditimbun)
3.3 Manajemen Imunisasi

3.3.1 Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku) 0
3.3.2 0
Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
3.3.3 Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat 0
3.3.4 Ada bukti penyeliaan (supervisi) dari Dinkes kabupaten/ kota 0
3.4 Penyuluhan
3.4.1 Poster imunisasi tertempel di dinding 0
3.4.2 Petugas bersikap melayani, sopan dan menghargai pasien 0
3.4.3 0
Petugas menjelaskan kemungkinan terjadinya reaksi pasca pemberian
imunisasi kepada ibu/ keluarga
3.4.4 0
Ada bukti informed concent pemberian imunisasi
3.5 Pencatatan dan Pelaporan
3.5.1
Pemberian Imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu 0
3.5.2
Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia buku cadangan 0
3.5.3
Kartu Td diisi dengan benar dan tersedia kartu cadangan. 0
3.5.4
Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian vaksin serta
logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5). 0
4 Pelayanan ISPA
4.1 Peralatan
4.1.1
ARI Sound timer atau arloji 0
4.1.2
Senter 0
4.1.3
Termometer 0
4.1.4
Stetoskop 0
4.1.5
Timbangan dewasa, pita pengukur LILA dan pengukur tinggi badan 0
4.1.6
Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi 0
4.1.7
Penekan lidah dengan wadah antiseptik 0
4.2 Bahan dan Obat
4.2.1. Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksazol sirup 240 mg/5 ml 0
4.2.2. Amoksisilin tablet 500 mg atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml 0
4.2.3. Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 mg/5ml 0
4.2.4. Ciprofloxacin tablet 500 mg 0
4.2.5. Sabun cuci tangan 0
4.3 Prosedur Klinis ISPA
4.3.5.4 - Memeriksa apakah anak letargis dan tingkat kesadarannya 0
4.3.6 Bidan memeriksa Batuk atau gangguan bernafas
4.3.6.1 - Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas 0
4.3.6.2 - Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan nafas cepat atau tidak 0
4.3.6.3 - Melihat adanya tarikan dinding dada 0
4.3.6.4 - Mendengar adanya bunyi stridor 0
4.3.7 Menetapkan anak masuk klasifikasi : pneumonia berat atau pneumonia 0
atau batuk bukan pneumonia
4.3.8.
Bidan melakukan tindakan/ memberi pengobatan
4.3.8.1 0
Melakukan rujukan bila ada tanda bahaya atau pneumonia berat atau
penyakit sangat berat
4.3.8.2 0
Memberikan antibiotika untuk pneumonia
4.3.8.3 0
Obat pelega tenggorokan yg aman untuk anak
4.3.9.1 Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi penyakit 0
4.3.9.2 Nasehat untuk kembali segera pada keadaan tertentu 0
4.3.9.3 Nasehat perawatan anak sakit di rumah kepada ibu 0
4.4 Penyuluhan ISPA
4.4.1
Ada poster ISPA ditempel di ruangan 0
4.4.2
Ada leaflet ISPA 0
4.4.3
Ada Lembar Balik ISPA untuk kader 0
4.4.4
Ada buku KIA 0
5 Pelayanan Diare
5.1 Bahan dan Obat
5.1.1 Oralit bungkus 200 ml 0

kotrimoksazol sirup (40 mg trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol/ 5 ml
5.1.4 Cairan Ringer Laktat atau NaCl 0
5.1.5 Wing Needle No 26 G atau IV Cath, Infus set pediatrik 0
5.2 Prosedur Klinis Diare

5.2.5.2 - Apakah anak muntah 0
5.2.5.4 - Memeriksa keadaan letargis dan tingkat kesadaran 0
5.2.6 Bidan melakukan Anamnesis dan pemeriksaan Diare
5.2.6.1 - Menanyakan frekuensi dan lamanya diare 0
5.2.6.2 - Menanyakan apakah ada darah dalam tinja 0
5.2.6.3 - Memeriksa apakah anak gelisah- rewel, mata cekung, anak haus atau 0
minum dengan lahap atau anak malas minum
5.2.6.4 - Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya apakah 0
segera/ lambat atau Sangat lambat
5.2.7 Petugas menetapkan klasifikasi diare; apakah dehidrasi berat, dehidrasi 0
sedang/ ringan, tanpa dehidrasi atau diare persisten atau disentri
5.2.8 Bidan melakukan tindakan/ pengobatan sesuai prosedur

5.2.8.1 - Terapi A untuk anak diare tanpa dehidrasi 0
5.2.8.2 - Terapi B untuk anak diare dengan dehidrasi ringan/ sedang 0
5.2.8.3 - Terapi C (melakukan stabilisasi pra- rujukan) untuk diare dengan 0
dehidrasi berat/ diare persisten
5.2.8.4 - Memberikan Antibiotika untuk disentri atau kolera 0
5.2.8.5 - Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan dosis 0
sesuai umur
5.2.8.6 - Ada bukti informed concent untuk melakukan tindakan 0
5.2.9 Bidan memberi konseling
5.2.9.1 - Mengajari ibu/ keluarga cara pemberian oralit di rumah 0
5.2.9.2 - Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan 0
minuman dan makanan
5.2.9.4 - Nasehat untuk segera kembali 0
5.2.9.5 - Nasehat perawatan anak diare di rumah kepada ibu 0
5.3 Penyuluhan Diare
5.3.1
Ada poster DIARE ditempel di ruangan 0
5.3.2
Ada leaflet DIARE 0
5.3.3
Ada pojok oralit (tempat air minum, gelas, sendok) 0
6 Manajemen MTBS
6.1 Manajemen Klinis
6.1.1.
Tersedia algoritme MTBS 0
6.1.2
Ada buku pedoman dan bagan Tatalaksana Kasus ISPA dan DIARE
serta MTBS di ruangan 0
6.1.3.
Ada bukti catatan jumlah kasus ISPA dan DIARE secara periodik 0
6.1.4.
Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan 0
6.1.5.
Ada bukti penyeliaan (supervisi) oleh Puskesmas 0
6.2 Pencatatan dan Pelaporan MTBS
6.2.1.
Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan) 0
6.2.2.
Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS yang diisi
dengan benar 0
6.2.3.
Ada kohort bayi dan anak balita yang diisi dengan benar 0
6.2.4.
Ada rekap bulanan kasus ISPA dan DIARE 0
6.2.5. Ada pencatatan persediaan obat ISPA dan DIARE (stock obat 3 bulan)
0
6.2.6. Ada pencatatan kasus rujukan ISPA dan DIARE
0
7 Pelayanan Antenatal/ Nifas/ Anak
7.1 Peralatan
Pelayanan Antenatal/ Nifas/ Anak
7.1.1
Tensimeter air raksa 0
7.1.2
Termometer bayi dan dewasa 0
7.1.3
Manset anak 0
7.1.4
Stetoskop 0
7.1.5
Stetoskop janin (funanduskup – Leenec- Doppler) 0
7.1.6
Timbangan dewasa 0
7.1.7
Pengukur tinggi badan 0
7.1.8
Pita pengukur LiLA 0
7.1.9
Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi 0
7.1.10
Nampan instrumen 0
7.1.11
Korentang dan tempatnya 0
7.1.12
Tampon tang 0
7.1.13
IUD kit 0
7.1.14
Implant kit 0
7.1.15
Met line (Pita pengukur tinggi fundus) 0
7.1.16
Refleks Hammer 0
7.1.17
Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25 atau IV-Cath 0
7.1.18
Semprit dan jarum suntik: 1 ml; 3 ml ; 5 ml ; 10 ml 0
7.1.19
Senter 0
7.1.20
Alat pemeriksaan Hb 0
7.1.21
Alat pemeriksaan protein urin 0
7.1.22
Alat test kehamilan 0
7.2 Bahan dan Obat
7.2.1 Tablet Tambah Darah 0
7.2.2 Asam Folat 0
7.2.3 Tablet kalsium 0

7.2.4 Kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000 IU) 0
7.2.5 Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat * 0
7.2.6 Vitamin (B kompleks, B1, B6, B12, C) 0
7.2.7 Pil KB 0
7.2.8 AKDR (IUD) 0
7.2.9 Suntik KB 0
7.2.10 Implan 0
7.2.11 Kondom 0

kotrimoksazol sirup (40 mg trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol/ 5 ml
7.2.14 Amoksilin tab 500 mg dan Amoksilin sirup 125 mg/ 5 ml 0
7.2.15 Ampisilin kaplet 500 mg 0
7.2.16 0
Tablet Kina*
7.2.17 0
Tablet klindamisin*
7.2.18 0
Tablet obat anti malaria (ACT/DHP)*
7.2.19 0
Kelambu berinsektisida *
7.2.20 0
Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg )
7.2.21 0
Gentamisin inj
7.2.22 0
Penisillin Prokain inj
7.2.23 0
Ampisilin inj
7.2.24 0
Fenobarbital inj
7.2.25 0
Tablet Nistatin
7.2.26 0
Parasetamol tab 500 mg atau parasetamol sirup 125 mg/ 5 ml
7.2.27 0
Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata
7.2.28 0
Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan menjadi 0.25% atau
0.5% sesuai kebutuhan)
7.2.29 0
Tablet Pirantel Pamoat
7.2.30 0
Aqua Bides untuk pelarut
7.2.31 0
Oralit bungkus 200 cc
7.2.32 0
Wing Needle No 26 G, Infus set ped dan Cairan infus : Ringer Laktat, Dextrose
5%, NaCl
7.2.33 Spuit disp 1cc dan 3 cc 0
7.2.34 0
Alcohol 70%
7.2.35 0
Glicerin
7.2.36 0
Povidone Iodine
7.2.37 0
Sabun cuci tangan
7.2.38 0
Sabun deterjen
7.2.39 0
Kasa dan Kapas
7.2.40 0
Kinin Hcl inj *
7.3 Prosedur Pelayanan Antenatal
7.3.1 Ibu hamil mendapat pelayanan antenatal minimal 4 kali selama kehamilan; 1 x 0
pada trimester pertama, 1 x pada trimester kedua , dan 2 x pada trimester
ketiga ).
7.3.2 Kunjungan pertama pelayanan antenatal pada trimester pertama :
7.3.2.1 Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan notifikasi 0
7.3.2.2 Melakukan anamnesis faktor resiko 0
7.3.2.3 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan 0
7.3.2.4 Mengukur tekanan darah 0
7.3.2.5 Mengukur LILA untuk menilai Nilai status gizi 0
7.3.2.6 Memeriksa anogenital 0
7.3.2.7 Memeriksa gigi 0
7.3.2.8 Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi Td bila perlu 0
7.3.2.9 Berikan tablet tambah darah (Fe-Folat) 0
7.3.2.10 Test laboratorium rutin (Hb, Gol darah,) 0
7.3.2.11 Test laboratorium atas indikasi atau daerah endemis (pemeriksaan malaria, HIV, 0
Sifilis dll)
7.3.3 Pada kunjungan antenatal berikutnya melakukan pelayanan :
7.3.3.1 Memeriksa tekanan darah 0
7.3.3.2 Menimbang berat badan 0
7.3.3.3 Memberi tablet tambah darah (Fe-Folat) 0
7.3.3.4 Memberi imunisasi Td sesuai status imunisasi ibu 0
7.3.3.5 Memeriksa tinggi fundus uteri 0
7.3.3.6 Menentukan presentasi, posisi janin dan denyut jantung janin 0
7.3.3.7 Pemeriksaan Hb pada trimester ke 3 0
7.3.3.8 Pemeriksaan protein urin jika ada indikasi 0
7.3.4 Merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil 0
7.3.5 Menangani bumil resiko tinggi sesuai standar - segera rujuk bila diperlukan 0
7.3.6 Memberikan konseling kebutuhan gizi ibu hamil, perlunya minum tablet tambah 0
darah secara teratur, penggunaan kelambu berinsektida, penggunaan KB
setelah melahirkan, larangan merokok dan minum-minuman beralkohol,
7.3.7 Menjelaskan tanda bahaya kehamilan dan tanda tanda infeksi Menular seksual 0
serta kapan harus segera ke petugas kesehatan
7.3.8 Memotivasi ibu hamil untuk melahirkan dengan tenaga kesehatan terlatih di 0
fasilitas kesehatan.
7.3.9 Memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah lahir (IMD minimal 1 jam ) 0
dan menyusui bayinya secara eksklusif
7.3.10 Menfasilitasi amanat persalinan terisi lengkap dan ditanda tangani 0
7.3.11 Melaksanakan kelas ibu hamil 0
7.3.12 Ada bukti buku KIA diisi dengan baik dan lengkap 0
7.3.13 Memberi informasi dan motivasi dalam pemilihan metode kontrasepsi jangka 0
panjang dengan menggunakan ABPK
7.4 Program Kemitraan Bidan dan Dukun
7.4.1 Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung program 0
kemitraan bidan dan dukun
7.4.2. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir 0
7.5 Prosedur Pelayanan Nifas

7.7.1 Ibu nifas mendapat pelayanan min 3 kali kunjungan; 6 jam pasca persalinan s/d 0
7 hari minimal 1 kali; pada 8 s/d 28 hari minimal 1 kali dan pada 29 s/d 42 hari
minimal 1 kali
7.7.2 Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan darah, nadi, nafas, suhu, 0
pemeriksaan payudara, kontraksi rahim, tinggi fundus uteri, pengeluaran
(perdarahan dan lokia) dan luka jalan lahir serta oedema tungkai
7.7.3. Ibu Nifas mendapat Tablet Fe 40 hari dan vitamin A 200.000 IU 2 kali ( warna 0
merah ) dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan berat
7.7.4. Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu nifas 0
7.7.5. Ibu nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan memberikan ASI secara 0
ekslusif, pemberian makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi,
imunisasi, serta penjarangan kehamilan dan KB.
7.6 Pelayanan Keluarga Berencana

7.8.1 Tersedianya lembar balik ABPK ber- KB 0
7.8.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK ber-KB 0
7.8.3 Tersedianya buku Panduan Praktis Pelayanan kontrasepsi 0
7.8.4 Tersedia Protap/ SOP dan alur pelayanan KB 0
7.8.5 Memberikan pelayanan KB sesuai dengan prosedur standar 0
7.8.6 Memberikan penanganan efek samping KB sesuai standar kewenangan 0
7.8.7 Ada cacatan pelayanan dan tindakan yang diterima klien di kartu KB (KIV) 0
7.8.8 Ada cacatan bagi klien KB yang dirujuk 0
7.8.9 Ada bukti informed concent tindakan ber- KB 0

7.7 Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari - 2 Bulan
Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 2 kali dengan 0
pendekatan MTBM : umur 1 – 7 hari 1 kali, dan umur 8 – 28 hari sebanyak 1
kali.
7.7.1
7.7.2 Pelayanan kesehatan yang diberikan ; pemberian imunisasi hepatitis, dan 0
penyuluhan perawatan kesehatan bayi di rumah dengan menggunakan buku
KIA
Petugas menanyakan umur bayi 0

7.7.3
7.7.4 Menimbang berat badan dan panjang badan 0
Mengukur suhu badan 0

7.7.5
7.7.6 Menanyakan gejala sakit 0
7.7.7 Petugas memeriksa kemungkinan kejang
7.7.7.1 Menanyakan riwayat kejang 0
7.7.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-tiba,gerakan 0
yang tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau
kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan
7.7.7.3 Menentukan klasifikasi kejang 0
7.7.8 Petugas memeriksa gangguan nafas
7.7.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik 0
7.7.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit 0
7.7.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit 0
7.7.8.4 Memeriksa bayi apakah tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat kuat, 0
pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih
7.7.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas 0
7.7.9 Petugas memeriksa hipotermia
7.7.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh terasa dingin 0
7.7.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian tubuh bayi 0
yang berwarna merah dan mengeras (sklerema)
7.7.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang 0
7.7.10 Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri

7.7.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum 0
7.7.10.2 Memeriksa ubun – ubun cembung 0
7.7.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah keluar dari 0
telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk
7.7.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik, mungkin infeksi 0

bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal sedang- ringan
7.7.11 Petugas memeriksa kemungkinan ikterus
7.7.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan 0
7.7.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat 0
7.7.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/ siku atau lebih 0

7.7.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis 0
7.7.12 Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna

7.7.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau berulang 0
atau muntah berwarna hijau
7.7.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang 0
7.7.12.3 Memeriksa benjolan di perut 0
7.7.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus 0
7.7.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan memeriksa 0
lubang anus menggunakan termometer
7.7.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare 0
7.7.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna 0
7.7.13 Petugas memeriksa diare
7.7.13.1 Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata cekung, 0
cubitan kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat lambat
7.7.13.2 Menentukan lamanya diare 0
7.7.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja 0
7.7.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi ringan sedang 0
atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan mungkin disentri
7.7.14. Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah
pemberian ASI
7.7.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur 0
7.714.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari 0
7.7.14.2 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI 0
7.714.3 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit -langit 0
7.7.14.3 Melakukan penilaian cara meneteki 0
7.714.4 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah 0
pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau masalah pemberian ASI,
Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
7.7.15 Mananyakan dan menentukan status imunisasi 0
7.7.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu 0
7.7.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak lanjutnya 0
sesuai klasifikasi
7.7.19. Petugas Memberikan konseling
7.7.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI 0
7.7.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar 0
7.7.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI 0
7.7.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi 0
7.7.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan 0

7.7.19.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali segera ) 0
7.7.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita 0
7.7.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri 0

7.80 Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita (2 Bulan - 5 Tahun)
Bayi memperoleh pelayanan kesehatan minimal 4 kali dalam tahun pertama ; 0

umur 1-3 bulan 1 kali; umur 4-6 bulan 1 kali; umur 7-9 bulan 1 kali; dan umur 10-
11 bulan 1 kali.
7.8.1.
7.8.2. Balita (1-4 tahun) memperoleh pelayanan kesehatan minimal 2 kali pertahun: 0
setiap 6 bulan mendapat vitamin A, SDIDTK
7.8.3. Bidan menangani Balita Sakit dengan pendekatan MTBS
7.8.3.1 Petugas menanyakan umur 0
7.8.3.2 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan 0
7.8.3.3 Mengukur suhu badan 0
7.8.3.4 Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak 0
7.8.4.4 Apakah anak letargis dan ada gangguan kesadaran 0
7.8.4.5 Bidan memeriksa adanya Batuk atau gangguan bernafas 0
7.8.4.6 Bidan memeriksa kemungkinan Diare 0
7.8.5 Bidan memeriksa kemungkinan Demam, Jika ada;
7.8.5.1 - Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama 0
7.8.5.2 - Untuk daerah endemis malaria- tanya gejala demam malaria 0
7.8.5.3 - Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari 0
7.8.5.4 - Memeriksa apakah ada kaku kuduk 0

7.8.5.5 - Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan salah satu 0
gejala : batuk, pilek atau mata merah
7.8.5.6 - Menentukan klasifikasi demam 0
7.8.5.7 - Memeriksa apakah ada luka dimulut , nanah keluar dari mata atau kekeruhan 0
pada kornea
7.8.5.8 - Menentukan klasifikasi MR dengan komplikasi berat, MR dengan komplikasi 0
pada mata atau mulut , MR
7.8.5.9 - Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung 0
7.8.5.10 - Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah atau seperti 0
kopi, beraknya bercampur darah atau berwarna hitam
7.8.5.11 - Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau gelisah, perdarahan 0
di gusi, bintik perdarahan atau petekie
7.8.5.12 - Memeriksa tanda-tanda syok 0
7.8.5.13 Menentukan klasifikasi deman berdarah 0
7.8.6 Bidan memeriksa masalah telinga
7.8.6.1 - Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adakah nanah keluar dari 0
telinga dan sudah berapa lama
7.8.6.2 - Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga 0
7.8.6.3 - Menentukan klasifikasi masalah telinga 0
7.8.7 Bidan memeriksa kemungkinan Gizi buruk dan anemia
7.8.7.1 - Melihat apakah anak tampak sangat kurus 0
7.8.7.2 - Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan 0
7.8.7.3 - Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki 0
7.8.7.4 - Menentukan berat badan menurut umur 0
7.8.7.5 - Menentukan klasifikasi gizi sangat kurus, kurus, normal menurut berat badan 0
dan panjang atau tinggi badan.
7.8.8 Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini 0
7.8.9 Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian vitamin A hari ini 0
7.8.11 Bidan menilai pemberian makan anak
7.8.11.1 - Menanyakan frekwensi menetek 0
7.8.11.2 - Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman lain, apa 0
jenisnya dan frekwensi pemberiannya
7.8.11.3 - Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan anak makan 0
secara aktif
7.8.12 Bidan Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya sesuai 0
klasifikasi yang ditentukan
7.8.13.1 - Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita 0
7.8.13.2 - Nasehat kapan kembali segera 0
7.8.13.3 - Nasehat pemberian cairan 0
7.8.13.4 - Anjuran pemberian makan sesuai umur 0
7.8.14 Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil pemeriksaan dan 0
pelayanan kesehatan dengan benar.
8.00 Manajemen Program
8.10 Dokumen dan Capaian
8.1.1 Ada buku – buku pedoman pelayanan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak 0
balita dan pelayanan KB
8.1.2 Ada algoritme MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding atau di meja periksa 0
8.1.3 Ada prosedur pelayanan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan 0
pelayanan KB
8.1.4. Ada buku KIA 0
8.1.5 Ada rekam medis ibu (kartu ibu), anak dan KB, Kartu Anak ( DDTK ), formulir 0
MTBS, formulir MTBM, KNI ( Kartu Nasehat Ibu ), formulir surat rujukan, kohort
ibu, kohort bayi, kohort balita, apras serta register rujukan kasus.
8.1.6. Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan 0
8.1.7 Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak serta KB terkini 0
yang ditempel dan mudah dibaca (K4, Bumil risti ditangani, Persalinan Nakes,
Kunjungan Nifas, KN, Neonatal risti ditangani, Kunjungan bayi , Anak balita
yang di DDTK , cakupan akseptor KB baru dan akseptor KB aktif )
8.1.8 Ada bukti penyeliaan (supervisi) dilakukan oleh TIM Puskesmas dalam 3 bulan 0
terakhir
8.20 Penyuluhan
8.2.1. Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan ibu dan anak di 0
tempel
8.2.2. Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel 0
8.2.3. Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel 0
8.2.4. Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi 0

8.30 Pencatatan dan Pelaporan
8.3.1. Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB, Kartu Anak ( DDTK ), 0
formulir MTBS, formulir MTBM yang diisi dengan lengkap dan benar
8.3.2. Ada register harian hasil pelayanan kesehatan 0
8.3.3.. Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah yang diisi dengan 0
benar
8.3.4. Ada pencatatan kasus – kasus yang dirujuk 0
8.3.5. Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak lanjut 0
penanganan masalah yang ditemukan
8.3.6. Ada arsip laporan KIA 0
8.3.7. Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya 0

8.40 Pelatihan Petugas
8.4.1. Sudah mengikuti pelatihan APN* 0
8.4.2. Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia* 0
8.4.3. Sudah mengikuti pelatihan manajemen BBLR* 0
8.4.4. Sudah mengikuti pelatihan MTBS* 0
8.4.5. Sudah mengikuti pelatihan SDIDTK* 0
8.4.6 Sudah mengikuti pelatihan CTU* 0

PF I
RENCANA BLN ________________
nggal:
SOLUSI KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB

Bidan Puskesmas Dinkes
v
Menambah 1 socket
v
Pembuatan wastafel
v
TR
TR
PF II
RENCANA BLN ________________
Tanggal:
Hasil
Verifikasi SOLUSI KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB
PF II Bidan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Menambah 1 socket v
0
Pembuatan wastafel
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 TR
0 TR
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
PF III
RENCANA BLN _____________________
Tanggal:
Hasil
PENANGGUNG JAWAB Verifikasi SOLUSI
Puskesmas Dinkes PF III
0
v 0
0
0
0
0
0
0
0
v Menambah 1 socket
0
Pembuatan wastafel
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0 TR
0
TR
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
PF III
RENCANA BLN _____________________
Tanggal:
Hasil
KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB Verifikasi
Bidan Puskesmas Dinkes PF IV
0
v
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PF IV
RENCANA BLN ________________
anggal:
SOLUSI KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB

Bidan Puskesmas
Menambah 1 socket v
Pembuatan wastafel
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TR
TR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
GGUNG JAWAB
Dinkes
Tahun Kecamatan Desa Polindes PF I PF II
2020 RANCABALI PATENGAN PATENGAN 0.9 0.0
2016 Majalaya Bojong Bojong 0.8 1.1
2016 Majalaya Sukamukti Sukamukti 0.8 1.1
2016 Majalaya Padamukti Padamukti 0.8 1.1
2016 Majalaya Wangisagara Wangisagara 0.8 1.1
2016 Majalaya Sukamukti Cikaro 0.8 1.1
2016 Majalaya Majalaya Nining 0.8 1.1
2016 Majalaya Sukamukti Tini 0.8 1.1
2016 Majalaya Padaulun Padaulun 0.8 1.1
2016 Majalaya Sukamaju Sukamaju 0.8 1.1
2016 Majalaya Majalaya Majalaya 0.8 1.1
2016 Majalaya Majakerta Majakerta 0.8 1.1
2016 Majalaya Majasetra Majasetra 0.8 1.1
2016 Majalaya Neglasari Neglasari 0.8 1.1
2016 Majalaya Biru Biru 0.8 1.1
PF III PF IV
0.0 0.0
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6
1.4 1.6

Desa Patengan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Desa Patengan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DASHBOARD PENYELIAAN FASILITATIF PENYELIAAN KIA TINGKAT POLINDES/ POSKES

This shape represents a slicer.

If the shape was modified in an

0000 0000 0000 0000

Nama Polindes/ Poskesdes/ BPM PATENGAN

Penilaian tingkat Puskesmas . Nilai Aktual Hasil verifikasi

3.0. Pelayanan Imunisasi

3.1.4. Temperatur vaccine carrier memenuhi syarat (2-8 derajat Celsius) 1

3.1.7. Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D 1

Penilaian tingkat Puskesmas . Nilai Aktual Hasil verifikasi

3.2.4. Menggunakan ADS (auto dysposible syringe) untuk imunisasi 1

3.2.5. Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan. 1

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM. Nilai Aktual kajian mandiri 7

Penilaian tingkat Puskesmas . Nilai Aktual Hasil verifikasi

3.3.4. Ada bukti penyeliaan (supervisi) dari Tim puskesmas 0

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM. Nilai Aktual kajian mandiri 2

Penilaian tingkat Puskesmas . Nilai Aktual Hasil verifikasi

3.4.2. Bidan bersikap melayani, sopan dan menghargai pasien 1

Penilaian tingkat Puskesmas . Nilai Aktual Hasil verifikasi

3.5.3. Kartu Td diisi dengan benar dan tersedia cadangan. 1

Penilaian tingkat Puskesmas . Nilai Aktual Hasil verifikasi

4.0 Pelayanan ISPA

Penilaian tingkat Puskesmas . Nilai Aktual Hasil verifikasi

4.2.3. Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 1

4.2.5. Sabun cuci tangan 0

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM. Nilai Aktual kajian mandiri 2

Penilaian tingkat Puskesmas . Nilai Aktual Hasil verifikasi

4.3. Prosedur Klinis ISPA Tgl:

4.3.2 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan 1

4.3.3 Mengukur suhu badan 1

4.3.4 Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak 1

4.3.5 Bidan memeriksa tanda bahaya umum

4.3.5.1 - Apakah anak bisa minum atau menetek 0

4.3.5.2 - Apakah anak mengalami muntah 0

4.3.5.3 - Apakah anak mengalami kejang 0

4.3.5.4 - Apakah anak kondisi letargis dan periksa tingkat 0

4.3.6.1 - Menanyakan apakah anak batuk atau 0

4.3.6.4 - Mendengar adanya bunyi stridor 0

4.3.9.1 - Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi 0

Penilaian tingkat Puskesmas . Nilai Aktual Hasil verifikasi

Penilaian tingkat Puskesmas . Nilai Aktual Hasil verifikasi

5.1.4 Cairan Ringer Laktat atau NaCl 1

5.1.5 Wing Needle No 26 G, Infus set pediatrik 0

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM. Nilai Aktual kajian mandiri 4

Penilaian tingkat Puskesmas . Nilai Aktual Hasil verifikasi

5.2.2 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan 1

5.2.3 Mengukur suhu badan 1

5.2.4 Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak 1

5.2.5 Bidan memeriksa tanda bahaya umum

5.2.5.1 - Apakah anak bisa minum atau menetek 0

5.2.5.3 - Apakah anak mengalami kejang 0

5.2.5.4 - Apakah anak letargis dan bagaimana tingkat 0

5.2.6.1 - Menanyakan frekwensi dan lamanya diare 0

5.2.6.2 - Menanyakan apakah ada darah dalam tinja 0

5.2.6.3 - Memeriksa apakah anak gelisah- rewel, mata 0

5.2.8.1 - Terapi A untuk anak diare tanpa dehidrasi 0

5.2.8.2 - Terapi B untuk anak diare dengan dehidrasi ringan/ 0

5.2.8.5 - Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut 0

5.2.9 Memberikan konseling

5.2.9.4 - Nasehat kapan kembali segera 0

5.2.9.5 - Nasehat perawatan anak diare di rumah kepada ibu 0

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM. Nilai Aktual kajian mandiri 4

Ada poster DIARE ditempel di ruangan